基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理對老年胃腸腫瘤手術(shù)患者干預(yù)效果的研究

[摘" "要]" "目的：探討基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式對老年胃腸腫瘤手術(shù)患者的干預(yù)效果。方法：選取2021年1月—2022年12月蘇州市某三級乙等綜合醫(yī)院行胃腸腫瘤擇期手術(shù)的老年衰弱患者60例，其中2021年1—12月入院的30例作為對照組，實施常規(guī)護理；2022年1—12月入院的30例作為觀察組，實施基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式。比較兩組患者6 min步行距離、Borg疲勞評分、營養(yǎng)狀況、自理能力、衰弱狀況、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：出院時，觀察組患者的6 min步行距離、營養(yǎng)狀況均高于對照組（均P＜0.05）；兩組Borg疲勞評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后1、2個月，觀察組患者的自理能力評分高于對照組，衰弱評分低于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論：基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式不僅能夠提高患者的整體活動能力和功能狀態(tài)，改善患者的衰弱程度，而且能夠縮短術(shù)后住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]" "胃腸腫瘤手術(shù)；護士主導(dǎo)；衰弱管理；老年患者；干預(yù)效果

[中圖分類號]" "R473.73" " " " " " " "[文獻標(biāo)志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）02-0176-05

隨著老齡化進程的加快，衰弱在臨床上受到廣泛關(guān)注。衰弱在老年腫瘤患者中發(fā)生率為6%～86%，中位發(fā)生率42%[1]，老年手術(shù)人群衰弱發(fā)生率可達41.8%～50.3%[2]。衰弱患者由于機體多系統(tǒng)生理儲備下降，抗應(yīng)激能力減退，導(dǎo)致保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力減弱[3]。外科手術(shù)是一個強烈的應(yīng)激源，可能會導(dǎo)致衰弱患者身體產(chǎn)生不同程度的功能損害，術(shù)后各種不良事件發(fā)生率和死亡率呈幾何倍數(shù)增加[4]。目前國內(nèi)關(guān)于老年衰弱的研究較多，但專門針對衰弱的老年胃腸腫瘤手術(shù)人群進行干預(yù)及管理的研究卻比較少見。為促進老年衰弱患者術(shù)后能夠順利恢復(fù)，預(yù)防及減少患者術(shù)后的不良結(jié)局，本研究在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定基于護士主導(dǎo)的老年胃腸腫瘤手術(shù)患者衰弱全程管理模式，取得了良好的臨床效果。

1" "對象與方法

1.1" "研究對象" "選取2021年1月—2022年12月蘇州市某三級乙等綜合醫(yī)院行胃腸腫瘤擇期手術(shù)的老年衰弱患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，處于衰弱或衰弱前期狀態(tài)；（2）胃腸腫瘤疾病行擇期腹腔鏡手術(shù)；（3）意識清楚，有一定理解能力和活動能力；（4）依從性好，愿意配合完成運動訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)患者；（2）意識障礙或精神疾病，不能配合者；（3）失能或借助輔助工具亦不能行走者?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐椴⑼?，簽署相關(guān)知情同意書，同時在太倉市第一人民醫(yī)院倫理委員會注冊批準(zhǔn)（2020-ky-217）。將其中2021年1—12月入院的30例患者作為對照組；2022年1—12月入院的30例患者作為觀察組。

1.2" "干預(yù)方法" "對照組實施常規(guī)護理，普外科護士在患者床邊講解營養(yǎng)的重要性、早期活動的方法及作用，包括：床邊散步活動、床上抬臀運動、踝泵運動，均為2～3次/d。利用宣教視頻、宣教單、課件等形式，每天向患者及家屬講解胃腸腫瘤疾病的營養(yǎng)及康復(fù)功能鍛煉方法。觀察組實施基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理干預(yù)。具體方法如下：

1.2.1" "建立基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理小組" "研究小組成員共10人，包括普外科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、大外科科護士長、普外科護士長各1人、普外科護士6人（其中有營養(yǎng)?？谱o士、普外科?？谱o士各1人）。其中，高級職稱4人，中級職稱6人；博士1人，碩士2人，本科7人。外科科護士長和護士長負責(zé)全程方案落實監(jiān)督；康復(fù)科醫(yī)師與護士共同負責(zé)患者體能恢復(fù)情況的評估及運動計劃制定，普外科醫(yī)師、營養(yǎng)?？谱o士共同負責(zé)患者營養(yǎng)狀況的評估及營養(yǎng)計劃制定；普外科護士負責(zé)患者的心理疏導(dǎo)、運動計劃及營養(yǎng)計劃的措施落實、出院后電話回訪工作。

1.2.2" "衰弱全程管理計劃制定" "研究小組根據(jù)衰弱管理相關(guān)指南[5]進行頭腦風(fēng)暴，經(jīng)文獻綜述、專家咨詢和預(yù)試驗形成以護士為主導(dǎo)的衰弱全程管理模式，構(gòu)建了老年胃腸腫瘤擇期手術(shù)患者衰弱“預(yù)測、預(yù)警、預(yù)控”的管理方案。衰弱預(yù)測：采用FRAIL衰弱篩查量表[6]在患者入院24 h內(nèi)完成衰弱篩查。衰弱預(yù)警：對處于衰弱狀態(tài)的患者，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)在風(fēng)險評估界面上予以紅色字體提醒。衰弱預(yù)控：醫(yī)護人員在術(shù)前對患者進行活動能力評估與運動計劃制定，實施抗阻訓(xùn)練；在術(shù)后進行早期活動的安全評估與干預(yù)；同時實施術(shù)前、術(shù)后、出院后的全程營養(yǎng)管理。

1.2.3" "小組成員培訓(xùn)及考核" "以研討會形式對組內(nèi)成員統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)頻率1次/周，30 min/次，共8次。培訓(xùn)內(nèi)容：（1）衰弱的概念、相關(guān)因素、衰弱干預(yù)的方法；（2）FRAIL衰弱篩查量表的使用方法及評分標(biāo)準(zhǔn)；（3）活動能力評估及抗阻訓(xùn)練的具體操作方法；（4）NRS-2002營養(yǎng)篩查量表的使用方法及營養(yǎng)計劃制定的方法；（5）以護士為主導(dǎo)的衰弱全程管理模式的衰弱干預(yù)流程及健康指導(dǎo)要點。培訓(xùn)結(jié)束后立即考核，85分合格，組內(nèi)成員合格率為100%。

1.2.4" "實施干預(yù)方案" "醫(yī)護人員根據(jù)病史、實驗室檢查、患者實時狀況等共同制定干預(yù)方案，并在患者床尾懸掛“衰弱全程管理干預(yù)路徑單”，每日填寫干預(yù)計劃及評價計劃完成情況。

1.2.4.1" "活動能力評估與運動計劃制定" "采用6 min步行試驗（six-minute wa1king test， 6MWT）[7]及Borg疲勞量表[8]評價患者呼吸困難和疲勞情況，根據(jù)患者情況制定運動計劃。患者入院后24 h內(nèi)向其講解運動計劃，指導(dǎo)患者進行呼吸肌訓(xùn)練、體能鍛煉、抗阻運動。呼吸肌訓(xùn)練包括吹氣球訓(xùn)練、縮唇呼吸、使用呼吸訓(xùn)練儀、有效咳嗽及排痰；體能鍛煉包括病區(qū)內(nèi)散步活動、爬樓梯運動；抗阻運動包括直腿抬高訓(xùn)練、橋式抬臀運動、股四頭肌靜息性收縮訓(xùn)練、踩康復(fù)腳踏車，根據(jù)患者具體情況每日調(diào)整運動計劃。術(shù)后活動遵循循序漸進原則，采用4級活動鍛煉方案：回室后進行四肢屈伸運動、足背背屈運動等床上主動訓(xùn)練；術(shù)后6 h后增加平臥擴胸、平臥上舉、床上翻身等床上主動訓(xùn)練及橋式抬臀運動、股四頭肌靜息性收縮訓(xùn)練等抗阻運動；術(shù)后12 h后進行床沿坐立、床邊站立、原地踏步及室內(nèi)攙扶行走鍛煉，首次下床活動由醫(yī)護人員全程指導(dǎo)并協(xié)助。術(shù)后第2天起采用6MWT及Borg疲勞量表評價患者呼吸困難和疲勞的情況，以患者主觀感受與客觀結(jié)果（步行距離）為依據(jù)，動態(tài)調(diào)整術(shù)后活動方案。

1.2.4.2" "術(shù)后早期活動安全評估與干預(yù)" "由醫(yī)師對病情進行綜合評估，包括：神志清楚、生命體征平穩(wěn)、血氧飽和度≥95%、管道引流正常、下肢肌力=5級。跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)：采用Morse跌倒評估量表進行風(fēng)險評估，對不同風(fēng)險等級采取相應(yīng)預(yù)防措施。疼痛評估與干預(yù)：使用長海疼痛尺進行疼痛評估，采用多模式、超前、個性化鎮(zhèn)痛管理方案，將疼痛控制在0～3分。

1.2.4.3" "營養(yǎng)篩查與支持" "實施術(shù)前、術(shù)后、出院后全程營養(yǎng)管理。采用NRS-2002營養(yǎng)篩查表在患者入院24 h內(nèi)、術(shù)前及術(shù)后每周2次進行營養(yǎng)篩查，根據(jù)患者情況制定營養(yǎng)計劃。術(shù)前對血清白蛋白≥30～＜35 g/L經(jīng)口進食患者，指導(dǎo)增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、魚蝦、豆制品等；對血清白蛋白＜30 g/L經(jīng)口進食患者，建議增加口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements， ONS），口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（按照標(biāo)準(zhǔn)配比沖泡） 200 mL/次，3～4次；對不能經(jīng)口進食的患者，予以靜脈營養(yǎng)治療，必要時請營養(yǎng)科會診。術(shù)后遵循早期靜脈營養(yǎng)為主，ONS為輔；中期靜脈營養(yǎng)、經(jīng)口進食及ONS；后期經(jīng)口進食及ONS的營養(yǎng)治療方案。術(shù)后通過中心靜脈進行靜脈營養(yǎng)，根據(jù)熱卡氮量構(gòu)成比（120∶1～150∶1）配置營養(yǎng)液，控制患者熱量為25～30 kcal/（kg·d），將蛋白質(zhì)攝入量控制在1.2～1.5 g/（kg·d），同時在營養(yǎng)液中添加維生素、微量元素、電解質(zhì)、胰島素等營養(yǎng)物質(zhì)。經(jīng)口進食從流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)，并給予患者整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（按照標(biāo)準(zhǔn)配比沖泡）進行治療，2 h/次，根據(jù)患者具體情況確定每次服用量（50～200 mL）。每日醫(yī)護共同評估患者情況，包括：有無營養(yǎng)并發(fā)癥、胃腸功能情況、實驗室營養(yǎng)指標(biāo)、體質(zhì)量、每日營養(yǎng)計劃完成情況等，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)計劃。出院后患者繼續(xù)ONS至術(shù)后3個月，400 mL/d，出院后由專職護士進行電話回訪，了解患者身體各方面情況，及時給予健康指導(dǎo)。

1.2.4.4" "心理健康管理" "床位護士時刻關(guān)注患者情緒的變化，積極疏導(dǎo)患者，與其談心，提供心理支持，每日指導(dǎo)患者聽輕音樂，進行深呼吸等放松訓(xùn)練，2次/d，15 min/次。

1.2.4.5" "采用“互聯(lián)網(wǎng)+”形式進行院后延續(xù)護理" "做好預(yù)出院，將出院后營養(yǎng)治療及運動干預(yù)作為宣教重點內(nèi)容，讓患者及家屬關(guān)注我科公眾號，鼓勵他們一起參與。出院后1周門診復(fù)診，對白蛋白＜30 g/L者，專人電話回訪，評價其營養(yǎng)知識掌握情況，予營養(yǎng)知識宣教，制定營養(yǎng)計劃。術(shù)后1、2個月專人在每周三、周六下午15：00-17：00進行電話回訪，每月隨訪2次，建立隨訪記錄檔案，根據(jù)患者情況調(diào)整衰弱干預(yù)方案。采用FRAIL衰弱篩查量表進行衰弱篩查，了解衰弱變化。

1.3" "評價指標(biāo)

1.3.1" "6MWT及Borg疲勞量表" "6MWT是一種簡單易行評估患者整體活動能力的臨床試驗，能較好地反映患者的日常生理狀態(tài)。Borg疲勞量表是一種評價呼吸困難程度的方法，分數(shù)越高表示呼吸困難和疲勞程度越重。

1.3.2" "血清白蛋白及前白蛋白指標(biāo)" "血清白蛋白及前白蛋白不僅反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并從側(cè)面動態(tài)反映患者的營養(yǎng)攝入情況。在機體蛋白質(zhì)、能量缺乏時指標(biāo)迅速下降，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量攝取增加時指標(biāo)明顯回升。

1.3.3" "衰弱篩查量表" "FRAIL量表是由國際老年營養(yǎng)學(xué)會提出，包括：（1）疲勞感；（2）阻力感；（3）自由活動下降；（4）多種疾病共存：≥5個；（5）體質(zhì)量減輕：1年內(nèi)體質(zhì)量下降≥5％。此評估方法較為簡易，更加適合快速臨床評估。具備以上5條中3條及以上診斷為衰弱；不足3條為衰弱前期；0條為無衰弱。

1.3.4" "自理能力評估量表" "采用Barthel指數(shù)量表[9]：包括10個條目，按照患者完成該項目的獨立程度對其進行評分，總分≤40分為重度依賴，gt;40～60分為中度依賴，gt;60～lt;100分輕度依賴，100分為無需依賴。

1.3.5" "術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率" "患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)[10]進行分級，若同1例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥≥2種，只記錄最高級別的并發(fā)癥。

1.4" "資料收集方法" "由研究者將文件制定成冊，對小組成員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一用語和評價標(biāo)準(zhǔn)。由普外科護士在患者入院日、術(shù)前、術(shù)后每天、出院后每2周1次收集患者資料。

1.5" "統(tǒng)計學(xué)方法" "雙人進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ 2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組患者一般資料的比較" "本研究干預(yù)期間無樣本脫落。兩組患者年齡、BMI、性別、文化程度、婚姻狀況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2" "兩組患者不同時段6 min步行距離、Borg疲勞評分比較" "入院時，兩組6 min步行距離及Borg疲勞評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；出院時，兩組6 min步行距離比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Borg疲勞評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3" "兩組患者不同時間白蛋白、前白蛋白水平比較" "入院時，兩組白蛋白、前白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；出院時，兩組白蛋白、前白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4" "兩組患者不同時間自理能力評分、衰弱評分比較" "入院時，兩組自理能力評分及衰弱評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1、2個月，兩組自理能力評分及衰弱評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2.5" "兩組患者術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較" "兩組患者術(shù)后住院時間、并發(fā)癥比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后疼痛評分＞4分、血紅蛋白＜80 g/L各1例；對照組中術(shù)后疼痛評分＞4分、血紅蛋白＜80 g/L各3例，術(shù)后發(fā)生胃癱、吻合口漏、腹腔出血各1例，經(jīng)過處理，最終均康復(fù)出院，見表5。

3" "討" " " 論

3.1" "基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式能夠提高衰弱患者的整體活動能力和功能狀態(tài)，提高自理能力" "6MWT通過在規(guī)定時間內(nèi)行走的距離來評估機體功能狀態(tài)和儲量，能較好地反映患者日常生活生理狀態(tài)，評價其整體活動能力和功能狀態(tài)。本研究中，患者在手術(shù)前后根據(jù)康復(fù)科醫(yī)師及護士幫其制定的個性化運動計劃進行運動鍛煉，可以延緩并減弱患者身體各項機能的退化，促進細胞修復(fù)，提高肌肉力量和運動耐力[11]，從而提高患者的整體互動能力及功能狀態(tài)，進而提高患者的自理能力。本研究顯示，觀察組患者經(jīng)基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理，出院日6 min步行距離優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在Borg疲勞量表評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者在相同時間行走更遠距離的情況下，未增加患者的呼吸困難和疲勞程度；在自理能力方面，觀察組患者術(shù)后1、2個月的自理能力評分均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），與韓旭亞等[12]的研究結(jié)果基本一致。

3.2" "基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式能改善衰弱患者的營養(yǎng)狀況及衰弱程度" "衰弱狀態(tài)動態(tài)可逆，約有43%的老年衰弱患者變得更加衰弱，而接近23%的患者衰弱程度會降低[13]。衰弱干預(yù)的措施很多，運動鍛煉和營養(yǎng)干預(yù)是目前預(yù)防或改善患者衰弱最有效的措施[4]。運動鍛煉可以提高肌肉力量和運動耐力，改善機體整體狀態(tài)，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生[15]。營養(yǎng)干預(yù)可以減輕炎癥反應(yīng)，糾正能量失調(diào)，防止肌肉減少，從而改善患者衰弱狀態(tài)[16]。相較于常規(guī)的營養(yǎng)支持，本研究基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式通過定期的營養(yǎng)篩查，每日個性化的營養(yǎng)方案實施及患者情況的評價，讓患者得到了專業(yè)、細致的營養(yǎng)干預(yù)。多項研究[17-18]表明，營養(yǎng)不良是老年衰弱的重要風(fēng)險因素，改善營養(yǎng)狀態(tài)在一定程度上能改善衰弱，從而達到延緩軀體功能減弱進程的目的。本研究結(jié)果顯示，出院時觀察組患者白蛋白及前白蛋白水平均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）；在術(shù)后1、2個月，觀察組患者衰弱評分低于對照組（P＜0.05）。

3.3" "基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式能縮短衰弱患者的術(shù)后住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生" "大量研究[19-20]已證實，衰弱是老年手術(shù)患者不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素，導(dǎo)致患者術(shù)后住院時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率增加。王瑋荻等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對于手術(shù)的老年衰弱患者，在圍術(shù)期實施多因素的衰弱管理策略可以最大限度地使老年衰弱患者從手術(shù)中獲益。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均低于對照組（均P＜0.05）。對照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與S.R.KRISTJANSSON等[22]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，基于護士主導(dǎo)的衰弱全程管理模式為處于衰弱狀態(tài)的老年胃腸腫瘤手術(shù)患者的衰弱干預(yù)提供了參考，不僅能提高患者肢體活動能力和功能狀態(tài)、改善衰弱的程度，而且能縮短術(shù)后住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究為樣本量較小的單中心研究。后續(xù)研究應(yīng)擴大樣本量，采取多中心研究，對患者的衰弱干預(yù)進行縱向研究并確保干預(yù)效果，以進一步驗證該模式的應(yīng)用效果。

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[收稿日期] 2023-04-20