手術(shù)未開顱 保司拒理賠

在不可預(yù)測的生活中，購買重疾險，不僅可以為被保險人在患病時提供經(jīng)濟支持，還可以為家庭提供一份安心。然而，湖北棗陽的高女士花錢購入重疾險，在本應(yīng)是保險理賠的時刻，卻碰到一樁鬧心事：保險公司以未做“開顱手術(shù)”為由拒絕理賠，這合理嗎？

保司拒賠“大病保險”

高女士生于1970年，居住在湖北省棗陽市，婚后生育了兩個可愛的女兒，一家四口幸福美滿，其樂融融。兩個女兒慢慢長大，高女士的身體卻漸漸不如從前，她常常會感到頭痛、心慌?？紤]到母親的身體狀況，從事保險工作的小女兒建議母親買份保險，萬一生病了，保險也能報銷，更能減輕經(jīng)濟壓力。但高女士考慮到，買保險要花很多錢，沒有同意。

2015年9月，在兩個女兒的支持下，高女士投保了某保險公司襄陽中心支公司（文中稱“保險公司”）的某款保險產(chǎn)品，保險金額為10萬元，每年保費為4300元，交費期間為20年。條款約定的重大疾病，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)——“6.8.59破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù) 指因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)。腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”。

簽訂合同后，高女士一直按約足額繳納保險費。誰知道這一買不要緊，數(shù)年后還真派上了用場——2023年10月16日，高女士因突感身體不適，遂到醫(yī)院檢查治療，初步診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血，多個腦室出血，高血壓。再次CT檢查確認：左側(cè)頸內(nèi)動脈瘤交通段動脈瘤，左側(cè)鎖骨下動脈少許鈣化斑塊及軟斑塊，管腔局部輕度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段鈣化斑塊，管腔局部輕度狹窄。

看到這個檢查結(jié)果，高女士心里苦，好在想起自己買了保險，總算有點安慰。次日，高女士在全麻下進行“經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤支架輔助全塞術(shù)+動脈置管術(shù)”治療，經(jīng)留置導(dǎo)引管并造影，顯示動脈瘤，經(jīng)手術(shù)填塞彈簧圈，安放支架，填充完畢后撤除微導(dǎo)管。

出院后，高女士拿著保險單找保險公司理賠，卻遭保險公司拒賠，理由是高女士本次住院所做的是腦動脈瘤夾閉手術(shù)，與保險條款要求不符。最后按輕癥疾病為高女士理賠2萬元。高女士越想越不對勁兒，感覺輕癥理賠不合理，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展了，難道為了申請保險理賠我們還要去“以身試險”嗎？于是，她把申請理賠遭遇告訴了兩個女兒。

“保險公司的說辭站不住腳，也不合法律規(guī)定，應(yīng)該按重疾病理賠?！边h在河南鄭州打工的大女兒聽了母親的訴說，找到當(dāng)?shù)芈蓭熥稍?。律師的一番解釋，堅定了高女士依法維權(quán)的信心。后多次申請重癥疾病理賠無果后，高女士一紙訴狀將保險公司告上湖北省棗陽市人民法院，要求保險公司按重大疾病保險支付保險賠償10萬元，并退還保險事故發(fā)生后繼續(xù)繳納的下一年度的保險費4300元。

保險條款不合理

針對高女士的起訴，保險公司辯稱，高女士未發(fā)生合同約定的重大疾病，不應(yīng)賠償。雙方合同未終止，公司依照輕型疾病進行賠付，保險合同繼續(xù)有效，原告無權(quán)要求被告退還保險費。高女士被診斷為腦動脈瘤，為合同約定的輕型疾病之一，公司按照輕型疾病中6.6.7約定，按基本保險金額的20%即2萬元，對原告進行了賠付，盡到了義務(wù)。

本案爭議焦點是原告所患疾病及所行手術(shù)是否屬于涉案合同約定的重大疾病賠償范圍？

承辦法官認為，首先，根據(jù)原告高女士提交的入院CT檢查確認蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，左側(cè)頸內(nèi)動脈瘤交通段動脈瘤，經(jīng)臨床診斷原告系腦動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血，其所患疾病符合雙方保險合同條款中6.8.59所約定的破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù)重大疾病條款。其次，被告保險條款限制只有“開顱手術(shù)”才能獲得理賠，此為減輕保險人責(zé)任的條款，與被保險人有重大利益關(guān)系，被告應(yīng)當(dāng)向投保人盡到足夠的提示或者說明義務(wù)，對腦動脈瘤破裂不開顱實施手術(shù)如支架介入等是否免賠，被告未完成相應(yīng)的提示或者說明義務(wù)。投保人購買保險的目的，是為了在患病時得到經(jīng)濟保障。而對治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。因保險條款對相關(guān)手術(shù)模式?jīng)]有進行相應(yīng)詳細解釋，當(dāng)雙方解釋不一致時，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。隨著科技的進步，原告在罹患疾病時有權(quán)選擇更先進、更科學(xué)、手術(shù)風(fēng)險更小的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇開顱手術(shù)，遭受更多痛苦。

綜上，被告公司應(yīng)依據(jù)雙方的保險合同約定的重大疾病進行理賠。根據(jù)雙方的合同約定，被告應(yīng)當(dāng)按基本保險金額給付重大疾病保險金即10萬元，為本合同終止。扣除已經(jīng)支付的2萬元，余下保險金8萬元應(yīng)繼續(xù)支付。同時原告在發(fā)生保險事故后又繳納的下一年保險費4300元應(yīng)當(dāng)返還。據(jù)此，法院一審判決：保險公司繼續(xù)賠償高女士重大疾病保險金8萬元，退還高女士保險費4300元。

二審裁決，保司敗訴

一審宣判后，保險公司對判決不服，向湖北省襄陽市中級人民法院提起上訴。本案中，對于保險公司的投保告知與提示，以及保險條款中限制只有“開顱手術(shù)”才賠的問題，雙方存在爭議。

襄陽市中級人民法院審理認為，一方面應(yīng)認定保險公司在高女士投保案涉保險產(chǎn)品時，履行了投保提示和說明義務(wù)；另一方面，因醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，原有需要采取開顱手術(shù)診療的腦動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血的病癥，不再需要采取開顱手術(shù)的診療方式，目前采取“經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)+動脈置管術(shù)”即可達到相應(yīng)的診療效果。然而，案涉保險產(chǎn)品的條款仍系數(shù)年前的條款內(nèi)容，并未明確對腦動脈瘤破裂不開顱實施手術(shù)如支架介入手術(shù)等是否免賠；診療的方式屬醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的病情，以專業(yè)、科學(xué)的方式進行，在達到治療效果的基礎(chǔ)上最大可能減少手術(shù)風(fēng)險、避免患者手術(shù)痛苦或遺留并發(fā)癥狀，高女士本人也應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療機構(gòu)的治療方案，在神志昏迷病情危及其生命時，高女士自身無法單方改變手術(shù)方式和進程。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，判決結(jié)果適當(dāng)。某保險公司的上訴理由不能成立，不予采納。據(jù)此，駁回上訴，維持原判。

2024年8月20日，這起人身保險合同糾紛案，經(jīng)兩級法院審理后，終于塵埃落定，高女士的訴求得到法律支持。保險公司履行了判決義務(wù)。

（文中人名均為化名）

投稿郵箱：zhanghongyuchn@hotmail.com

法官點評

《健康保險管理辦法》第22條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件?！蓖瑫r，我國《保險法》第30條規(guī)定，采用保險公司格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

保險公司以保險合同格式條款限定被保險人患病時的治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險合同簽訂的目的，不符合民眾的通常理解和被保險人的合理期待。

根據(jù)《保險法》第19條之規(guī)定，保險條款排除了高女士選擇其他治療方式獲賠保險金的權(quán)利，符合格式條款無效情形。因保險條款是保險公司提供的格式條款，該條款上對相關(guān)手術(shù)模式?jīng)]有相應(yīng)詳細的解釋，當(dāng)雙方解釋不一致時，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。

（點評法官：湖北省棗陽市人民法院七方法庭庭長、員額法官 張家政）