【摘要】 急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)是由急性心肌缺血導致心肌損傷的臨床綜合征,包括非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)和ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI),其最常見的臨床癥狀是胸悶、胸痛,以胸骨后壓榨樣疼痛為特點,常伴有放射痛,可并發(fā)致死性心律失常、心力衰竭、心源性猝死,嚴重威脅患者的生命健康。如果能早期識別、快速診斷、及時采取合理有效的治療措施,可減少并發(fā)癥,降低病死率。部分ACS的癥狀并不典型,可表現為上腹痛、頭痛、牙痛、咽喉痛、四肢麻木無力等,這給快速診斷ACS帶來一定的困難。報道1例以雙下肢無力為主訴的ACS診療過程,以期能夠提高急診科醫(yī)師對該疾病非典型癥狀的早期識別,避免延誤診斷和治療,提高診療質量和有效性。
【關鍵詞】 急性冠狀動脈綜合征;雙下肢無力;急性下壁心肌梗死
文章編號:1672-1721(2024)30-0012-03 文獻標志碼:A 中國圖書分類號:R541.4
ACS被視為一個連續(xù)疾病譜,包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non
ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)、STEMI[1]。國內將UA和NSTEMI合稱為NSTE-ACS[2]。ACS的典型表現是胸骨后憋悶,壓榨樣疼痛,有壓迫感、緊縮感或窒息感,疼痛可放射至左肩、左上臂、頸部、下頜或左前臂尺側,常伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難甚至暈厥等。部分ACS癥狀并不典型[3],尤其是以雙下肢無力等神經系統(tǒng)表現為首發(fā)癥狀時[4-5],給急診醫(yī)師首次接觸患者即考慮到該病造成困擾。現將1例以雙下肢無力為主訴的ACS情況報告如下,旨在提高急診科醫(yī)師對不典型ACS的早期識別、快速診治能力,從而有效改善患者預后。
1 病歷資料
1.1 一般資料
患者,男性,78歲,主因“雙下肢突發(fā)無力約
1 h”由120急送至聯勤保障部隊第985醫(yī)院急診醫(yī)學科?;颊哂谌朐呵凹s1 h在戶外雪地行走,無任何明顯誘因突然感覺雙下肢無力,行走失控,隨即坐在地上,之后感全身乏力躺于路上,無胸痛、胸悶、氣喘、心悸和呼吸困難,無意識障礙。路人發(fā)現后撥打120將患者送至聯勤保障部隊第985醫(yī)院?;颊呒韧几呷8视脱Y10余年,未曾規(guī)律用藥;否認患高血壓病、腦血管病、糖尿病、冠心病等,體型適中;無煙酒嗜好。送醫(yī)院后立即行心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測,體溫36.4 ℃,脈搏50次/min,呼吸18次/min,血壓96 mmHg/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經皮血氧飽和度測定95%。體格檢查,一般情況可,皮膚黏膜無紫紺、無濕冷。雙肺呼吸音粗,未聞及哮鳴音和細濕啰音。心率50次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音。全腹平軟,腹部未聞及血管雜音。神經系統(tǒng),意識清晰,語言表達流利,理解力正確,問答切題。雙眼瞼無下垂,雙眼球活動自如,鼻唇溝對稱,伸舌無偏斜。四肢肌力5級,肌張力正常、無震顫,無感覺減退,無肢體共濟失調和軀干平衡障礙,無自主神經功能障礙,四肢腱反射可引出,病理征陰性,腦膜刺激征陰性。輔助檢查,血常規(guī)、肝腎心功、離子系列正常;血糖8.08 mmol/L;D-二聚體0.16 mg/L。早期心肌損傷標志物,肌紅蛋白50.80 ng/mL(正常0~110 ng/mL),高敏肌鈣蛋白18.11 ng/L(正常0~14 ng/L),肌酸激酶同工酶1.55 ng/mL(正常0~3.7 ng/mL)。間隔約1 h,二次心電圖檢查示下壁、前壁、正后壁、高側壁、右室ST呈動態(tài)抬高改變,結果見圖1、圖2。心臟彩色多普勒超聲示左室前壁運動幅度約8 mm,中間段、心尖段左室下壁運動幅度約5 mm,左室下壁節(jié)段性運動失常,符合缺血性改變。頭顱螺旋CT平掃示,雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死。
1.2 急診診斷
急性冠狀動脈綜合征——下壁心肌梗死,多發(fā)腔隙性腦梗死,高脂血癥。
1.3 診斷依據
老年男性,既往患高脂血癥,不規(guī)律用藥;寒冷天氣中活動為疾病誘發(fā)因素;主訴為突發(fā)雙下肢無力約1 h,入院后雙下肢無力感持續(xù)存在,查體四肢肌力5級,無肌張力異常,無不自主運動,無感覺平衡障礙,腱反射存在,病理征未引出,腦膜刺激征陰性;心電圖動態(tài)檢查結果示,ST段動態(tài)抬高呈動態(tài)改變,異常Q波出現,提示急性冠狀動脈綜合征——下壁心肌梗死;早期心肌損傷指標——高敏肌鈣蛋白水平升高;心臟彩色多普勒超聲結果示左室下壁節(jié)段性運動失常,符合缺血性改變;頭顱CT結果示多發(fā)性腔隙性腦梗死,腦白質疏松癥,老年性腦改變。
1.4 治療過程
給予患者口服阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀20 mg,靜脈滴注去甲腎上腺素1 mg[0.05 μg/(kg·min)],血壓維持在120 mmHg/70 mmHg,立即入心內科導管室行冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。冠狀動脈造影中顯示,右冠狀動脈血栓病變,于右冠狀動脈植入支架1枚。術后患者雙下肢無力癥狀逐漸緩解,給予雙聯抗血小板聚集治療;調脂穩(wěn)定斑塊,擴張冠狀動脈血管,改善心肌缺血癥狀,對癥治療。待患者病情平穩(wěn)后出院。
2 討論
ACS是指由于冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內新鮮血栓形成繼發(fā)完全或不完全閉塞引起的急性心肌缺血、損傷而導致的一系列臨床綜合征,少數為冠狀動脈血管痙攣和遠端血管栓塞引起[6]。ACS致殘率、致死率高,首次醫(yī)療接觸后快速診治是降低患者病死率、改善預后的關鍵。典型的ACS早期易于識別。當癥狀不典型時,會給早期識別ACS帶來一定的困難。近年來,關于ACS不典型臨床表現的報道逐漸增多,梁國強等[3]報道的不典型癥狀有活動后氣短、頭痛、牙痛、咽喉痛、暈厥、意識障礙,還有以頸部、雙上肢、肩背部疼痛為表現的急性心肌梗死。劉愛霞[4]報道了1名年輕男性以“四肢麻木無力”就診,擬診吉蘭-巴雷綜合征,行心電圖檢查提示急性下壁心肌梗死。姜建德等[5]《以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析》中,1例患者以“雙下肢無力1 h”收住重癥監(jiān)護病房,神經系統(tǒng)查體未發(fā)現陽性體征,心電圖示急性下壁、后壁心肌梗死。本報道的“雙下肢無力為主訴的急性冠狀動脈綜合征1例”與姜建德等報道中的病例相似,再一次提醒急診科醫(yī)師,在接診主訴為“雙下肢無力”的患者時,要警惕其潛在的心源性因素,避免漏診、誤診而造成不良后果。
本例患者從發(fā)病到接診時,雙下肢無力感無緩解趨勢,客觀查體未發(fā)現肌力下降,亦無其他神經系統(tǒng)陽性體征。根據癥狀體征首先排除周期性麻痹、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓病變、中樞神經系統(tǒng)病變、帕金森病、間歇性跛行、主動脈夾層[7]等疾病。120送達診室后,即時血糖檢測為8.08 mmol/L,排除低血糖反應。頭顱CT平掃示多發(fā)腔隙性腦梗死病灶,結合其發(fā)病時間約1 h,新的梗死病灶24 h內一般不顯影,故考慮為陳舊性腦梗死,同時排除顱內出血等疾病。至此需要考慮到的疾病是心血管疾病。該患者系大于75歲的老年男性。年齡大于75歲的男性是ACS的獨立危險因素。寒冷、運動可誘發(fā)心肌缺血,心臟泵血功能下降致雙下肢血液供應減少而引起雙下肢無力感,嚴重時血壓下降。故在急診科醫(yī)師首次接觸類似患者后,立即行生命體征檢測、心電監(jiān)護,快速詢問病史、詳細體格檢查,在盡可能短的時間內完成心電圖、高敏肌鈣蛋白、心臟彩超等檢查,必要時進行動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌損傷標記物??焖僮龀鲈\斷,采取及時、有效的搶救治療措施,減少并發(fā)癥、降低病死率,是提高患者治愈率、改善患者生活質量的關鍵。
參考文獻
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[5] 姜建德,程桂芝.以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析[J].中國藥物經濟學,2013(2):311-313.
[6] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,國家衛(wèi)健委能力建設與繼續(xù)教育中心急診學專家委員會,中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救分會.急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)[J].中華急診醫(yī)學雜志,2019(4):421-428.
[7] 路延朋,李端,宋學琴,等.以雙下肢無力為主要表現的主動脈夾層一例[J].中國醫(yī)師雜志,2019,21(4):622-623.
(編輯:許 琪)