腫瘤病人腸外營養(yǎng)安全護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence for safe nursing of parenteral nutrition among cancer patients

CHEN Qin1，2，LI Haixia2*，MA Li1，ZHAO Lili2，DING Yujie11.People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750004 China;2.School of Nursing，Ningxia Medical University*Corresponding Author LI Haixia，E-mail：13895175316@139.com

Abstract Objective：To summarize the best evidence for safe nursing of parenteral nutrition（PN） among cancer patients in China and abroad.Methods：According to the"6S"evidence model，the practice guidelines，clinical decisions，evidence summaries，expert consensus，and systematic reviews on safe nursing of PN for inpatients were retrieved from domestic and foreign databases，guideline websites，clinical decision support systems，and websites of nutrition professional associations.Two researchers independently evaluated the quality of the included literature and integrated the evidence in combination with the judgment of clinical experts.The search period was from the establishment of the database to September 22，2023.Results：A total of 18 articles were included，including 2 clinical decisions，5 guidelines，4 systematic reviews，1 evidence summary，and 6 expert consensus articles.Through literature reading and evidence integration，a total of 23 pieces of evidence were summarized from 4 aspects：organizational management，infusion preparation，infusion process，and prevention and monitoring of complications.Conclusions：The summarized best evidence for safe nursing of PN among cancer patients in this study can provide a reference for nursing staff in clinical practice.Evidence should be applied according to clinical situations and patient requirements appropriately，to improve the effect of nutritional therapy for patients and reduce the incidence of complications.

Keywords inpatients;parenteral nutrition，PN;evidence-based nursing;evidence summary;cancer patients

摘要 目的：總結(jié)國內(nèi)外腫瘤病人腸外營養(yǎng)安全護(hù)理的最佳證據(jù)。方法：根據(jù)“6S”證據(jù)模型，通過計算機檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)、臨床決策支持系統(tǒng)及營養(yǎng)專業(yè)相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站中的住院病人腸外營養(yǎng)安全實踐指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。由2名研究者獨立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)合臨床專家的判斷整合證據(jù)。檢索時限為建庫至2023年9月22日。結(jié)果：共納入18篇文獻(xiàn)，其中臨床決策2篇、指南5篇、系統(tǒng)評價4篇、證據(jù)總結(jié)1篇、專家共識6篇。通過文獻(xiàn)閱讀、證據(jù)整合，從組織管理、輸注準(zhǔn)備、輸注過程、并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測4個方面匯總了23條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的腫瘤病人腸外營養(yǎng)安全護(hù)理的最佳證據(jù)可為護(hù)理人員臨床實踐提供參考，結(jié)合臨床情境與病人需求應(yīng)用合適的證據(jù)，提高病人營養(yǎng)治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 住院病人;腸外營養(yǎng);循證護(hù)理;證據(jù)總結(jié)；腫瘤病人

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.002

營養(yǎng)不良已成為全球關(guān)注的健康問題，與病人的療效和預(yù)后息息相關(guān)，包括康復(fù)延遲、治療失敗，增加感染風(fēng)險、住院時間、再入院率和死亡率。據(jù)報道，全球住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～50%［1］。我國住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～40%［2］，腫瘤病人由于疾病自身特點導(dǎo)致營養(yǎng)不良問題突出，營養(yǎng)不良發(fā)生率占40%～80%，惡性腫瘤病人中死于營養(yǎng)不良的占20%［3］。腸外營養(yǎng)是營養(yǎng)支持治療的主要手段之一，通過靜脈途徑為機體提供營養(yǎng)素，包括全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）和補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）［4］。近年來，腸外營養(yǎng)治療在保證病人營養(yǎng)需求，增強病人機體免疫力和改善治療效果方面已得到人們認(rèn)可［5］。然而，腸外營養(yǎng)液由于成分與配比復(fù)雜多樣，使用時存在較高的安全風(fēng)險，規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持護(hù)理至關(guān)重要。研究表明，住院病人腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生與腸外營養(yǎng)支持中輸注管路的護(hù)理、營養(yǎng)制劑的配制、輸注方式及營養(yǎng)通路的選擇等有關(guān)［6-8］?，F(xiàn)有的腸外營養(yǎng)管理研究專注于確保充足的營養(yǎng)攝入，對于腫瘤病人的腸外營養(yǎng)管理缺乏系統(tǒng)性的干預(yù)計劃，研究質(zhì)量和證據(jù)的可信度仍需進(jìn)一步評估。本研究聚焦腫瘤病人腸外營養(yǎng)關(guān)鍵問題，整合腫瘤病人腸外營養(yǎng)安全護(hù)理最佳證據(jù)，旨在規(guī)范護(hù)理人員腸外營養(yǎng)安全護(hù)理，提高病人營養(yǎng)治療效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用上海復(fù)旦大學(xué)循證合作中心的PIPOST工具明確護(hù)理實踐問題。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：接受腸外營養(yǎng)支持的腫瘤病人；干預(yù)措施（intervention，I）：基于證據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查、腸外營養(yǎng)輸注規(guī)范、并發(fā)癥的監(jiān)測；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：護(hù)理管理者、腸外營養(yǎng)護(hù)理實踐者；結(jié)局（outcome，O）：病人靜脈炎發(fā)生率、實驗室檢查指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：三級甲等醫(yī)院實施腸外營養(yǎng)的科室；證據(jù)類型（type of evidence，T）：實踐指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

基于“6S”證據(jù)金字塔模型，自上而下依次檢索數(shù)據(jù)庫與網(wǎng)站。1）指南網(wǎng)：美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、醫(yī)脈通、UpToDate；2）營養(yǎng)專業(yè)學(xué)會相關(guān)網(wǎng)站：歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會網(wǎng)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）、中國營養(yǎng)師網(wǎng)；3）原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute （JBI）循證衛(wèi)生保健中心、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“腸外營養(yǎng)/全腸外營養(yǎng)/補充性腸外營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)/胃腸外營養(yǎng)/”“腫瘤/癌”“實踐指南/臨床決策/證據(jù)總結(jié)/專家共識/系統(tǒng)評價”。英文檢索詞：“parental nutrition/total parental nutrition/supplemental parenteral nutrition/parental feeding/intravenous nutrition”“neoplasm/tumor/carcinoma/cancer”“guideline/consensus/recommendation/systematic review/evidence summary”。采用主題詞、自由詞相結(jié)合的方式，通過布爾邏輯算符“或”（OR）、“并”（AND）及截詞符進(jìn)行檢索。檢索時限為建庫至2023年9月22日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）接受腸外營養(yǎng)支持的腫瘤病人，年齡≥18歲；2）研究主題為腸外營養(yǎng)輸注規(guī)范、營養(yǎng)通路的管理、并發(fā)癥的監(jiān)測等內(nèi)容；3）文獻(xiàn)類型為實踐指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價；4）發(fā)表語言僅限英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)類型為會議摘要、會議論文、個案報道、基礎(chǔ)實驗研究等；2）僅有摘要者，無法獲取全文者；3）已被替代的舊版指南或指南解讀。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［9］作為評價指南質(zhì)量的工具。該工具包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性6個領(lǐng)域，共23個條目。各條目以Likert 7級評分法計分，每個條目按1～7分進(jìn)行評分，“完全不同意”計1分，“完全同意”計7分，每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域所有條目得分的總和。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2017）［10］對專家共識的質(zhì)量進(jìn)行評價。采用Shea等［11］于2017年在系統(tǒng)評價真實性評估工具（Overview Quality Assessment Questionnaire，OQAQ）及Sacks真實性評價清單的基礎(chǔ)上發(fā)展的真實性評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［11-12］對系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價。臨床決策質(zhì)量評價：將來自UpToDate權(quán)威數(shù)據(jù)庫的臨床決策作為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。證據(jù)總結(jié)、臨床決策、最佳實踐追溯到證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對評價者間一致性進(jìn)行檢驗。由2名研究者按照不同文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，并且交叉核對，當(dāng)結(jié)果存在分歧時，由第3名研究者進(jìn)行評價，討論后決定納入或者排除文獻(xiàn)。納入證據(jù)的優(yōu)先原則是循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先納入。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用NoteExpress 3.8.0軟件對檢索獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行處理，篩除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果確定最終進(jìn)入證據(jù)綜合的納入文獻(xiàn)。以上過程均由2名研究者獨立完成并交叉核對，如有分歧，由第3名研究者協(xié)助解決。

1.6 證據(jù)級別匯總與證據(jù)綜合

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級和推薦系統(tǒng)，結(jié)合GRADE證據(jù)等級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級［13］。證據(jù)等級分為Level 1～5。依據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)和JBI證據(jù)推薦級別，A級推薦為強推薦，B級推薦為弱推薦。根據(jù)內(nèi)容一致、內(nèi)容互補、內(nèi)容沖突、內(nèi)容獨立4個原則提煉信息。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)293篇，去重、初篩及閱讀全文復(fù)篩后最終納入18篇文獻(xiàn)［4，6-8，14-27］，其中2篇臨床決策［22-23］，5篇指南［7，14，16，25-26］，4篇系統(tǒng)評價［8，15，19-20］，1篇證據(jù)總結(jié)［6］，6篇專家共識［4，17-18，21，24，27］。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

納入2篇臨床決策［22-23］，均來自UpToDate，直接納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入5篇指南［7，14，16，25-26］，其質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入6篇專家共識［4，17-18，21，24，27］，所有條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入4篇系統(tǒng)評價［8，15，19-20］。1篇系統(tǒng)評價［19］作者未提供排除文獻(xiàn)清單并說明其原因，1篇系統(tǒng)評價［19］未提及是否由2名及以上的評價者獨立完成評價，4篇系統(tǒng)評價均未報告納入研究的資助來源，4篇系統(tǒng)評價總體質(zhì)量較高。

2.2.5 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入1篇證據(jù)總結(jié)［6］，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)匯總

最終歸納為組織管理、輸注準(zhǔn)備、輸注過程及并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測4個方面，共23條證據(jù)。見表3。

3 討論

3.1 組建以護(hù)士為主導(dǎo)的營養(yǎng)支持小組，提升腸外營養(yǎng)治療的護(hù)理質(zhì)量

中國老年病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南［14］與Eriksen等［15］在一項對住院成人實施營養(yǎng)支持團(tuán)隊對腸外營養(yǎng)的影響的系統(tǒng)評價均指出，組建由臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)治療師組成的營養(yǎng)支持小組，為接受腸外營養(yǎng)支持的病人實施合理、規(guī)范的腸外營養(yǎng)安全護(hù)理，能夠明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和疾病死亡率。其中，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)病人疾病診斷、治療和病情評估；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評定、營養(yǎng)方案的制定及營養(yǎng)治療全程咨詢與營養(yǎng)管理；藥劑師負(fù)責(zé)腸外營養(yǎng)制劑的處方審核；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)病人疾病康復(fù)需求的評估和專業(yè)指導(dǎo)；臨床護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)方案的實施與營養(yǎng)監(jiān)測、聯(lián)合團(tuán)隊動態(tài)營養(yǎng)評價及調(diào)整營養(yǎng)治療方案、營養(yǎng)支持小組的溝通協(xié)調(diào)等［28］。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床醫(yī)療資源的可及性和病人情況對營養(yǎng)支持小組成員選用或組合使用，為制訂營養(yǎng)計劃提供精準(zhǔn)指導(dǎo)。另外，研究顯示，臨床護(hù)理實踐中，我國仍有40%～60%的三級醫(yī)院未成立營養(yǎng)支持小組，且已有營養(yǎng)支持小組的醫(yī)院仍缺乏規(guī)范化的管理方案，如教育培訓(xùn)方案、臨床營養(yǎng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系及營養(yǎng)治療延續(xù)護(hù)理，提示醫(yī)療機構(gòu)可進(jìn)一步探索營養(yǎng)支持小組管理方案［29-30］。

3.2 動態(tài)評估和前瞻性監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)對腸外營養(yǎng)治療效果具有重要意義

護(hù)理人員作為實施腸外營養(yǎng)治療的主體，需要在營養(yǎng)篩查與評估、實施過程監(jiān)測、腸外營養(yǎng)的啟動與終止、腸外營養(yǎng)療效的評價等關(guān)鍵環(huán)節(jié)保持動態(tài)、及時且準(zhǔn)確地評估與監(jiān)測，從而配合醫(yī)生及營養(yǎng)師調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。多項證據(jù)提出，啟動腸外營養(yǎng)治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷，對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的病人，評估胃腸道功能與當(dāng)前所獲取的能量及蛋白質(zhì)是否滿足目標(biāo)需要量60%，證據(jù)強度較高［16-18］。由于腸外營養(yǎng)液屬于高警示用藥，在輸注過程中，前瞻性監(jiān)測相關(guān)的實驗室檢驗指標(biāo)、營養(yǎng)評價指標(biāo)，有利于預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［19-21］。腸外營養(yǎng)治療并發(fā)癥的監(jiān)測內(nèi)容包括能量與蛋白攝入量、實驗室檢查、營養(yǎng)評價指標(biāo)及免疫功能試驗結(jié)果，此證據(jù)源于臨床決策支持系統(tǒng)，質(zhì)量較高［22-23］。但當(dāng)前研究顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏腸外營養(yǎng)相關(guān)知識，存在指標(biāo)監(jiān)測、營養(yǎng)需求評估、執(zhí)行不到位等問題［31］。提示臨床實踐與現(xiàn)有證據(jù)存在一定的差距，建議管理者制定具體的腸外營養(yǎng)相關(guān)知識及技能培訓(xùn)與考核方案，提高腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理質(zhì)量。

3.3 規(guī)范腸外營養(yǎng)安全護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是保證營養(yǎng)療效的重要手段

3.3.1 標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營養(yǎng)輸注方式可減少靜脈炎、局部疼痛的發(fā)生

國內(nèi)外指南［18，24］均建議，采用“全合一”模式輸注方式進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，包括院內(nèi)配制和預(yù)混式多腔袋兩種形式，可以簡化輸液過程，營養(yǎng)素搭配齊全，更符合人體生理需要。有研究發(fā)現(xiàn)，與院內(nèi)配制比較，預(yù)混式多腔袋能在一定程度上減少配液差錯與腸外營養(yǎng)相關(guān)不良事件，提高營養(yǎng)素的利用率，且減少了醫(yī)護(hù)人員62%的工作時間和37%的人力成本［32］。可見，預(yù)混式多腔袋可為病人提供經(jīng)濟(jì)、便利、高效的腸外營養(yǎng)治療效果。Bonnes等［33］研究發(fā)現(xiàn)，采用“全合一”方式輸注腸外營養(yǎng)的靜脈炎、局部疼痛、局部組織水腫發(fā)生率均低于單瓶輸注。寧麗娟等［34］研究指出，與多瓶串輸方式相比，“全合一”治療成本更低，營養(yǎng)效果更好。但目前國內(nèi)“全合一”應(yīng)用情況并不樂觀。劉云婷［35］研究發(fā)現(xiàn)，住院病人輸注非工業(yè)化生產(chǎn)需調(diào)配的二合一、全合一腸外營養(yǎng)液者占57.42%，輸注工業(yè)化生產(chǎn)的多腔袋者占42.35%。此外，一項關(guān)于惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查研究顯示，腸外營養(yǎng)支持治療的病人中，采用單瓶輸注和“全合一”輸注的比例分別是88.89%和11.11%［36］。以上證據(jù)表明，盡管較多研究已經(jīng)證實單瓶輸注或多瓶串輸可能影響營養(yǎng)治療效果、增加并發(fā)癥的風(fēng)險，但在臨床使用中與國外仍有一定的差距。目前，較多醫(yī)院未設(shè)置靜脈用藥配置中心，腸外營養(yǎng)液仍由護(hù)士在病區(qū)配制，這給腸外營養(yǎng)的使用帶來巨大的潛在風(fēng)險，標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)輸注方式有待進(jìn)一步推廣與實踐。

3.3.2 合理選擇腸外營養(yǎng)治療通路，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

目前，臨床常用的腸外營養(yǎng)輸注途徑包括外周靜脈輸入和中心靜脈輸入，《指南》［25-27］推薦優(yōu)先使用中心靜脈通路，包括經(jīng)外周置入中央靜脈或隧道式中心靜脈導(dǎo)管。研究顯示，與中心靜脈導(dǎo)管相比，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管用于腸外營養(yǎng)支持中，可改善病人營養(yǎng)狀況，不良反應(yīng)少且血流感染率低，適用于長期接受腸外營養(yǎng)治療的病人［37］。短期腸外營養(yǎng)（<14 d），腸外營養(yǎng)液滲透壓＜900 mOsm/L，可使用外周靜脈，證據(jù)強度較高。宋奕辰等［38］報道，目前國內(nèi)仍有15%～22%的病人采用外周靜脈輸注滲透壓≥900 mOsm/L（使用療程≥14 d）的腸外營養(yǎng)液，血栓性靜脈炎發(fā)生率明顯增高。提示，經(jīng)外周靜脈輸注具有一定的局限性，同時臨床腸外營養(yǎng)治療通路選擇缺乏規(guī)范性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合評估病人病情、營養(yǎng)液滲透壓并預(yù)計腸外營養(yǎng)治療時間，選擇合適的營養(yǎng)通路，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究從組織管理、腸外營養(yǎng)輸注準(zhǔn)備、輸注過程、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測4個方面匯總了23條證據(jù)。建議醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識腸外營養(yǎng)支持治療，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源和病人具體情況選擇應(yīng)用該證據(jù)，制定本土化的臨床營養(yǎng)治療和護(hù)理管理方案，以提高病人腸外營養(yǎng)治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人營養(yǎng)狀況。

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（收稿日期：2024-05-04；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）