種植釘支抗在口腔正畸領(lǐng)域的應(yīng)用情況綜述

[關(guān)鍵詞] 正畸支抗； 種植釘； 應(yīng)用情況

[中圖分類號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024034

正畸治療的核心是牙齒在矯治力的作用下發(fā)生移動(dòng)。根據(jù)牛頓第三定律，矯治力勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生反作用力，而正畸學(xué)中抵抗這種反作用力的結(jié)構(gòu)或裝置被稱為支抗，可以是牙列中的其他牙齒、對(duì)頜牙齒、頜骨，也可以是額外的裝置。傳統(tǒng)的正畸加強(qiáng)支抗方法常使用頭帽口外弓、頦兜等頜外支抗，因其影響面部美觀和日常生活，僅能在夜間佩戴，同時(shí)會(huì)對(duì)牙齒施加間歇性重力，且對(duì)患者的依從性要求較高，在某些情況下可能達(dá)不到理想的治療目標(biāo)。

種植釘支抗因其創(chuàng)傷小、植入取出便捷等諸多優(yōu)勢(shì)成為正畸中較為理想的絕對(duì)支抗。種植釘支抗適用于內(nèi)收前牙、壓低后牙、間隙關(guān)閉等。臨床研究[1]顯示，種植釘支抗在內(nèi)收前牙時(shí)可有效防止磨牙近中移動(dòng)。

種植釘?shù)氖褂们闆r在不同國家之間存在一定差別，目前已有多篇相關(guān)研究發(fā)表，差異主要集中于種植釘?shù)氖褂寐?、適應(yīng)證、不使用的原因等方面，同時(shí)醫(yī)生的年齡、性別、教育背景與種植釘?shù)氖褂昧?xí)慣也表現(xiàn)出不同程度的相關(guān)性[2-5]。目前針對(duì)中國正畸醫(yī)生的種植釘使用情況的系統(tǒng)性報(bào)道還非常少見，本文就種植釘在不同文獻(xiàn)中使用情況的共同點(diǎn)與差異性進(jìn)行總結(jié)。

1"相關(guān)研究的基本特征

本綜述共納入18篇有關(guān)種植釘支抗在口腔正畸領(lǐng)域應(yīng)用情況的研究[2-4，6-20]，基本情況見表1。18篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2008—2022年，通常以單個(gè)國家內(nèi)正畸醫(yī)生對(duì)種植釘?shù)氖褂们闆r為研究目標(biāo)；也有少數(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行了全球范圍的調(diào)查[6-7]，但由于語言差異、成本因素、缺乏全球性組織等原因，所取得的樣本代表性較差，難以反映實(shí)際情況。

綜合18篇文獻(xiàn)，現(xiàn)有研究大多采用調(diào)查法，其中以問卷調(diào)查為主，包括利用電子郵件發(fā)送問卷或鏈接，郵寄[8]或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)問卷[3]等，發(fā)放的問卷數(shù)差異較大，從數(shù)十人到超過10 000人不等。另外，還有少數(shù)文獻(xiàn)采用了訪談?wù){(diào)查，如Tanne[21]通過線上采訪22位歐美國家正畸學(xué)者來獲取種植釘使用的相關(guān)情況。還有部分研究在調(diào)查的基礎(chǔ)上通過對(duì)比以獲取更多信息，如Shirck等[22]對(duì)培訓(xùn)中的住院醫(yī)師和獨(dú)立執(zhí)業(yè)者對(duì)種植釘使用情況的異同進(jìn)行了調(diào)查；期刊Journal of ClinicalOrthodontics （JCO） 則每隔6年開展一次針對(duì)美國正畸診療情況與趨勢(shì)的調(diào)查（其中包括種植釘?shù)氖褂们闆r），形成了縱向調(diào)查的形式。

問卷的應(yīng)答率與發(fā)放方式之間沒有表現(xiàn)出明顯的聯(lián)系，電子問卷的應(yīng)答率有時(shí)并不比紙質(zhì)問卷低，這可能與作者使用的策略有關(guān)，如第1次發(fā)送問卷后一段時(shí)間再次提醒作答。在所有涉及的文獻(xiàn)中，應(yīng)答率最高的也僅達(dá)到85.71%，意味著有相當(dāng)一部分問卷未能收到回復(fù)，由此將引入無應(yīng)答偏倚，因?yàn)槲椿貜?fù)問卷的群體在各個(gè)方面可能具有顯著的異質(zhì)性，從而削弱了相關(guān)結(jié)論的可信度。有一些方法可以檢驗(yàn)無應(yīng)答偏倚的程度，然而僅有少數(shù)文獻(xiàn)對(duì)未應(yīng)答群體進(jìn)行了追蹤[9]。

2 種植釘支抗的使用情況

2.1 使用率

種植釘?shù)氖褂寐试诓煌墨I(xiàn)中差別頗大，從43.70%[8]到93.30%[20]不等。Meeran等[8]報(bào)告農(nóng)村地區(qū)的種植釘使用率低于城市，但并未得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異的結(jié)果。Banks等[2]進(jìn)行的調(diào)查中，所有類型的種植釘支抗的使用率僅有0.2%，但其數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方式與常規(guī)不同。該研究只將“總是”或“大部分”的選項(xiàng)納入統(tǒng)計(jì)，如果一名受訪者只是“有時(shí)”使用種植釘，那么這一結(jié)果并不會(huì)反映在最終的使用率中。由此可見，僅統(tǒng)計(jì)使用率只能粗略地反映種植釘?shù)钠占俺潭?，為獲取更多的信息，采用更細(xì)化的指標(biāo)，如單個(gè)受訪者的所有正畸病例中有多少比例使用種植釘是必要的；但問卷形式的局限性使被調(diào)查者只能依賴回憶作答而非具體的記錄，因此難以得到很精確的結(jié)果。此外，不同調(diào)查之間統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的差異也會(huì)使結(jié)果間的比較失去參考價(jià)值。Patil等[3]報(bào)告：有66%的正畸醫(yī)生只在0%～25%的病例中使用了種植釘；Barthelemi等[4]發(fā)現(xiàn)：有58.28%的正畸醫(yī)生并不經(jīng)常使用種植釘；JCO的調(diào)查[12]顯示：受訪者過去1年中使用種植釘?shù)幕颊叩闹形粩?shù)為5；Janagarathinam等[18]報(bào)告：過去1年中使用1～20個(gè)種植釘?shù)尼t(yī)生占比為72.8%。從這些研究可以看出，放置種植釘?shù)臄?shù)量與患者構(gòu)成以及對(duì)適應(yīng)證把握的嚴(yán)格程度等因素有關(guān)，但至少部分正畸醫(yī)生并不完全依賴于以種植釘作為支抗。

目前不同國家和地區(qū)種植釘使用情況的異同難以得出有效結(jié)論。Tanne[21]認(rèn)為種植釘在美國和加拿大不如亞洲流行，Buschang等[6]也持相似的觀點(diǎn)，但其他文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)并不完全支持這一論斷，這種情況部分是由于不同調(diào)查的年代和統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。Ashton[7]組織過一次全球性的調(diào)查，但其問卷是基于美國正畸醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行分發(fā)，且僅有英語版本，因此應(yīng)答者主要來自北美洲和南美洲，再考慮到較低的應(yīng)答率（11.49%），其結(jié)論很難準(zhǔn)確反映各國的真實(shí)情況。除全球的使用狀況之外，單個(gè)國家內(nèi)部種植釘使用情況的變化趨勢(shì)也難以明確，因?yàn)獒槍?duì)同一國家以相同標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行的縱向調(diào)查仍然較少。印度學(xué)者發(fā)表的3篇文獻(xiàn)[3，8，18] 顯示： 種植釘使用率分別為43.70%[8]、66.67%[3]和81.10%[18]，雖有隨著時(shí)間推移種植釘使用率提高的趨勢(shì)，但考慮到問卷發(fā)放方式和調(diào)查群體的差別，這一結(jié)論的可信度仍然不高。JCO分別在2008[10]、2014[11]、2020年[12]對(duì)美國正畸醫(yī)生的診療習(xí)慣進(jìn)行了大范圍的調(diào)查，結(jié)果顯示：種植釘?shù)氖褂寐蕪?0.70% （2008年） 上升到70.00%（2014年），在2020年又下降到55.00%；過去1年中使用種植釘患者的中位數(shù)也呈現(xiàn)出同樣的變化趨勢(shì)。這一趨勢(shì)與其他在美國進(jìn)行的調(diào)查并不一致，如Hyde等[13]在2010年報(bào)告使用率為91.49%。JCO進(jìn)行的調(diào)查應(yīng)答率普遍很低（7.68%、1.96%、1.61%），可能是導(dǎo)致這種反差的原因之一。

2.2 應(yīng)用時(shí)長

在不同文獻(xiàn)中，正畸醫(yī)生使用種植釘?shù)臅r(shí)長表現(xiàn)出較高的一致性。文獻(xiàn)調(diào)查的結(jié)果以1～5年居多，約占60%。雖然這些調(diào)查事實(shí)上是在不同國家和不同時(shí)間進(jìn)行的，但考慮到新技術(shù)的擴(kuò)散往往并不同步，這種情況也是可能發(fā)生的。這一結(jié)果或許反映了問卷設(shè)計(jì)上的一些缺陷，因?yàn)樯婕暗骄唧w的使用時(shí)間的問題，如果沒有深刻的印象，往往不易很清晰地回憶，在這種情況下，受訪者可能傾向于選擇中間選項(xiàng)。

2.3 適用人群

多數(shù)正畸醫(yī)生認(rèn)為：種植釘主要應(yīng)用于成人，植入的最低年齡一般為12歲。但Van Sant[17]報(bào)告：有13.1%的正畸醫(yī)生認(rèn)為12歲以下的兒童也可放置種植釘；Shirck等[22]的調(diào)查中，約有50%的醫(yī)生認(rèn)為種植釘?shù)氖褂貌o明顯的最低年齡限制，而應(yīng)該以患者的牙列發(fā)育狀況為準(zhǔn)。值得注意的是，由于未成年人較活躍的骨代謝和改建以及較低的骨皮質(zhì)密度，種植釘脫落的風(fēng)險(xiǎn)可能增加[23-24]。

2.4 植入部位

從植入部位來看，醫(yī)生們更多地將種植釘植入在上頜骨，排除治療方案本身的影響，這一差異可能與以下因素有關(guān)：上頜骨血運(yùn)較好，上頜的角化組織較多，種植釘種在下頜骨時(shí)更易受下頜功能運(yùn)動(dòng)干擾，下頜骨密度較高也使植入更為困難等[25]。相關(guān)的臨床研究[26]也顯示：植入在上頜骨的種植釘成功率高于下頜骨。上頜骨的顴牙槽嵴和腭部是兩個(gè)較理想的部位，因?yàn)橹踩朐谶@些位點(diǎn)的種植釘可以同時(shí)與兩側(cè)的皮質(zhì)骨結(jié)合，在獲得較好穩(wěn)定性的同時(shí)又降低了對(duì)皮質(zhì)骨的應(yīng)力[23，27]。

2.5 植入和取出

種植釘并不完全由正畸醫(yī)生自己植入和取出。如Barthelemi等[4]報(bào)道法國僅有32%的正畸醫(yī)生負(fù)責(zé)這一過程，但在伊朗卻高達(dá)96.6%[19]，這種顯著的差異可能與各國不同的醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療制度有關(guān)。除此以外，最常負(fù)責(zé)植入和取出種植釘?shù)氖强谇煌饪漆t(yī)生，其次是牙周科醫(yī)生。正畸醫(yī)生不愿自己操作的原因如下：植入操作比較費(fèi)時(shí)，擔(dān)心損傷牙根，需要進(jìn)行麻醉，患者植入后有時(shí)出現(xiàn)急性疼痛，缺乏相關(guān)訓(xùn)練等。Buschang等[6]在2008年進(jìn)行的調(diào)查顯示：有91.6%的受訪者沒有接受過植入種植釘?shù)南嚓P(guān)訓(xùn)練，當(dāng)然這種情況如今已得到改善。Hyde等[13]的研究發(fā)現(xiàn)：正畸醫(yī)生植入的種植釘似乎更易脫落，這或許能夠支持缺乏訓(xùn)練的說法，但由于不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且原文獻(xiàn)樣本量不足，其他研究者[6]提出了相反的看法，這一結(jié)論有待進(jìn)一步討論。

2.6 植入的術(shù)前準(zhǔn)備

在植入種植釘前醫(yī)生常需要影像學(xué)檢查來觀察植入部位的情況，最常用的影像學(xué)檢查方式是曲面體層片和根尖片。錐形束CT的使用率在不同調(diào)查中存在一定差異，但通常不作首選。在麻醉方式上，多選用局部浸潤加表面麻醉復(fù)合的方式，或僅做表面麻醉，神經(jīng)阻滯則使用較少。Ashton[7]提出：如果僅進(jìn)行表面麻醉，那么可依靠患者自身的感覺來判斷種植釘是否有接觸牙根或穿入上頜竇的風(fēng)險(xiǎn)；但采用浸潤+表面麻醉的方式無疑止痛效果更好，且醫(yī)生也能通過其他方式來避免損傷重要結(jié)構(gòu)，如術(shù)前影像、手感等。

2.7 滿意度

正畸醫(yī)生對(duì)種植釘?shù)臐M意度從64.9%到98.3%不等，整體來看還是處在較高的水平。Janagarathinam等[18]發(fā)現(xiàn)工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生通常有較高的滿意度， 但Barthelemi等[4]進(jìn)行的調(diào)查中， 有60%的醫(yī)生認(rèn)為種植釘?shù)娜粘９芾碛袝r(shí)會(huì)相當(dāng)棘手，同時(shí)有71.3%的患者感到輕度不便。這些研究表明種植釘仍有相當(dāng)?shù)母倪M(jìn)空間。

3 優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)證

3.1 種植釘支抗的優(yōu)勢(shì)

從相關(guān)文獻(xiàn)獲得的結(jié)果來看，種植釘相對(duì)傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢(shì)主要有以下3點(diǎn)。1） 作為近似絕對(duì)支抗，使用種植釘能夠使醫(yī)生設(shè)定更高的治療目標(biāo)，并且往往最終也能收獲更好的治療效果。2）在很大程度上避免了以其他牙作為支抗時(shí)產(chǎn)生的不需要且難以預(yù)測(cè)的牙齒移動(dòng)，也有利于正畸力的精確控制。3） 對(duì)美觀影響不大，也不需每日摘戴，降低了對(duì)患者依從性的依賴。

關(guān)于種植釘能否縮短治療時(shí)間，從目前的研究[3，6，9，17]尚不能得出統(tǒng)一的觀點(diǎn)，這可能與不同的適應(yīng)證有關(guān)。對(duì)于嚴(yán)重的骨性畸形，應(yīng)用種植釘能否減少正畸正頜聯(lián)合治療的比例也存在爭(zhēng)議，但目前有較多的醫(yī)生對(duì)此持肯定態(tài)度[10-12]。

3.2 適應(yīng)證和禁忌證

種植釘較為常見的適應(yīng)證有：在矢狀向和垂直向上增強(qiáng)支抗控制，從而能夠更好地近中/遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙，伸長/壓低牙齒，關(guān)閉間隙，以及內(nèi)收前牙。對(duì)前牙嚴(yán)重?fù)頂D的患者，有時(shí)需要遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙以獲得間隙，此時(shí)口內(nèi)其他牙齒通常不足以作為支抗使用，需要頭帽口外弓等口外支抗，常給患者的生活造成不便，而使用種植釘則可在矢狀向上獲得與頭帽口外弓相似的強(qiáng)支抗。

種植釘也適用于因鄰牙缺失所致傾斜牙的扶正和阻生齒的牽引。如馬曉晴等[28]報(bào)道：使用雙種植釘配合懸臂梁牽引拔除鄰近下牙槽神經(jīng)管的下頜阻生智牙。其他相對(duì)少見的適應(yīng)證有：針對(duì)腭中縫已基本骨性閉合又存在上頜骨與上牙弓狹窄的患者進(jìn)行種植釘輔助的上頜快速擴(kuò)弓，糾正平面傾斜，穩(wěn)固牙周病患者的牙齒[14]，以及固定臨時(shí)冠[7]。

種植釘一般配合直絲弓矯治器等固定矯治器使用，但也有報(bào)道[29-30]將種植釘與無托槽隱形矯治器聯(lián)合以減少后牙支抗丟失，增強(qiáng)前牙轉(zhuǎn)矩控制，從而緩解或消除無托槽隱形矯治器的“過山車效應(yīng)”。

種植釘?shù)闹饕勺C有：1） 患者口腔衛(wèi)生狀況差[17]；2） 患者過于年輕；3） 患者存在糖尿病、骨代謝異常等可能影響愈合的全身系統(tǒng)性疾病或正在接受免疫抑制治療[23，31]；4） 全身健康情況不佳，可能難以耐受植入時(shí)的刺激；5） 近期有雙膦酸鹽類藥物用藥史；6） 患者有較嚴(yán)重的牙科恐懼，難以配合操作；7） 患者依從性差；8） 口腔內(nèi)缺乏角化組織；9） 血液系統(tǒng)疾病；10） 大量吸煙[32]；11） 患者對(duì)種植釘材料過敏；12） 頭頸部放射治療史；13） 骨量或骨密度不足，致使種植釘無法獲得足夠的穩(wěn)定性[31]。

4 并發(fā)癥

種植釘?shù)牟l(fā)癥種類繁多，其中比較多見的類型和相應(yīng)的影響因素列于表2中。

1） 松動(dòng)脫落。種植釘并發(fā)癥中，最常見的是松動(dòng)脫落，其影響因素復(fù)雜[33-34]，有患者因素（口腔衛(wèi)生情況、吸煙、年齡），種植釘因素（長度、直徑、自攻還是助攻），植入程序（植入部位的皮質(zhì)骨厚度、軟組織厚度和角化程度） 等?？傮w來說，選擇皮質(zhì)骨厚度較大、軟組織角化好且較薄的植入位點(diǎn)，使用允許范圍內(nèi)較長且直徑較大的種植釘可以增強(qiáng)其穩(wěn)定性，但使用規(guī)格更大的種植釘也會(huì)增加損傷牙根的風(fēng)險(xiǎn)。Buschang等[6]探討了種植釘松動(dòng)脫落的人為影響因素，結(jié)果顯示：患者的疼痛和焦慮水平較低，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，操作程序精細(xì)（如測(cè)量插入扭矩，使用根尖片和錐形束CT代替曲面體層片） 等因素與較低的松動(dòng)脫落率表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，而種植釘植入成功率較高的醫(yī)生對(duì)其滿意度往往更高，使用年限更長。雖然相關(guān)性并不能證明因果關(guān)系的存在，但改用更精細(xì)的操作程序可能有利于種植釘?shù)姆€(wěn)定和降低患者的疼痛與焦慮水平，這樣的結(jié)果也會(huì)提高醫(yī)生對(duì)種植釘?shù)臐M意程度，促使醫(yī)生繼續(xù)使用并不斷積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)操作。

2） 種植釘周圍炎癥和感染。植入種植釘時(shí)周圍軟組織受到刺激可能引起感染與炎癥，特別是在種植釘穿經(jīng)對(duì)局部刺激抵抗力較弱的非角化牙槽黏膜或患者口腔衛(wèi)生不佳時(shí)發(fā)生率更高[25]。牙齦生物型也是影響因素之一，薄齦型患者發(fā)生種植體周圍炎和種植釘松動(dòng)脫落的概率均高于厚齦型；這主要是由于薄齦型患者角化齦寬度常不足，在部分情況下種植釘可能需穿過牙槽黏膜植入，不利于形成良好的頸部封閉[35]。

3） 軟組織反應(yīng)。種植釘?shù)慕饘兕^部和其上的附件如正畸彈簧等可能對(duì)口腔黏膜造成損傷，在其頭部覆蓋彈性材料有助于減少這種情況的發(fā)生。如果種植釘植入部位的軟組織過度增生，使其頭部被軟組織所覆蓋，這種情況與不良的口腔衛(wèi)生情況有關(guān)，通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，但可能在取出種植釘時(shí)造成不便，此時(shí)可以通過減少插入深度或使用頸部較長的種植釘來預(yù)防[27]。

4） 對(duì)牙根的接觸與損傷。種植釘接觸牙根可能引起多種表現(xiàn)，如種植釘松動(dòng)脫落、牙根吸收、牙冠變色、冷熱敏感和牙髓失活等[36]，位于根間區(qū)的種植釘造成這種損傷的可能性更大[37]。為降低損傷牙根的風(fēng)險(xiǎn)，除提升醫(yī)生的植入經(jīng)驗(yàn)之外，還可以在植入過程中使用基于影像學(xué)數(shù)據(jù)制作的導(dǎo)板（surgical guide）， 或斜對(duì)根尖方向植入種植釘[38]。

5） 種植釘?shù)囊莆慌c折斷。以往常將種植釘視為一種絕對(duì)支抗，但近年來發(fā)現(xiàn)，治療過程中加載負(fù)荷后的種植釘移位相當(dāng)普遍，這種移位對(duì)治療效果通常沒有影響，不過應(yīng)警惕其可能損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)[39]。還有一種特殊的移位稱為種植釘滑動(dòng)（miniscrew slippage），常見于植入時(shí)由于各種原因（如種植釘與骨面夾角過?。?種植釘未能充分鉆入皮質(zhì)骨，而是在骨膜下產(chǎn)生滑動(dòng)，為避免這種情況，可采用翻瓣后直視植入種植釘?shù)姆椒╗40]。種植釘?shù)恼蹟嗤ǔ０l(fā)生在植入和取出時(shí)。由于應(yīng)力集中，頸部折斷最為常見，這可能與種植釘材質(zhì)、骨密度、植入過程中扭矩過大或方向改變等導(dǎo)致局部應(yīng)力增加有關(guān)[37]。

6） 組織穿孔。在上頜骨頰側(cè)和腭部植入的種植釘尖端可穿入上頜竇和鼻底，較小的穿孔存在自愈的可能，較大者可形成瘺管[27]。解剖因素如上頜竇氣化程度、竇壁骨質(zhì)厚度等可能影響穿孔的發(fā)生率。

7） 植入后的急性疼痛。采用不翻瓣技術(shù)植入種植釘有助于縮短疼痛的持續(xù)時(shí)間[37]。

8） 對(duì)正畸過程中的牙齒移動(dòng)產(chǎn)生干擾。這一并發(fā)癥主要與植入位置有關(guān)[41-42]。

值得注意的是，JCO的3次縱向調(diào)查[10-12]中，種植釘?shù)乃蓜?dòng)脫落和炎癥發(fā)生率均呈逐步上升趨勢(shì)，這可能與正畸醫(yī)生對(duì)相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別和處理水平提高所致，但同時(shí)也提示臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)更加審慎地權(quán)衡種植釘可能的獲益與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

5 可能影響種植釘支抗使用情況的因素

5.1 積極因素

相對(duì)于傳統(tǒng)的矯治方法，種植釘優(yōu)勢(shì)顯然會(huì)促進(jìn)其被使用，能夠提供支持證據(jù)的文獻(xiàn)也會(huì)增強(qiáng)醫(yī)生的信心[3]。同時(shí)，醫(yī)生的性別似乎是一個(gè)不可忽視的因素，Barthelemi等[4]報(bào)道：男性醫(yī)生使用種植釘支抗的頻率更高，與此相應(yīng)的是，在從未也不打算在將來使用種植釘支抗的群體中女性占比也較多。Markic等[5]則發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生的教育背景與種植體支抗類型的選擇和治療方案的設(shè)計(jì)表現(xiàn)出一定程度的相關(guān)性。

醫(yī)生的年齡（或執(zhí)業(yè)時(shí)間） 和對(duì)種植釘相關(guān)知識(shí)的了解程度也是影響因素之一。中生代的醫(yī)生對(duì)種植釘?shù)氖褂寐瘦^高，而年輕的醫(yī)生和年老的醫(yī)生使用率均較低，但二者的成因不同。年輕醫(yī)生多認(rèn)為自己對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不充分，但未來會(huì)使用，而較年長的醫(yī)生則常懷疑種植釘相對(duì)于傳統(tǒng)方法是否具有確實(shí)的優(yōu)勢(shì)。與不使用者相比，使用種植釘者認(rèn)為自己對(duì)其有更好的了解，且了解程度隨使用時(shí)間延長而提高[4]。也有調(diào)查[2]顯示：執(zhí)業(yè)時(shí)間較長的醫(yī)生更偏愛種植釘，可能是因?yàn)楦S富的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)使醫(yī)生更能理解傳統(tǒng)方法給患者帶來不便、依從性差等問題，畢業(yè)后的繼續(xù)教育與培訓(xùn)也有利于醫(yī)生了解和使用新技術(shù)。Shirck等[22]對(duì)比了處于住院醫(yī)師培訓(xùn)階段和獨(dú)立執(zhí)業(yè)的兩個(gè)醫(yī)生群體，發(fā)現(xiàn)獨(dú)立執(zhí)業(yè)者對(duì)種植釘有更高的使用率，植入的成功率稍高，患者最低年齡較低；處于住培階段者則更多由自己進(jìn)行植入。Alfaleh等[15]也報(bào)告私立體系下的醫(yī)生使用種植釘?shù)念l率更高。

醫(yī)生常用的矯治器類型會(huì)影響種植釘支抗的使用。如常用舌側(cè)矯治器者往往更重視種植釘[4，17]，這可能與使用舌側(cè)矯治器的患者往往本身對(duì)美觀有更高要求，因此不易接受傳統(tǒng)的頜外與頜間支抗。

5.2 消極因素

可能對(duì)種植釘?shù)氖褂卯a(chǎn)生負(fù)面影響的因素有以下幾點(diǎn)。1） 對(duì)其支抗效果不滿意。2） 擔(dān)憂其并發(fā)癥，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。3） 沒有遇到有合適適應(yīng)證的患者。4） 經(jīng)濟(jì)因素：種植釘相對(duì)于傳統(tǒng)方法可能費(fèi)用更高，但這一點(diǎn)與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障水平和具體的適應(yīng)證有關(guān)，如使用種植釘能夠避免進(jìn)行正頜手術(shù)， 則減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Barthelemi等[4]也提到：種植釘成本的降低能夠促使不使用它的醫(yī)生考慮在未來使用。5） 患者拒絕植入種植釘。Van Sant[17]發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)方法相比，使用種植釘時(shí)患者的疼痛和不適水平更高，醫(yī)生也更感到焦慮。6） 醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)方法有主觀上的偏好。7） 認(rèn)為種植釘?shù)闹踩牒腿粘９芾砀臅r(shí)，降低了工作效率。8） 缺乏相關(guān)訓(xùn)練。

6 面臨的挑戰(zhàn)

種植釘雖然有著廣泛的適應(yīng)證，但必須警惕其潛在的過度使用傾向。在Patil等[3]進(jìn)行的調(diào)查中，有85%的醫(yī)生認(rèn)為即使在傳統(tǒng)方法同樣可行的情況下，自己仍然有傾向去使用種植釘。Alfaleh等[15]則發(fā)現(xiàn)私立體系下的醫(yī)生對(duì)種植釘支抗的使用頻率更高。這種局面可能與醫(yī)生對(duì)治療效率的追求、經(jīng)濟(jì)因素的驅(qū)動(dòng)、種植釘廠家的營銷、種植釘可及性的提高等因素不無關(guān)系。種植釘?shù)氖褂脩?yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，同時(shí)要有愛傷觀念。

種植釘在不同患者間的重復(fù)使用也是一個(gè)值得重視的問題，Patil等[3]報(bào)道：有20%的醫(yī)生認(rèn)為種植釘在滅菌后能夠重復(fù)使用；而在Acar等[16]的調(diào)查中這一比例是29.3%，其中約有33%的醫(yī)生報(bào)告重復(fù)使用的種植釘出現(xiàn)了折斷、松動(dòng)、軟組織反應(yīng)等各種并發(fā)癥。重復(fù)使用種植釘是否會(huì)增加其折斷和失效的風(fēng)險(xiǎn)尚不完全明確，但多數(shù)研究[43-46]表明：在掃描電子顯微鏡下，回收的種植釘?shù)谋砻婧图舛水a(chǎn)生了變形與磨損，由此可導(dǎo)致插入性能降低，但其移除和斷裂所需的扭矩沒有明顯變化?；厥绽梅N植釘在技術(shù)層面上或許并非完全不可行， 但這一行為無疑是有違醫(yī)學(xué)倫理的[47]。

擁有諸多優(yōu)勢(shì)的種植釘已經(jīng)深刻地影響了許多治療方案的設(shè)計(jì)。Changsiripun等[48]報(bào)道：種植釘?shù)膽?yīng)用使當(dāng)?shù)卣t(yī)生在對(duì)上頜前牙擁擠或前突的患者進(jìn)行減數(shù)矯治時(shí)，更多考慮拔除易患齲的上頜第二前磨牙而非第一前磨牙。以往醫(yī)生常被迫保留患齲的第二前磨牙以確保后牙作為支抗時(shí)不會(huì)產(chǎn)生過度的近中移動(dòng)，而種植釘則解決了這一問題，使醫(yī)生能夠更多根據(jù)牙齒本身的情況來作決策。這種治療范式的轉(zhuǎn)變應(yīng)當(dāng)及時(shí)地體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)中，以使患者能夠從中獲益。

7 對(duì)相關(guān)研究者的建議

國內(nèi)目前尚缺少以我國正畸醫(yī)生群體為調(diào)查對(duì)象的種植釘應(yīng)用情況的研究，對(duì)于未來可能在此領(lǐng)域開展相關(guān)研究的學(xué)者，筆者有如下幾點(diǎn)建議。

1） 保證受調(diào)查者群體的代表性。我國的正畸醫(yī)生群體教育背景復(fù)雜，分散在全國各地，對(duì)種植釘?shù)膽?yīng)用情況可能存在相當(dāng)?shù)漠愘|(zhì)性，如不能采取各種措施提高樣本的代表性，則難以得到正確的結(jié)論。較理想的情況是能夠依托全國性學(xué)術(shù)組織，在多地開展抽樣調(diào)查。

2） 設(shè)法提高應(yīng)答率?，F(xiàn)有的調(diào)查研究大多存在應(yīng)答率不高，獲得數(shù)據(jù)較少的問題。考慮到實(shí)際情況，組織大規(guī)模的線下調(diào)查對(duì)許多研究者可能存在困難，如采用電子郵件發(fā)送問卷，在國內(nèi)的覆蓋率恐怕也不容樂觀。借助微信等社交軟件可能有效提高應(yīng)答人數(shù)，但將給統(tǒng)計(jì)應(yīng)答率和進(jìn)行抽樣調(diào)查帶來困難。具體采用何種方式需要研究者進(jìn)行權(quán)衡。

3） 注重我國國情的特殊性。我國的正畸醫(yī)生有相當(dāng)一部分在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，且一般自己植入和取出種植釘，這與其他一些國家的情況存在不同之處；同時(shí)，城鄉(xiāng)差異對(duì)種植釘應(yīng)用情況的影響也是一個(gè)值得探討的方面。

4） 調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的可比性。采用的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)參考先前文獻(xiàn)以提高不同研究間的可比性。

5） 多關(guān)注現(xiàn)有調(diào)查研究中較少涉及的問題，如種植釘?shù)氖褂脤?duì)治療方案設(shè)計(jì)的影響等。

8 結(jié)論

本文主要討論了不同國家和地區(qū)的正畸醫(yī)生對(duì)種植釘?shù)氖褂们闆r及其影響因素，探討了種植釘?shù)膬?yōu)勢(shì)、適應(yīng)證、并發(fā)癥，以及由其帶來的新變化與挑戰(zhàn)。但筆者發(fā)現(xiàn)：不同調(diào)查問卷設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，這使得進(jìn)行數(shù)據(jù)之間的比較非常困難，結(jié)論的可信度也會(huì)被削弱，而且缺少我國正畸醫(yī)生對(duì)種植釘應(yīng)用情況的調(diào)查研究。綜合可見，如果想要研究不同國家和地區(qū)之間正畸醫(yī)生對(duì)種植釘?shù)目捶捌涫褂们闆r的差異和發(fā)展趨勢(shì)，那么組織全球性、多語言、定期進(jìn)行的縱向調(diào)查是非常必要的。由于缺乏全球性的相關(guān)組織，這種調(diào)查在短期內(nèi)可能難以成為現(xiàn)實(shí)，希望未來能夠有更多高質(zhì)量的調(diào)查研究發(fā)表。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。