精神心理因素在口臭發(fā)病機(jī)制中的相關(guān)性研究進(jìn)展

[關(guān)鍵詞] 口臭； 精神心理因素； 負(fù)性情緒； 口腔微環(huán)境； 硫化物

[中圖分類號(hào)] R781.9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024042

1概述

口臭，又名口腔異味，是指人們?cè)诤粑鼤r(shí)呼出的令人不愉快的氣味[1-2]。中國(guó)口臭檢出率約為27.5%[3]，患有口臭的患者在與人交流過(guò)程中常常容易陷入焦慮、尷尬、自卑等負(fù)面情緒中，甚至可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的社交心理障礙，影響日常工作和生活。

口臭可分為真性口臭、假性口臭和口臭恐懼癥三大類[3-4]。真性口臭是具有生理或病理根源的、能夠被客觀察覺(jué)的超出社會(huì)可接受范圍的口腔異味；假性口臭則是患者自覺(jué)存在異味，但通過(guò)感官法或儀器測(cè)量不能客觀檢出；口臭恐懼癥又叫妄想性口臭，即使被告知客觀檢查未發(fā)現(xiàn)異味，少數(shù)患者仍堅(jiān)持自己有口臭，后兩者通常需要依托心理治療進(jìn)行輔助。

導(dǎo)致口臭的原因有很多，臨床上約有90%的口臭來(lái)源于口腔內(nèi)因素[5]，舌苔、齲齒、牙周炎、不良修復(fù)體及口腔黏膜病等都可能導(dǎo)致口臭的產(chǎn)生，全身性疾病、不良生活習(xí)慣、飲食因素、精神心理因素等則是引起口臭的口腔外因素。隨著社會(huì)的高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快的同時(shí)也給人們帶來(lái)了更多的壓力、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，精神心理因素對(duì)健康的影響也愈發(fā)受到關(guān)注。精神因素是許多口腔疾病的發(fā)病因素之一，包括口臭、非典型性牙痛、磨牙癥、咬合異常等[6]。而研究發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒可以提高口臭的發(fā)病率，精神因素是口臭的重要影響因素[7]。本文就近年來(lái)精神心理因素在口臭發(fā)病機(jī)制中的直接和間接相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2健康焦慮對(duì)妄想性口臭的直接影響

健康焦慮（health anxiety） 是一個(gè)癥狀程度從輕到重連續(xù)的疾病譜[8]，患者常常表現(xiàn)為擔(dān)心或者相信自己患有一種或幾種軀體疾病，過(guò)度關(guān)注身體的各種異?；蛘８杏X(jué)，通常被醫(yī)生告知無(wú)事時(shí)對(duì)其持不信任與懷疑態(tài)度，其中嚴(yán)重的健康焦慮曾被認(rèn)為等同于疑病性神經(jīng)癥（hypochondricalneurosis），后來(lái)在第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中歸入疾病焦慮障礙（illness anxiety disorder，IAD）[9]。健康焦慮對(duì)患者健康或其所患疾病都會(huì)造成負(fù)面影響，通常對(duì)于癥狀較輕的健康焦慮患者，簡(jiǎn)單的心理治療就可以緩解其癥狀，而對(duì)于較為極端的患者通常還需以藥物輔助，如抗抑郁類藥能有效緩解健康焦慮癥狀[10]。目前健康焦慮的心理治療大多以認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，包括認(rèn)知行為療法、元認(rèn)知療法、正念認(rèn)知療法，主要通過(guò)思維訓(xùn)練使患者改變以往對(duì)人對(duì)事的看法與態(tài)度，正視自己的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而能夠正確地評(píng)估自身身體狀況，最終重建對(duì)健康的思維方式[8]。

妄想性口臭可以理解為健康焦慮在口腔中的表現(xiàn)形式之一，是由患者的負(fù)性情緒直接引起的口臭假象，反映了精神心理因素對(duì)口臭的直接誘導(dǎo)作用。不良情緒可能會(huì)讓患者更容易對(duì)自身產(chǎn)生負(fù)面印象，對(duì)口腔異味更加敏感。同時(shí)，Akpata等[11]在研究口臭病因?qū)W時(shí)發(fā)現(xiàn)，口腔相關(guān)因素如味覺(jué)異常、拔牙等作為觸發(fā)事件，易對(duì)那些具有心身疾病傾向的人造成心理暗示，更容易引起妄想性口臭的發(fā)病。妄想性口臭患者初次通常會(huì)選擇于口腔科就診，因此口腔醫(yī)生在接診此類患者時(shí)除了去除可能引起口臭的客觀因素外，還應(yīng)重視其精神狀態(tài)，注重心理疏導(dǎo)，減輕其過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)，適當(dāng)情況下引導(dǎo)患者接受專業(yè)的心理治療。

3 精神心理因素對(duì)口臭的間接促進(jìn)作用

伴有較重心理社會(huì)壓力的患者常常無(wú)法保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣或養(yǎng)成吸煙、酗酒等不良習(xí)慣，更易出現(xiàn)較差的口腔健康狀況，因而引發(fā)口臭的出現(xiàn)[12]。此外，不良情緒對(duì)口臭相關(guān)的影響因素包括口腔微生態(tài)、牙周炎、唾液、全身性疾病等都有不同程度的促進(jìn)作用。

3.1 精神心理因素對(duì)口腔微生態(tài)的影響

口腔內(nèi)棲息著繼腸道菌群之后的第二大微生物群落，其中囊括了上百種口臭相關(guān)細(xì)菌如牙齦卟啉單胞菌、齒狀密螺旋體、中間普氏菌等[13]。口腔微生態(tài)的穩(wěn)定有利于抵御外來(lái)細(xì)菌及異物的侵入，從而維持口腔環(huán)境的健康，而一旦這種平衡被打破，口腔內(nèi)的菌群就會(huì)隨之紊亂，口臭也會(huì)更容易產(chǎn)生[14]。揮發(fā)性硫化物（volatile sulfurcompounds，VSCs） 是引起真性口臭的主要組成部分，是唾液、齦溝液和口腔黏膜中的葡萄糖、黏蛋白、多肽被微生物降解而產(chǎn)生的結(jié)果[15]。研究[16]表明，口臭患者口腔內(nèi)的微生物多樣性顯著高于健康人群，其舌苔標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果表明普氏菌、擬普雷沃氏菌屬、纖毛菌及消化鏈球菌等的豐度均顯著高于對(duì)照組，同樣口臭兒童舌苔樣本上檢出的細(xì)菌豐度也顯著高于健康兒童。

壓力、抑郁和焦慮等負(fù)性情緒被認(rèn)為是影響口腔內(nèi)環(huán)境平衡的危險(xiǎn)因素。目前已有研究表明，應(yīng)激壓力可以引起口腔微環(huán)境包括唾液和口腔微生物群落的改變。研究者們發(fā)現(xiàn)，腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇激素等應(yīng)激相關(guān)因子能夠調(diào)節(jié)牙周炎相關(guān)菌群的繁殖和VSCs的產(chǎn)生[17]；Paudel等[18]采用束縛模擬壓力刺激，實(shí)驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)應(yīng)激導(dǎo)致大鼠口內(nèi)微生物種類數(shù)量和唾液蛋白含量出現(xiàn)顯著改變；de Lima等[19]發(fā)現(xiàn)心理壓力可以通過(guò)誘導(dǎo)口腔微環(huán)境的失衡促進(jìn)口內(nèi)具核梭桿菌和莫雷梭菌生成VSCs從而間接引發(fā)口臭；此外，學(xué)業(yè)相關(guān)壓力也可促進(jìn)受試者唾液中具核梭桿菌和莫雷梭菌數(shù)量的顯著增加，且其壓力與口腔中硫化氫的含量成正比[20]。

3.2 精神心理因素對(duì)牙周炎的影響

牙周炎是一種由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥，而牙周袋是口腔內(nèi)細(xì)菌滋生與VSCs產(chǎn)生的重要部位[17]。臨床上可以發(fā)現(xiàn)中重度牙周炎患者通常都伴有口臭癥狀。以往的研究[21]也提示牙周炎是口臭產(chǎn)生的重要原因之一，且臨床上絕大多數(shù)口臭患者在接受牙周治療后癥狀都能得到不同程度的緩解。

精神心理因素一直以來(lái)都被認(rèn)為是牙周炎的影響因子，長(zhǎng)期的工作/經(jīng)濟(jì)壓力、抑郁和適應(yīng)不良等不良情緒都是牙周炎的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[22-23]。皮質(zhì)醇在心理學(xué)領(lǐng)域常被用作衡量抑郁癥的指標(biāo)，Lee等[24]研究發(fā)現(xiàn)，唾液皮質(zhì)醇水平越高的患者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，精神壓力、抑郁和唾液皮質(zhì)醇水平與牙周破壞程度呈正相關(guān)[25]；同時(shí)，Botelho等[26]通過(guò)檢測(cè)健康老年受試者唾液中的皮質(zhì)醇和脫氫表雄酮濃度，發(fā)現(xiàn)壓力相關(guān)標(biāo)志物的升高與其牙周炎嚴(yán)重程度之間存在顯著的相關(guān)性；此外，Calil等[27]報(bào)告的體外實(shí)驗(yàn)也表明，腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇可以調(diào)節(jié)牙周炎相關(guān)細(xì)菌的生長(zhǎng)和VSCs的產(chǎn)生。

3.3 精神心理因素對(duì)唾液的影響

唾液是由頜下腺、腮腺和舌下腺三大主要唾液腺以及眾多小唾液腺分泌產(chǎn)生的體液，唾液腺分泌主要受副交感神經(jīng)支配，其分泌量與味覺(jué)、觸覺(jué)刺激以及咀嚼的類型和強(qiáng)度相關(guān)[28]。唾液的流量流速及其成分一旦發(fā)生變化，口腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性就會(huì)受到影響，因此唾液量少而黏稠的患者更易出現(xiàn)口臭癥狀[29]。在抑郁癥研究中，Gholami等[30]發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁患者的唾液流量與健康人群相比顯著減少，患有抑郁癥的女性比男性更容易罹患灼口綜合征和干燥綜合征；Hugo等[31]也報(bào)告了50歲以上人群的壓力、抑郁癥狀和唾液流速流量降低有顯著相關(guān)性，提示精神因素在降低唾液腺功能方面也有潛在性影響。

此外，唾液中包含了許多非特異性蛋白包括黏蛋白、乳鐵蛋白、凝集素等，其數(shù)量和組成結(jié)構(gòu)都受到壓力的調(diào)節(jié)。這些唾液蛋白在口腔微生物的生命活動(dòng)中扮演了各種不同的角色，精神心理因素可以通過(guò)調(diào)控唾液蛋白間接改變口腔內(nèi)VSCs 的濃度， 從而導(dǎo)致口臭的形成[19]。Paudel等[18]通過(guò)大鼠束縛應(yīng)激實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激下口腔內(nèi)發(fā)生改變的殺菌/通透性增加蛋白家族A成員2（bactericidal/permeability-increasing protein foldcontainingfamily A member 2，BPIFA2）、埃布納腺蛋白1前體、淀粉酶1a等唾液蛋白會(huì)進(jìn)一步影響口腔內(nèi)VSCs的濃度變化；Nani等[20]也得到了相似的研究結(jié)果，證實(shí)慢性刺激下受試者唾液成分的改變?yōu)榭谇恢辛蚧瘹涞萔SCs的生成提供了有利環(huán)境；Engeland等[32]則通過(guò)檢測(cè)患者唾液發(fā)現(xiàn)，唾液中α-淀粉酶、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1b的濃度會(huì)隨著特定心理變化而改變，提示了社會(huì)心理事件對(duì)口腔環(huán)境的直接生物效應(yīng)。

3.4 精神心理因素對(duì)免疫功能的影響

臨床和流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒障礙可以誘導(dǎo)激活丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)激活免疫細(xì)胞的腎上腺素受體直接影響免疫功能，或通過(guò)調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞及促炎物質(zhì)的釋放間接改變免疫功能[33]。Sherer等[34]通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞因子水平和免疫細(xì)胞表型，發(fā)現(xiàn)焦慮患者的免疫狀況與健康人群有顯著不同，且不同焦慮水平患者的免疫情況也有所不同。

免疫功能紊亂可以影響口腔微生態(tài)平衡，使口臭相關(guān)細(xì)菌增多，從而導(dǎo)致口內(nèi)VSCs增多[18]。異常的免疫功能通過(guò)調(diào)節(jié)全身炎癥性反應(yīng)及免疫細(xì)胞的激活，促進(jìn)牙周炎的發(fā)生發(fā)展及口臭的發(fā)生[35]。自身免疫性疾病如多發(fā)性硬化癥患者的口臭發(fā)病率已被證實(shí)顯著高于健康組[36]。同時(shí)學(xué)者們[37]還發(fā)現(xiàn)另一種自身免疫紊亂性疾病——潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），其患者的口臭發(fā)病率高達(dá)68%。Enver等[38]報(bào)告，與健康人群相比UC患者的唾液和齦溝液中TNF-α水平明顯升高，且其唾液中的白細(xì)胞介素17A濃度與牙周附著喪失水平呈正相關(guān)。此外，Schmidt等[39]研究表明UC患者齦溝液中基質(zhì)金屬蛋白酶濃度升高，可能促進(jìn)牙周炎和口臭的形成。

3.5 精神心理因素對(duì)系統(tǒng)性疾病的影響

口臭的口腔外因素多來(lái)源于呼吸道、消化道、代謝性疾病及惡性腫瘤等[2]，如肝衰竭患者口腔中的腐爛氣息和糖尿病酮癥酸中毒患者典型的爛蘋果氣息。而精神心理因素在多種系統(tǒng)性疾病的發(fā)病中也都起著重要作用。流行病學(xué)證據(jù)表明，生活事件壓力、抑郁和社會(huì)孤立在癌癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)移中都起著較為突出的作用，而癌癥導(dǎo)致的全身營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能紊亂則會(huì)進(jìn)一步影響口臭的進(jìn)展[40]。人體的緊張情緒可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌作用減少肝糖原合成，致使血糖升高，從而引發(fā)或加重糖尿病[41]。糖尿病患者的高血糖狀態(tài)能夠激活蛋白激酶C、抑制中性粒細(xì)胞的功能活動(dòng)、影響炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[42]。這種變化不僅會(huì)在微生物感染過(guò)程中參與炎癥過(guò)程，而且還可能干擾宿主對(duì)微生物的防御功能，由此提高人體對(duì)微生物的易感性，影響口腔內(nèi)的微生態(tài)平衡，進(jìn)而產(chǎn)生口臭。

眾所周知，消化道疾病與口臭的發(fā)病密切相關(guān)，而精神因素已被證明能夠改變胃腸道的生理性和病理性功能[29，43]，因此心理因素也能間接調(diào)控消化道來(lái)源的口臭。炎癥性腸?。╥nflammatorybowel disease，IBD） 是一種典型的與精神心理因素相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，包括克羅恩病（Crohn disease，CD） 和UC。研究[44]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的IBD發(fā)病率較對(duì)照人群顯著提高，且抗抑郁治療有助于減輕UC和CD的癥狀，表明心理障礙在IBD的發(fā)病機(jī)制中有著不容忽視的作用。精神心理因素可觸發(fā)腦-腸軸的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)誘導(dǎo)腸道菌群失調(diào)、炎性因子過(guò)度分泌、改變迷走神經(jīng)信號(hào)等途徑[45]，引起結(jié)腸黏膜損傷和結(jié)腸的炎癥反應(yīng)，隨之促進(jìn)口腔菌群的改變和唾液中促炎因子水平的提升，影響口臭的發(fā)生發(fā)展。

4小結(jié)與展望

口臭易導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交心理障礙，影響患者的日常工作和生活，甚至可能引發(fā)或加重潛在的相關(guān)精神疾病。本文從健康焦慮角度分析了健康焦慮對(duì)妄想性口臭的直接影響，同時(shí)從口腔微環(huán)境、牙周炎、唾液、免疫功能及系統(tǒng)性疾病等口臭致病因素的角度初步闡述了精神壓力對(duì)口臭的間接促進(jìn)作用，如應(yīng)激可能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)影響口腔環(huán)境，從而促進(jìn)口臭的形成和加重。但精神因素在口臭發(fā)病機(jī)制中的作用仍缺乏有力的證據(jù)，還需要進(jìn)一步臨床和基礎(chǔ)研究的支持，以期明確精神心理因素對(duì)口臭的直接和間接性影響的具體機(jī)制，進(jìn)而更好地指導(dǎo)口臭的臨床工作，這對(duì)減輕口臭患者的心理負(fù)擔(dān)和臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量有著非同凡響的意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。