產(chǎn)科臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素分析及對妊娠結(jié)局的影響

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)；影響因素；妊娠結(jié)局

臀位是指胎兒的先露部位為臀部，是異常胎位中最常見的一種。在妊娠30周內(nèi)臀位較多，由于胎兒在子宮內(nèi)的位置會(huì)不斷發(fā)生變化，一般不視為異常。若足月分娩時(shí)仍呈臀位，則可能對胎兒和孕婦造成一定的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎兒臀位會(huì)增加分娩風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生臍帶脫垂、胎臂上舉和后出頭困難等情況，如果處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。因此，及早發(fā)現(xiàn)并處理臀位至關(guān)重要[2]。外倒轉(zhuǎn)術(shù)（ECV）是指采用人工干預(yù)的方法，在體外將不利于分娩的胎兒胎位（臀位、橫位、斜位）轉(zhuǎn)變?yōu)轭^位，從而降低分娩風(fēng)險(xiǎn)和剖宮產(chǎn)率的方法[3]。該操作雖有較高的成功率，但仍存在失敗風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒心率異常、陰道流血、胎兒顱骨骨折和母胎輸血等并發(fā)癥，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)效果[4]?；诖耍狙芯糠治霎a(chǎn)科臀位ECV成功的影響因素及對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年1月至2024年3月于惠州市第六人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的53例臀位孕婦的臨床資料，所有孕婦均接受ECV。根據(jù)ECV是否成功分為成功組（38例）和失敗組（15例）。成功組孕婦年齡25～35歲，平均年齡（30.23±3.15）歲；孕周37～40周，平均孕周（38.15±0.72）周；羊水指數(shù)10～15cm，平均羊水指數(shù)（12.38±2.28）cm；孕前BMI18～23kg/m2，平均孕前BMI（20.02±1.32）kg/m2。失敗組孕婦年齡26～34歲，平均年齡（30.64±3.24）歲；孕周37～39周，平均孕周（37.97±0.66）周；羊水指數(shù)10～14cm，平均羊水指數(shù)（12.44±1.24）cm；孕前BMI18～22kg/m2，平均孕前BMI（20.31±1.29）kg/m2。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前胎位經(jīng)B超確認(rèn)為臀位；⑵孕婦年齡>23歲，孕周≥37周，且為單胎妊娠；⑶羊水指數(shù)、胎心正常；⑷符合ECV的操作指征[5]，且無陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能障礙者；⑵合并胎膜早破、胎盤早剝、陰道流血者；⑶合并子宮畸形、嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；⑷合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2研究方法ECV前行胎心監(jiān)護(hù)及超聲檢查確定并記錄胎心、胎位和胎盤位置。常規(guī)消毒，孕婦取仰臥位，墊高臀部位置，一位操作者將先露部從盆腔處推出，并輕推臀部朝胎背方向；另一位操作者將胎頭作俯屈狀，順著胎兒腹側(cè)將胎頭呈現(xiàn)前滾翻姿勢推移進(jìn)入骨盆入口，一位操作者緩慢下推胎頭，另一位操作者上推抬臀，操作過程中持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，轉(zhuǎn)至頭位。ECV成功標(biāo)準(zhǔn)：ECV后經(jīng)超聲檢查確診轉(zhuǎn)正為頭位，且至分娩時(shí)未發(fā)生改變，最終經(jīng)陰道分娩即為成功[5]。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組孕婦臨床資料。臨床資料包括產(chǎn)史（初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦）、胎兒預(yù)估體質(zhì)量（采用觸診估測法測量宮底高度和胎兒腹圍估算胎兒體質(zhì)量）、胎盤位置（后壁胎盤、非后壁胎盤）、臍帶繞頸情況（繞頸、無繞頸）、臀先露類型（單臀、混合臀）和腹壁脂肪厚度（①仰臥位：被檢測孕婦仰臥，放松腹部肌肉。②測量位置：選擇在臍旁1cm左右的位置。③測量手法：檢測者用拇指和食指捏起腹壁的皮膚和脂肪，盡量將肌肉層排除，測量孕婦腹壁脂肪厚度）。⑵分析臀位孕婦ECV成功的影響因素。⑶比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局包括子宮切除、胎兒損傷、羊水污染、新生兒死亡、新生兒1、5min阿氏（Apgar）評分。Apgar評分最高分為10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦臨床資料比較成功組孕婦中產(chǎn)史為經(jīng)產(chǎn)婦占比、胎盤位置為后壁胎盤占比均高于失敗組，腹壁脂肪厚度小于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組產(chǎn)婦胎兒預(yù)估體質(zhì)量、臍帶繞頸情況、臀先露類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2影響臀位孕婦ECV成功的多因素Logistic分析將可能影響臀位孕婦ECV成功的相關(guān)因素量化賦值，以臀位孕婦ECV是否成功為因變量（成功=1，失敗=0），以產(chǎn)史（經(jīng)產(chǎn)婦=1、初產(chǎn)婦=0）、胎盤位置（后壁胎盤=1，非后壁胎盤=0）、腹壁脂肪厚度（原值帶入）為自變量納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，產(chǎn)史為經(jīng)產(chǎn)婦、胎盤位置為后壁胎盤、腹壁脂肪厚度小均是臀位孕婦ECV成功的影響因素（均P<0.05），見表2。

2.3兩組孕婦妊娠結(jié)局比較兩組孕婦均無子宮切除、胎兒損傷、新生兒死亡；兩組孕婦羊水污染、新生兒窒息占比和新生兒1、5minApgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

3討論

胎兒臀位的原因較為復(fù)雜，與宮腔內(nèi)活動(dòng)過大、過小、胎頭銜接受阻等因素均相關(guān)，臀位分娩對孕婦和胎兒均會(huì)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，臀位分娩可能導(dǎo)致孕婦產(chǎn)程延長、分娩困難，甚至需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)；臀位分娩可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生臂神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[7]。大部分臀位孕婦在分娩時(shí)多采用剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥、再次妊娠分娩時(shí)發(fā)生并發(fā)癥和影響胎兒健康等問題。因此，降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩是臨床干預(yù)臀圍產(chǎn)婦的重點(diǎn)[8]。近年來，ECV的應(yīng)用越來越廣泛，通過手法將胎兒從臀位轉(zhuǎn)變?yōu)轭^位，可提高孕婦選擇自然分娩的概率[9]。目前，臀位孕婦實(shí)施ECV的成功受多種因素影響，因此，積極篩查臀位孕婦ECV成功的因素并積極干預(yù)，對減少難產(chǎn)、保障孕婦和新生兒的圍產(chǎn)期安全均具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，成功組孕婦中產(chǎn)史為經(jīng)產(chǎn)婦占比、胎盤位置為后壁胎盤占比均高于失敗組，腹壁脂肪厚度小于失敗組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，產(chǎn)史為經(jīng)產(chǎn)婦、胎盤位置為后壁胎盤、腹壁脂肪厚度小均是影響臀位孕婦ECV成功的因素，提示經(jīng)產(chǎn)婦、后壁胎盤及腹壁脂肪厚度與ECV是否成功有關(guān)，臨床應(yīng)結(jié)合上述指標(biāo)對臀位孕婦重點(diǎn)篩查，針對上述影響因素制訂針對性的干預(yù)措施，以提高ECV成功率。分析原因?yàn)?，?jīng)產(chǎn)婦已經(jīng)有過一次或多次的分娩經(jīng)驗(yàn)，因此，進(jìn)行ECV時(shí)更易配合調(diào)整胎兒的位置。而對于初產(chǎn)婦來說，子宮和生殖道肌肉均較為緊張，會(huì)提高ECV的實(shí)施難度，從而降低成功率；同時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦的骨盆相對寬大，可以增加胎兒旋轉(zhuǎn)的空間，在實(shí)施ECV時(shí)，胎兒更容易調(diào)整到正確的位置，而初產(chǎn)婦骨盆相對較小，胎兒旋轉(zhuǎn)空間有限，因此成功率較低[10]。此外，經(jīng)產(chǎn)婦的生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)使其對分娩過程有更好的理解和預(yù)期，在進(jìn)行ECV時(shí)的心理狀態(tài)較放82d416e835137ac27558344810640b5c3ceb15574be955cfb86fa6cdeec6115f松，配合度較高，從而提高ECV的成功率[11]。ECV過程中需要將胎兒從原位轉(zhuǎn)動(dòng)至頭位，而后壁胎盤使胎兒有更多的空間進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)；相較于非后壁胎盤，后壁胎盤能夠提供更寬敞的操作空間，使操作更易實(shí)施，從而提高成功率[12]。較薄的腹壁脂肪在進(jìn)行ECV時(shí)能準(zhǔn)確地觸摸和感知到胎兒的位置和姿態(tài)，從而更精確地執(zhí)行ECV，且腹壁脂肪較薄的臀位孕婦通常具有較好的腹部肌肉張力和彈性，這使醫(yī)生在施力時(shí)能夠更有效地傳遞力量，減少ECV過程中的阻力和摩擦力，可降低對胎兒和母體的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦均無子宮切除、胎兒損傷、新生兒死亡；兩組孕婦羊水污染、新生兒窒息占比和新生兒1、5minApgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ECV操作不會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。分析原因?yàn)?，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生往往與孕婦的年齡、健康狀況、遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素有關(guān)，而ECV作為一種外部干預(yù)手段，其主要目的是改變胎兒的位置，便于后續(xù)分娩，因此，即使ECV操作未能成功，也不會(huì)提高不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。同時(shí)，ECV雖具有胎盤早剝、胎膜早破、死胎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生率較低，因此安全性理想[14]。另外，本研究仍存在一定缺陷，如樣本量較少，因此，在后續(xù)的研究中仍有需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入探討臀位ECV術(shù)成功的影響因素及對妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，產(chǎn)史為經(jīng)產(chǎn)婦、胎盤位置為后壁胎盤、腹壁脂肪厚度小均是影響產(chǎn)科ECV成功的因素，且ECV不會(huì)提高不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。