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    經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)聯(lián)合其他技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的進(jìn)展

    2024-10-11 00:00:00周千候黃承夸麥?zhǔn)a文曾憲海楊偉康
    右江醫(yī)學(xué) 2024年8期

    【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù);腰椎間盤(pán)突出癥;聯(lián)合治療

    中圖分類(lèi)號(hào):R681.5+3文獻(xiàn)標(biāo)志碼:ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2024.08.014

    腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種常見(jiàn)的致使腰痛、下肢感覺(jué)異常的骨科脊椎疾病,椎間盤(pán)生物學(xué)的一些變化被認(rèn)為是椎間盤(pán)突出的原因[1]。當(dāng)前非手術(shù)療法作為大多數(shù)LDH患者的一線治療方法經(jīng)受了時(shí)間的考驗(yàn),然而,手術(shù)治療仍是目前的黃金標(biāo)準(zhǔn),微創(chuàng)內(nèi)窺鏡顯微椎間盤(pán)切除術(shù)在術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)方面表現(xiàn)出了良好的臨床效果[2]。盡管費(fèi)用更低的開(kāi)放式腰椎間盤(pán)顯微切除術(shù)(open lumbar microdiscectomy,OLM)仍然是世界范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[3],但目前更微創(chuàng)卻有著與OLM相當(dāng)臨床療效的經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)已逐步成為最流行的LDH治療方法[4-5],PELD包括經(jīng)皮經(jīng)椎板內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(PETD)和皮內(nèi)鏡下椎板間椎間盤(pán)切除術(shù)(PEID)。雖然經(jīng)PELD手術(shù)治療后癥狀較之前有所減輕,但患者依然會(huì)存在一定的腰背疼痛及下肢麻木知覺(jué)障礙等不適。本文旨在對(duì)PELD術(shù)中聯(lián)合其他技術(shù)在治療LDH中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述,為提高手術(shù)效率,減少患者創(chuàng)傷,改善患者的預(yù)后及完善患者的個(gè)性化治療方案提供部分參考依據(jù)[6]。

    1PELD的發(fā)展歷程

    PELD并非一項(xiàng)新技術(shù),而是一項(xiàng)最早開(kāi)展的脊柱微創(chuàng)外科內(nèi)鏡技術(shù),2003年自椎間孔鏡技術(shù)在德國(guó)誕生以來(lái),德國(guó)學(xué)者HOOGLANG教授改進(jìn)了第三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的“YESS 技術(shù)”的不足,進(jìn)一步研發(fā)出了經(jīng)椎間孔的TESS技術(shù)[7],并于2007年革新為T(mén)ESSYS系統(tǒng),該技術(shù)創(chuàng)造性地使用經(jīng)椎間孔從外到內(nèi)的策略,通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管,使得工作套管在進(jìn)入椎管過(guò)程中幾乎不受阻礙,進(jìn)一步增加視野下可操作空間;隨著影像技術(shù)及圖片融合技術(shù)等的進(jìn)一步發(fā)展,PELD可更加深入地聯(lián)合這些先進(jìn)技術(shù),促進(jìn)了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用[8]。TESSYS技術(shù)與YESS技術(shù)的顯著區(qū)別是工作套管與孔鏡置入的位置,前者(TESSYS技術(shù))是采用側(cè)方入路,利用環(huán)鋸擴(kuò)孔系統(tǒng)進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形,工作套管與孔鏡經(jīng)此直接進(jìn)入椎管進(jìn)行減壓,即所謂的椎間孔入路,適用于椎間盤(pán)源性腰痛和極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出的患者;后者(YESS技術(shù))則經(jīng)椎管內(nèi)入路,適合于旁中央型、椎間孔型椎間盤(pán)突出[9]。王家鑫等[10]通過(guò)總結(jié)2016年CHOI提出的雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)(BESS技術(shù))和2017年HEO等提出的單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡手術(shù)(UBE技術(shù))后,發(fā)現(xiàn)二者(BESS技術(shù)與UBE技術(shù))可通過(guò)椎間孔外側(cè)入路建立雙側(cè)通道,在摘除較大的脫出髓核或減壓骨性結(jié)構(gòu)方面有其明顯的優(yōu)勢(shì),成為單通道PELD的有效補(bǔ)充。部分研究結(jié)果表明,與單通道脊柱內(nèi)鏡相比,UBE技術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期影響缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)支持,針對(duì)單一節(jié)段1區(qū)或4區(qū)脫垂型LDH,不合并椎間孔狹窄、椎間隙過(guò)小或腰椎不穩(wěn)等情況,可優(yōu)選單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)[11]。此后,開(kāi)放式脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(OSE技術(shù))被應(yīng)用于臨床,該技術(shù)是將椎間孔鏡的工作通道與內(nèi)鏡通道分開(kāi),結(jié)合單通道椎間孔內(nèi)鏡和UBE技術(shù)的雙通道(內(nèi)鏡通道和器械通道),將之整合為單切口,兼容多種器械,相較于UBE技術(shù),其顯著優(yōu)勢(shì)是擁有更小的切口,并且其單側(cè)入路的術(shù)式降低了學(xué)習(xí)該技術(shù)的難度[12]。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用PELD治療LDH中常存在以下痛點(diǎn):①技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間曲線陡峭,定位穿刺精度高。②手術(shù)視野不夠清晰,病變的椎間盤(pán)組織難以完全切除,要求手術(shù)者必須對(duì)內(nèi)窺鏡椎管內(nèi)解剖的知識(shí)結(jié)構(gòu)有充分的了解和熟悉。③術(shù)中透視次數(shù)逐漸增多對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員輻射危害增加等。對(duì)此,部分研究者發(fā)現(xiàn)相較于單純PELD治療LDH患者,PELD聯(lián)合相關(guān)技術(shù)后患者的臨床療效及預(yù)后均有所改善[13-14]。眾多學(xué)者不斷完善該技術(shù),并且嘗試聯(lián)合影像、機(jī)器人等諸多新的技術(shù)成果,使得PELD有了更廣泛的適用范圍。

    2影像技術(shù)輔助PELD對(duì)預(yù)后的影響

    PELD陡峭的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗(yàn)缺乏往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括感染、晚期復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷、感覺(jué)減退、硬腦膜撕裂、血管損傷和死亡,部分研究者提出此技術(shù)需要細(xì)致的影像學(xué)檢查(X線、CT及MRI),以明確椎間孔形態(tài)大小、后方椎板骨質(zhì)增生程度,以選取合適的入路進(jìn)行孔鏡手術(shù)并且術(shù)中聯(lián)合C臂等實(shí)時(shí)影像技術(shù)被證實(shí)在縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)腰部功能恢復(fù)、減輕疼痛及減少術(shù)后并發(fā)癥等方面效果顯著[15-16]。YANG等[17]通過(guò)回顧性研究194例接受PELD手術(shù)治療的患者,發(fā)現(xiàn)三維CT導(dǎo)航在數(shù)據(jù)采集和圖像質(zhì)量方面優(yōu)于C臂機(jī),三維CT能準(zhǔn)確顯示突出椎間盤(pán)組織與周?chē)M織的解剖關(guān)系,在安全范圍內(nèi)確定最佳穿刺路徑,選擇最佳穿刺水平、穿刺角度、穿刺深度,使穿刺過(guò)程直觀清晰,確保工作套管針到達(dá)目標(biāo)位置,減少術(shù)中穿刺次數(shù)和剝離軟組織的數(shù)量,從而減少創(chuàng)傷。直觀清晰的解剖可以使術(shù)者在術(shù)中精確到達(dá)靶孔,術(shù)中CT值可衡量椎間盤(pán)突出是否已完全切除,如有殘留,可根據(jù)術(shù)中CT圖像確定其位置和角度,調(diào)整套管針舌口方向,確保病變的椎間盤(pán)組織切除得更加完全,減壓更加徹底,減少軟組織剝離數(shù)量,減少患者的創(chuàng)傷。薛壯[18]研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)C臂定位穿刺相比,雙C型臂、三維C臂、混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)導(dǎo)航下,均能有效減少透視和穿刺時(shí)間及透視次數(shù),減少了患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)椎間孔穿刺技術(shù)有著與傳統(tǒng)C臂相似的臨床療效,且術(shù)中的實(shí)時(shí)反饋明顯提高了穿刺效率,可以為臨床提供一個(gè)替代選擇[19]。2011年,國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)宣布了較低的透鏡輻射劑量(20~150 mSv/年),并且有研究表明骨科醫(yī)生的平均累積輻射劑量和癌癥發(fā)病率都高于其他醫(yī)療專(zhuān)業(yè),盡可能地減少工作人員的輻射暴露會(huì)持續(xù)成為外科醫(yī)生特別是骨科醫(yī)生的一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)[20]。

    3機(jī)器人技術(shù)在PELD中的應(yīng)用

    人工智能的快速發(fā)展使得以準(zhǔn)確性、安全性和實(shí)用性為優(yōu)勢(shì)的機(jī)器人技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大,骨科機(jī)器人應(yīng)用于脊柱手術(shù)可以減少術(shù)者疲勞所致的手術(shù)效果下降,使得手術(shù)更加高效、安全[21]。機(jī)器人應(yīng)用于PELD的臨床效果逐步顯現(xiàn),與常規(guī)的徒手穿刺定位比較,經(jīng)皮機(jī)器人輔助穿刺定位法聯(lián)合該手術(shù)使得手術(shù)創(chuàng)傷、時(shí)間、出血量均有減少[22]。在提高定位效果及透視次數(shù)上,天璣骨科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自帶創(chuàng)傷定位系統(tǒng)顯示了其透視次數(shù)、穿刺準(zhǔn)度及學(xué)習(xí)曲線的顯著優(yōu)勢(shì)[23]。鄭澤鑫等[24]指出準(zhǔn)確的穿刺可以獲得更廣闊的手術(shù)視野及操作空間,從而提高手術(shù)效率及減少術(shù)中輻射劑量。對(duì)此,部分學(xué)者從盡可能減少透視次數(shù)、輻射劑量、工作通道置入時(shí)間等方面進(jìn)行了研究,提出天璣骨科機(jī)器人改良二維導(dǎo)航輔助下PETD手術(shù)中,上述指標(biāo)均優(yōu)于C臂透視組,是值得臨床深入研究的一項(xiàng)技術(shù),但其在“術(shù)前的穿刺、X線參數(shù)的把握及患者在術(shù)中的體位維持”等諸多方面有著更高的要求,仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)及更進(jìn)一步的研究去完善[25]。目前,機(jī)器人技術(shù)在骨科的應(yīng)用愈加廣泛,但該技術(shù)在輔助腰椎微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)研究相對(duì)較少,應(yīng)用腰椎微創(chuàng)手術(shù)的有效性及安全性等方面仍需更多的數(shù)據(jù)支持[26]。

    4其他輔助治療聯(lián)合PELD對(duì)改善預(yù)后的作用

    在臨床治療LDH方面,為提高PELD治療效果的同時(shí)盡可能降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率,PELD常需要改進(jìn)或聯(lián)合其他技術(shù)[27]。主要有以下幾個(gè)方面:①在改進(jìn)PELD術(shù)式方面,臨床上常將纖維軟骨構(gòu)成的纖維環(huán)分為同心排列的三層(外、中、內(nèi))結(jié)構(gòu),椎間盤(pán)的生物學(xué)改變?nèi)缋w維環(huán)全部或部分破裂,導(dǎo)致髓核突出形成壓迫等是LDH發(fā)生的根本原因,對(duì)于是否需要完全切除椎間盤(pán),趙子俊等[28]通過(guò)研究LDH患者術(shù)后相關(guān)復(fù)發(fā)因素,了解到盡可能減少對(duì)內(nèi)部髓核和纖維環(huán)的破壞的同時(shí)徹底摘除病變的髓核組織,可以有效地減少患者術(shù)后疼痛,明顯減少術(shù)后Pfirrmann分級(jí);同樣有研究者指出通過(guò)盤(pán)內(nèi)沖洗技術(shù)替代完全髓核摘除,可以保留更多的椎間盤(pán)組織和纖維環(huán),并且持續(xù)地沖洗可以減少病變周?chē)难装Y物質(zhì),有利于患者術(shù)后恢復(fù)[29]。面對(duì)不同的致病機(jī)制,單一的手術(shù)入路并不能達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果,針對(duì)如下移性椎間盤(pán)突出癥這種被認(rèn)為是PELD難以治療的特殊類(lèi)型的LDH及單側(cè)腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致對(duì)側(cè)下肢癥狀等,側(cè)方入路的術(shù)式則提供了較好的臨床療效[30]。②在不同的麻醉技術(shù)聯(lián)合PELD方面,選擇不同的麻醉技術(shù)(局麻、全麻、硬膜外麻醉)和不同時(shí)間使用麻醉藥物也對(duì)患者術(shù)中效果及術(shù)后恢復(fù)有較大影響,單純使用局麻并不能提供理想的鎮(zhèn)痛效果,并且術(shù)中知曉亦使得患者對(duì)手術(shù)的滿意度降低,硬膜外麻醉與全身麻醉成為PELD的優(yōu)選;單從感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離的角度,硬膜外麻醉(觸碰到神經(jīng)時(shí)患者在術(shù)中可有實(shí)時(shí)反應(yīng))相較于全麻更能避免神經(jīng)根的損傷[31]。但也有部分研究表明,不同的局麻藥配比確實(shí)在鎮(zhèn)痛方面有較大差異,低濃度利多卡因聯(lián)合低濃度羅哌卡因的短時(shí)起效長(zhǎng)時(shí)間維持鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)在髓核摘除、神經(jīng)根松解的劇痛時(shí)刻發(fā)揮著顯著優(yōu)勢(shì),不同麻醉下的優(yōu)勢(shì)各有千秋,在術(shù)前做好相關(guān)評(píng)估及溝通可以為手術(shù)提供更多的保障[32]。③在中醫(yī)治療方面,鄧昌茂等[33]研究發(fā)現(xiàn),與單純的PELD治療相比較,采用“身痛逐瘀湯聯(lián)合水針刀”治療,更能降低LDH患者PELD術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的程度,促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)。此外,針刺夾脊穴對(duì)治療LDH患者有較好的療效,謝曉亮等[34]經(jīng)對(duì)比PELD與電針夾脊穴技術(shù)治療LDH的療效,發(fā)現(xiàn)兩者遠(yuǎn)期(治療后12個(gè)月)療效相近。林敏婷等[35]指出“輸刺”腰夾脊穴聯(lián)合PELD治療LDH擁有更加顯著的臨床療效,經(jīng)過(guò)量化比較術(shù)后疼痛評(píng)分、肌電圖及中醫(yī)證候積分等數(shù)據(jù)可以得到證實(shí)。部分學(xué)者也從鎮(zhèn)痛、抗炎、增強(qiáng)免疫、促進(jìn)循環(huán)等作用機(jī)制進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)在治療LDH方面的多重治療優(yōu)勢(shì)[36]。

    5小結(jié)及展望

    2000年以后,脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)方法及器械材料得到了快速發(fā)展,PELD也在脊柱內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)后完成了一次次的革新,在“提高手術(shù)效率,減少手術(shù)創(chuàng)傷,降低患者痛苦”的初衷驅(qū)使下,相繼出現(xiàn)了單通道椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)、開(kāi)放式脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等先進(jìn)術(shù)式[37]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、影像技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)的不斷革新,PELD聯(lián)合C臂、三維CT、機(jī)器人技術(shù)等多種先進(jìn)技術(shù),在提供高質(zhì)量、多維度的系統(tǒng)成像的同時(shí),能融合患者術(shù)前腰椎數(shù)據(jù)信息,利用融合圖像及跟蹤技術(shù)精確定位穿刺靶點(diǎn),并且提供更為直觀且清晰的解剖視野,使得手術(shù)路徑、穿刺角度和深度有了更多選擇;從穿刺定位的準(zhǔn)確性與安全性的提高、透視次數(shù)及輻射劑量的減少方面去不斷減小創(chuàng)傷[38]。當(dāng)我們對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)加深,可以使得PELD被不斷完善,治療LDH患者的手術(shù)步驟被優(yōu)化,如盤(pán)中沖洗方式、手術(shù)入路及麻醉藥的使用等;術(shù)后聯(lián)合抗炎促愈等相關(guān)藥物、中藥及中醫(yī)治療手段等可以被完善,這些均在改善患者預(yù)后方面有很大價(jià)值。然而,上述部分技術(shù)的價(jià)格因素及操作復(fù)雜等問(wèn)題使得它們?cè)谂R床推廣方面仍有難度,且必須指出的是,盡管這些技術(shù)在臨床上顯示出了一定的潛力,但由于相關(guān)研究的臨床應(yīng)用背景各異,不同患者對(duì)這些治療的反應(yīng)亦不盡相同,這些技術(shù)在應(yīng)用于臨床的同時(shí),不可避免地伴隨手術(shù)并發(fā)癥等諸多問(wèn)題[39]。因此,在實(shí)用性方面仍有待進(jìn)一步深入研究與實(shí)踐驗(yàn)證。就目前而言,PELD治療LDH已成為最流行的方式,在機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于脊柱手術(shù)愈加廣泛的情況下,特別是天璣骨科機(jī)器人應(yīng)用的飛速發(fā)展,未來(lái)的機(jī)器人輔助手術(shù)定能更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)、更安全;在強(qiáng)大的算力支持下,每個(gè)患者精細(xì)的個(gè)性化治療方案亦可實(shí)現(xiàn)。參考文獻(xiàn)[1] 林建.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2022,12(4):173-175.

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    (收稿日期:2024-04-15修回日期:2024-07-19)

    (編輯:潘明志)

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