腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者的臨床效果

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者的臨床效果。方法 選取2019年1月至2023年10月濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的80例難取性膽總管結(jié)石患者，按照隨機數(shù)字表法分為參照組和試驗組，各40例。參照組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合常規(guī)取石術(shù)治療，試驗組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)指標、炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、中性粒細胞計數(shù)（NEUT）均升高，但試驗組升高幅度小于參照組（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者白細胞計數(shù)（WBC）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于難取性膽總管結(jié)石患者的療效較好，可減少手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光碎石術(shù)；難取性膽總管結(jié)石

【中圖分類號】R575.6+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.16.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.009

膽總管結(jié)石屬于臨床常見的肝膽外科疾病，該疾病發(fā)生發(fā)展通常與膽固醇及膽色素等成分比例失調(diào)、細菌等病原體感染引起膽管梗阻、長期高脂肪飲食等諸多因素密切相關(guān)[1-2]。此外，該病患者常因結(jié)石刺激黏膜而引發(fā)炎癥反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、寒顫、高熱等癥狀[3]。目前，臨床針對該病患者常采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合常規(guī)取石術(shù)，其治療效果較好，但處理較大或細分支膽道內(nèi)結(jié)石時，對患者機體損傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。難取性膽總管結(jié)石患者由于結(jié)石體積巨大且存在嵌頓，所以會增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。鈥激光碎石術(shù)可直接擊碎較大結(jié)石，具有術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[6]。有鑒于此，本研究選取濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的80例難取性膽總管結(jié)石患者，探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于難取性膽總管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2023年10月濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的80例難取性膽總管結(jié)石患者，按照隨機數(shù)字表法分為參照組和試驗組，各40例。參照組患者中男性24例，女性16例；年齡35～85歲，平均年齡（52.9±15.3）歲；最大結(jié)石直徑1.5～2.9 cm，平均最大結(jié)石直徑（2.3±0.4）cm。試驗組患者中男性23例，女性17例；年齡35～85歲，平均年齡（53.7±15.1）歲；結(jié)石直徑1.6～3.0 cm；平均結(jié)石直徑（2.3±0.5）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合《外科學(xué)（第9版）》[7]中難取性膽總管結(jié)石的診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵既往無上腹部手術(shù)史者。排除標準：⑴合并心腦血管疾病者；⑵合并肝、腎功能障礙者；⑶合并凝血功能異常者；⑷合并其他膽道系統(tǒng)疾病者。⑸合并傳染性疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均于術(shù)前8 h禁食禁水，取仰臥位，進行常規(guī)鋪巾消毒、全身麻醉。參照組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合常規(guī)取石術(shù)治療：選用四孔法，建立CO2人工氣腹，置入10 mm trocar，行腹腔鏡探查；游離肝十二指腸韌帶、膽囊管，夾閉膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊；分離膽總管周圍組織，充分暴露膽總管。穿刺抽出膽汁，于膽總管表面作一切口，使用網(wǎng)籃或鉗抓取出膽總管內(nèi)結(jié)石；探查膽總管、左右肝管及其分支，均未見結(jié)石后，置入T管引流，后間斷縫合關(guān)閉膽總管。行注水試驗觀察滲漏情況，未見滲漏則解除氣腹狀態(tài)，縫合trocar穿刺孔。

試驗組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療：選用四孔法，建立CO2人工氣腹，置入10 mm trocar，行腹腔鏡探查；游離肝十二指腸韌帶、膽囊管，夾閉膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊，于膽總管表面做一切口，置入膽道鏡，順膽道鏡置入鈥激光光纖，從結(jié)石邊緣處抵住結(jié)石表面，進行碎石。碎石過程中使用生理鹽水沖洗，后將網(wǎng)籃插入膽總管進行取石；經(jīng)膽道鏡探查膽總管、左右肝管及其分支，均未見結(jié)石，置入T管引流，后間斷縫合關(guān)閉膽總管。行注水試驗觀察滲漏情況，未見滲漏則解除氣腹狀態(tài)，縫合trocar穿刺孔。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)指標。手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、住院時間。⑵炎癥因子水平。于術(shù)前及術(shù)后1 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（半徑為10 cm）離心時間為10 min，取血清，借助酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；另外采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，借助全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20242220337，型號： CL-2800i）檢測中性粒細胞計數(shù)（NEUT）、白細胞計數(shù)（WBC）。

⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄術(shù)后3 個月來院復(fù)查時患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、膽管殘石、膽瘺、切口感染、急性胰腺炎。并發(fā)癥總發(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料參照（x）表示，使用t檢驗；計數(shù)資料參照[例（%）]表示，使用χ2檢驗。 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)后1 d，兩組患者CRP水平、 NEUT均升高，但試驗組升高幅度小于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石通常與長期高脂飲食、運動量不足等因素密切相關(guān)，由于該病患者體位發(fā)生改變，膽道內(nèi)的結(jié)石發(fā)生移位刺激鄰近組織，導(dǎo)致腹部間歇性疼痛[8-9]。若該病患者治療不及時，隨著病情進展，會引發(fā)膽管炎，甚至引發(fā)胰腺炎，嚴重威脅患者生命安全[10]。鈥激光碎石術(shù)是在腹腔鏡膽道鏡下取石過程中，利用鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)由膽道鏡操作孔進入膽道，由于鈥激光脈沖持續(xù)時間較短，對機體組織的穿透性不高，故該治療方法安全性較高[11]。

本研究證明結(jié)果為，與參照組相比，試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d CRP水平和NEUT均升高，但試驗組患者CRP水平和NEUT升高幅度均小于參照組。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d的WBC比較，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。這提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者的臨床效果較好，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕炎癥反應(yīng)。分析原因為，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)手術(shù)切口小，可避免腹腔直接暴露于外部環(huán)境中，減少切口感染的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后盡快下床活動，有效防止下肢深靜脈血栓形成[12]。該術(shù)式采用高能脈沖式固體激光且穿透性有限，經(jīng)由膽道鏡直接進行碎石，對膽道組織的損傷較小，可減少術(shù)后膽道狹窄、穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有效減輕炎癥反應(yīng)，促進患者恢復(fù)[13]。

本研究證明結(jié)果為，與參照組患者相比，試驗組患者

術(shù)后3個月的并發(fā)癥總發(fā)生率更低。這提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者安全性較高。分析原因為，鈥激光碎石的作用原理為將能量傳導(dǎo)至鈥激光光纖與結(jié)石間的液體中，使其快速汽化，通過氣泡將能量傳導(dǎo)至結(jié)石，達到碎石的目的，且能降低對膽管組織的損傷、減少術(shù)中出血量，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于難取性膽總管結(jié)石患者的療效較好，可減少手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻

王虬玥，石穎方，姜文達，等.膽總管結(jié)石的診斷及治療研究現(xiàn)狀[J].微量元素與健康研究， 2022， 39（1）： 61-62.

張峰銘，金盛哲，葛春.膽囊結(jié)石與遺傳因素[J].安徽醫(yī)藥， 2019， 23（8）： 1492-1495.

楊正弦，何智彬.中西醫(yī)結(jié)合治療膽結(jié)石患者中IL-4、IL-10 及CD3+、CD4+、CD8+水平的變化觀察：芪術(shù)利膽消石湯聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2019， 25（6）： 895-898.

陳平，蘇秉忠，叢春莉，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石不同治療方案的臨床分析[J].中華消化雜志， 2019， 39（1）： 40-44.

卞少華，李穎毅，朱江，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合鈥激光腎盞憩室頸切開術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石的安全性及有效性[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐， 2021， 6（32）： 43-45.

黃琳凱，張朝峰，朱江波.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石的療效及術(shù)后腎功能影響[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2022， 27（6）： 1085-1086.

吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 439-445.

胡何英，欒吉坦，朱美靜. ERCP聯(lián)合鈥激光碎石治療對難治性膽總管結(jié)石患者腸黏膜屏障功能及血清炎癥水平的影響[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 208-213.

仝麟龍，張俊杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)與膽總管切開取石術(shù)治療老年膽管結(jié)石的療效對比[J].醫(yī)藥論壇雜志， 2018， 39（9）： 21-24.

LV Y X， CHENG Y X， LI T， et al. Laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for cholecystocholedocholithiasis： A meta-analysis[J]. Surg Endosc， 2019， 33（10）： 3275-3286.

盧少峰.腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝外膽管結(jié)石效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志， 2023， 29（5）： 111-112.

董耀，張靜，尚娜，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療難治性膽總管結(jié)石的療效[J].肝臟， 2022， 27（11）： 1227-1229， 1246.

張家明，袁啟東，程相超.腹腔鏡下膽總管低位切開與腹腔鏡下鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓結(jié)石的回顧性分析[J].肝膽外科雜志， 2017， 25（4）： 255-258.

陳輝，章旭明，范恒偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志， 2017， 29（3）： 192-195.

艾合買江·庫爾班江，布婭·米然別克，王秋玲，等. SpyGlass DS系統(tǒng)聯(lián)合激光碎石法與常規(guī)分次治療膽總管大結(jié)石的效果和安全性的對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志， 2024， 30（8）： 12-17.