右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮對老年腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

【摘要】目的 探討右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮對老年腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至2023年12月于徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的80例老年患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉用藥方案的不同分為對照組和研究組，各40例。兩組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化麻醉，對照組患者靜脈注射15 μg/kg氫嗎啡酮，研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加0.5 μg/kg右美托咪定；比較兩組患者的麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）水平具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，對照組患者插管即刻（t1）、術(shù)中（t2）、術(shù)畢即刻（t3）時的HR和MAP水平均呈先降低再升高的趨勢，研究組變化幅度均更?。ň鵓<0.05）。兩組患者蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，對照組患者術(shù)后24 、48 h時的MoCA評分呈先降低后升高的趨勢，研究組變化幅度更?。ň鵓<0.05）。術(shù)后24 h時兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均低于治療前，且研究組低于對照組（均P<0.05）。研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 對老年腹腔鏡手術(shù)患者實施右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮麻醉，能夠有效維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低疼痛程度，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；氫嗎啡酮；老年；腹腔鏡手術(shù)；認(rèn)知功能

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.045

腹腔鏡是臨床常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，能較好地治療各種病變，使用腹腔鏡治療能使患者的病情得到顯著改善，并且往往能減輕手術(shù)創(chuàng)傷[1]。然而，老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，腹腔鏡下氣腹可使患者的腹部壓力升高，增加CO2濃度，從而造成血流動力學(xué)波動，故需謹(jǐn)慎選擇麻醉方案[2]。右美托咪定具有顯著的抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。作為α2-腎上腺素受體激動劑，右美托咪定能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，減輕血管收縮及血壓波動，從而有助于維持患者的生命體征穩(wěn)定。此外，右美托咪定還能提高單肺通氣患者的血氧飽和度，對于需要接受復(fù)雜手術(shù)或機械通氣的患者來說，這一特性尤為重要。氫嗎啡酮作為一種新型阿片類鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛作用強大且持續(xù)時間長，對于全身麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后疼痛緩解具有良好的效果。同時，氫嗎啡酮的毒副作用相對較小，在臨床應(yīng)用中的安全性良好。此外，氫嗎啡酮還具有良好的水溶性，在體內(nèi)能夠快速分布并發(fā)揮作用，從而實現(xiàn)長期緩解疼痛的效果[3]。這兩種藥的作用機制不同，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，既能滿足手術(shù)需要，又能防止過度麻醉，同時又能起到持久的鎮(zhèn)痛作用，減少患者術(shù)后的痛苦[4]?；诖耍狙芯刻接懹颐劳羞涠?lián)合氫嗎啡酮對老年腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年12月于徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的80例老年患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉用藥方案的不同分為對照組和研究組，各40例。對照組患者中男性25例，女性15例；年齡61～79歲，平均年齡（68.92±1.51）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.30±0.63）kg/m2。研究組患者中男性26例，女性14例；年齡60～78歲，平均年齡（69.07±1.34）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI（21.02±0.68）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腹腔鏡手術(shù)的指征[5]；⑵年齡>60歲；⑶美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有疼痛史、神經(jīng)痛史、胃食管反流和精神病史者；⑵既往存在嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑶手術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療，15 d前給予單胺氧化酶抑制劑或抗抑郁藥治療者；⑷手術(shù)前24 h給予鎮(zhèn)靜藥物治療者；⑸伴有焦慮、抑郁情緒的患者。

1.2 麻醉方法 全部腹腔鏡手術(shù)患者均按標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行麻醉，術(shù)前禁食、禁飲8 h，進(jìn)手術(shù)室后立即進(jìn)行 ASA規(guī)范化監(jiān)護(hù)。⑴麻醉誘導(dǎo)：給予患者肌內(nèi)注射0.5 mg的硫酸阿托品注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20237033，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），靜脈推注1.5 mg/kg的丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、2 μg/kg的注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg/瓶）和0.1 mg/kg的注射用維庫溴銨（海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065177，規(guī)格：4 mg/瓶）。⑵麻醉誘導(dǎo)。給予對照組患者靜脈注射15 μg/kg鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20174033，規(guī)格：1 mL∶10 mg），研究組患者靜脈注射0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（江蘇華泰晨光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193382，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）與15 μg/kg氫嗎啡酮。⑶麻醉維持。在麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，通過氣管插管進(jìn)行機械通氣，參數(shù)設(shè)置：呼氣末二氧化碳分壓為30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），潮氣量為8～10 mg/kg，呼吸比1∶2，呼吸頻率設(shè)為12～16次/min，監(jiān)測麻醉深度。并給予患者靜脈泵入4～6 mg/（kg·h）異丙酚作維持麻醉階段的主要藥物。術(shù)后立即停藥，轉(zhuǎn)到觀察室。在此基礎(chǔ)上，均采用全身麻醉深度監(jiān)測技術(shù)，在術(shù)中保持自主呼吸，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用腦電雙頻指標(biāo)（BIS）來監(jiān)測全身麻醉深度，并依據(jù)監(jiān)測情況，調(diào)整藥物劑量，在維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群蛷姸鹊幕A(chǔ)上，給予促血管活性藥。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)。分別于麻醉誘導(dǎo)前（t0）、插管即刻（t1）、術(shù)中（t2）、術(shù)畢即刻（t3）采用監(jiān)護(hù)儀（徐州市永康電子科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162210844，型號：YK-8000A）記錄患者的心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。⑵比較兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[7]對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，總分最高30分。MoCA評分≥26分為正常，<26分為認(rèn)知功能存在異常，得分越低說明認(rèn)知能力越差。⑶比較兩組患者鎮(zhèn)痛效果。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[8]對患者疼痛程度進(jìn)行評估，總分最高10分，0分為無痛感，10分為無法忍受的劇痛。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭暈、呼吸抑制、低血壓、心動過緩和胃腸系統(tǒng)反應(yīng)。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，不同時間點結(jié)果比較行重復(fù)測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR和MAP水平比較 兩組患者HR及MAP具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，對照組患者t1、t2、t3時的HR及MAP呈先降低再升高的趨勢，研究組變化幅度均更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)oCA評分比較 兩組患者M(jìn)oCA評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，對照組患者術(shù)后24、48 h時的MoCA評分呈先降低后升高的趨勢，研究組變化幅度更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h時兩組患者VAS疼痛評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能損傷是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，特別是老年患者對麻醉藥的敏感性更高，由于老年患者代謝緩慢，麻醉藥從體內(nèi)排出所需的時間也更長，這也是造成患者神經(jīng)損傷的重要原因[9]。老年患者的腹腔鏡手術(shù)占比較高，如何減少患者的認(rèn)知損傷，提高患者的手術(shù)安全性，是目前臨床上亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者HR及MAP具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，對照組患者t1、t2、t3時的HR、MAP水平和MoCA評分呈先降低再升高的趨勢，但研究組變化幅度更小。這提示老年腹腔手術(shù)患者實施右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)影響更小。分析原因為，氫嗎啡酮聯(lián)合右美托咪定更有利于提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但對血液動力學(xué)的影響較小，更有利于壓力指數(shù)的提高，兩者聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，氫嗎啡酮主要起到強鎮(zhèn)痛的作用，右美托咪定起到神經(jīng)保護(hù)作用，既可以增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，又可以抑制神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，還可以刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子、表皮生長因子等神經(jīng)保護(hù)因子的分泌和釋放，減少血液動力學(xué)的波動[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h時兩組患者VAS疼痛評分均低于治療前，且研究組低于對照組，提示研究組方案鎮(zhèn)痛效果更好。氫嗎啡酮是嗎啡酮類化合物，具有較強的鎮(zhèn)痛活性，可快速跨越血腦屏障，進(jìn)入肝臟，經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生羥嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸，抑制中樞功能，降低疼痛，且在體內(nèi)的半衰期長達(dá)2～3 h，可有效延長鎮(zhèn)痛時間，保持良好的舒適感，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果[11]。右美托咪定被廣泛地用于全身麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒，使患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者M(jìn)oCA評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時的MoCA評分呈先降低后升高的趨勢，但研究組變化幅度更小。氫嗎啡酮對μ及κ阿片受體均有高親和力，可以同時激活這兩種受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。而舒芬太尼是一種強效的μ阿片受體高選擇激動劑，而對κ阿片受體則顯示出低親和力。此外，舒芬太尼還具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并且在治療過程中的安全性較高[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，提示研究組麻醉方案的安全性較好，由于右美托咪定可以減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。這對于減輕器官在病理狀態(tài)下的損傷具有重要意義。同時，右美托咪定還能激活抗凋亡信號通路，這有助于阻止細(xì)胞凋亡的發(fā)生，維護(hù)細(xì)胞的正常功能和結(jié)構(gòu)。

綜上所述，對老年腹腔鏡手術(shù)患者實施右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮，能夠有效平穩(wěn)患者的血流動力學(xué)，降低疼痛程度，對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小。

參考文獻(xiàn)

高娜，李丹.順苯磺酸阿曲庫銨、異丙酚以及七氟醚藥物麻醉對老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].貴州醫(yī)藥， 2023， 47（2）： 210-211.

胡曉慧，左智超，劉景景.中長鏈丙泊酚聯(lián)合右美托咪定全身麻醉在老年人腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2023， 33（8）： 100-103.

丘妙玲，羅榮，楊春艷.不同劑量右美托咪定對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2023， 14（21）： 128-131.

祝小健，汪超，彭煜.氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定對髖部骨折術(shù)后患者麻醉效果及VAS評分影響評價[J].黑龍江醫(yī)學(xué)， 2024， 48（1）： 15-17.

唐健雄，鄭民華，陳杰，等.腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2017， 11（6）： 401-406.

鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014： 32-33.

NASREDDINE Z S，高晶.蒙特利爾認(rèn)知評估量表：一個檢測輕度認(rèn)知功能障礙和早期癡呆的工具[J].中華神經(jīng)科雜志， 2012， 45（2）： 135-137.

嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

蘇宇，王江寧，張翔宇.氫嗎啡酮與右美托咪定應(yīng)用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛對其血流動力學(xué)參數(shù)的影響[J].黑龍江醫(yī)藥， 2022， 35（1）： 131-133.

焦明娜，霍紅艷.氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪啶對老年腹腔鏡胃腸道手術(shù)患者血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 52（2）： 200-203， 207.

胡鳳娟，王淑靜，周婷.右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮持續(xù)硬膜外注射自控鎮(zhèn)痛對晚期惡性腫瘤患者癌性疼痛腫瘤患者癌性疼痛、炎性因子及生活質(zhì)量的影響炎性因子及生活質(zhì)量的影響[J].癌癥進(jìn)展， 2023， 21（15）： 1707-1710.

尹明明，胡知齊，張小龍.氫嗎啡酮與右美托咪定聯(lián)合用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果研究[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2021， 50（3）： 406-409.

陳念平，張源，周海燕，等.氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年前列腺癌患者炎性因子的影響[J].中國新藥與臨床雜志， 2019， 38（10）： 603-606.

作者簡介：么繼鋼，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。