顯微鏡下骨骼化與非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術用于精索靜脈曲張的效果比較及對患者精液質(zhì)量的影響

【摘要】目的 比較顯微鏡下骨骼化與非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術在精索靜脈曲張中的治療效果，并探討其對患者精液質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。方法 收集2020年1月至2023年1月淮安市第二人民醫(yī)院收治的70例精索靜脈曲張患者的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同將患者分為對照組（35例，行顯微鏡下非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術）和觀察組（35例，行顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術）。比較兩組患者手術治療情況、性功能和精液質(zhì)量。結(jié)果 觀察組患者手術時間長于對照組，術后陰囊疼痛發(fā)生率低于對照組（均P<0.05）；兩組患者術中出血量和術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月時兩組患者性功能較術前均改善（P<0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月時兩組患者精子濃度、向前運動精子率高于術前，精子畸形率低于術前（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結(jié)論 顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術治療精索靜脈曲張療效可靠，有助于改善精液質(zhì)量和性功能，尤其是在減輕術后陰囊疼痛方面作用顯著。

【關鍵詞】精索靜脈曲張；顯微外科手術；骨骼化精索靜脈結(jié)扎術；陰囊疼痛；精液質(zhì)量

【中圖分類號】R697.24 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.044

精索靜脈曲張會使精索靜脈回流障礙，引起精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴張、迂曲，進而導致精液質(zhì)量降低，增加男性不育風險。中青年是精索靜脈曲張的高發(fā)群體，精索靜脈曲張的發(fā)生可引起患側(cè)陰囊擴大、并伴有隱痛、墜脹感，嚴重者可導致睪丸萎縮，使生育功能受到影響，降低生活質(zhì)量[1]。手術是精索靜脈曲張的主要治療方式，能有效減輕臨床癥狀，改善局部血液循環(huán)，提高精液質(zhì)量[2]。顯微鏡指導下的精索靜脈結(jié)扎術在結(jié)扎靜脈的同時，保護睪丸動脈和淋巴管，且具有微創(chuàng)特點，近年來備受關注并獲得廣泛應用[3]。隨著臨床醫(yī)療技術進步，有學者提出顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術，并認為該術式有助于進一步改善性功能[4]，但臨床對此的研究較少，尚未形成共識?；诖?，本研究比較顯微鏡下骨骼化與非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術在精索靜脈曲張中的治療效果，并觀察其對精液質(zhì)量的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至2023年1月淮安市第二人民醫(yī)院收治的70例精索靜脈曲張患者的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同將患者分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組患者年齡22～58歲，平均年齡（40.02±9.85）歲；疾病分度[5]：Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度分別為6例、22例及7例；病變部位：左側(cè)和右側(cè)分別為24例和11例。觀察組患者年齡24～56歲，平均年齡（38.96±10.13）歲；疾病分度：Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度分別為4例、19例及12例；病變部位：左側(cè)和右側(cè)分別為20例和15例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合精索靜脈曲張的診斷標準[5]；⑵年齡>18歲；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并泌尿系統(tǒng)腫瘤或其他惡性腫瘤者；⑵合并急性髓系白血病、再生障礙性貧血和地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并肝硬化、急性腎損傷、肺源性心臟病、肝腎綜合征和嚴重心律失常等嚴重基礎疾病者；⑷有嚴重生殖系感染、前列腺炎病史者；⑸合并精神意識障礙或有精神病史者。

1.2 手術方法 對照組：患者取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后在患側(cè)腹股溝外環(huán)下側(cè)作橫切口2 cm，將皮膚和皮下組織逐層切開，用闌尾鉗將精索提起并游離，在其下方墊膠片，將睪丸擠出，結(jié)扎并離斷引帶靜脈，電刀切開精索內(nèi)筋膜，依次分離精索內(nèi)靜脈與輸精管，在顯微鏡（鎮(zhèn)江中天光學儀器有限責任公司，蘇械注準20162060731，型號：XTS-4A）下仔細探查分離提睪肌、精索內(nèi)筋膜，游離淋巴管和精索動脈，并用套線保護，結(jié)扎精索靜脈。觀察組：患者在結(jié)扎精索靜脈后，繼續(xù)離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)和精索內(nèi)其他組織，其余處理方法同對照組。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者手術情況。手術情況包括手術時間、術中出血量，術后住院時間及術后陰囊疼痛發(fā)生率。術中出血量采用稱重法計算，術中出血量=血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量（1.0 g=1.0 mL），出院標準：術后無并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合。術后若患者自覺陰囊部位局部腫脹、墜痛或局部疼痛感即可判斷為陰囊疼痛。⑵比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、陰囊水腫、陰囊萎縮和附睪炎。術后并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑶比較兩組患者性功能指標。分別在術前和術后3個月時采用國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）評估性功能狀態(tài)，該量表含5個問題，每個問題答案按0～5分計分，評分范圍0～25分，得分越高表示性功能越好[6]。性功能正常：IIEF-5評分≥22分；性功能輕度障礙：12分≤IIEF-5評分<22分；性功能中度障礙：8分≤IIEF-5評分<12分，性功能重度障礙：ⅡEF評分<8分。⑷比較兩組患者精液質(zhì)量。分別在術前和術后3個月時取精液，37 ℃水浴0.5 h使精液完全液化后送檢。采用精子質(zhì)量分析系統(tǒng)軟件（江蘇杰奧弗瑞軟件科技有限公司，蘇械注準20212210571，型號：GSA-8103）檢測精子濃度、向前運動精子率和精子畸形率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術治療基本情況 觀察組患者手術時間長于對照組，術后陰囊疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者術中出血量和術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者性功能比較 兩組患者術前性功能水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后3個月時兩組患者性功能較術前均改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者精液質(zhì)量比較 術前，兩組患者精子濃度、向前運動精子率及精子畸形率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后3個月時兩組患者精子濃度、向前運動精子率高于術前，精子畸形率低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

精索靜脈曲張可影響男性睪丸局部血流，造成血流動力學障礙，破壞血睪屏障，降低精子活性和精子密度，進而影響患者生育能力，增加男性不育風險[7]。手術治療精索靜脈曲張療效顯著，已成為中重度患者的首選。與腹腔鏡手術相比，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術可將靜脈徹底結(jié)扎，并保留動脈和淋巴管，這對于改善精液質(zhì)量具有重要意義[8]。本研究對比顯微鏡下不同術式的臨床價值，為今后進一步優(yōu)化手術方案提供依據(jù)。

陰囊疼痛多表現(xiàn)為鈍痛或墜脹感，給精索靜脈曲張患者帶來嚴重痛苦，是降低患者生活質(zhì)量的重要原因[9]。目前認為曲張的靜脈牽拉、壓迫髂腹股溝神經(jīng)和末梢神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)沖動并傳導至中樞，是精索靜脈曲張患者陰囊疼痛的主要原因[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后陰囊疼痛發(fā)生率較對照組降低。這可能是因本研究觀察組在術中對精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)進行離斷處理，進而阻斷其鄰近的神經(jīng)末梢感受器傳導通路，這有助于阻斷神經(jīng)沖動的傳導，減輕或避免術后陰囊疼痛。臨床也有報道顯示，離斷神經(jīng)的去神經(jīng)術在治療睪丸痛患者中獲得顯著效果[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術時間較對照組顯著延長，這可能是因觀察組術中需離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)和精索內(nèi)其他組織，這使手術操作步驟增多，也使手術操作難度增加。

術后并發(fā)癥也是精索靜脈曲張術后臨床關注重點，在骨骼化精索靜脈結(jié)扎術中離斷、損傷更多組織和神經(jīng)，術中牽拉損傷較多，這可能增加術后切口感染、陰囊水腫等并發(fā)癥風險[12]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能是因兩組患者術中均重視對動脈和淋巴管的保護，有助于減輕術中操作對組織的損傷。另外，顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術在顯微鏡下能清晰顯示手術視野，這也有助于減輕手術創(chuàng)傷，保障手術治療的安全性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術后3個月時兩組患者性功能分級優(yōu)于術前、精子濃度、向前運動精子率高于術前，精子畸形率低于術前，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術方案均有助于改善精索靜脈曲張患者性功能和精液質(zhì)量，這可能是因兩種方案均保留精索內(nèi)動脈，這有助于改善睪丸血供，進而改善精液質(zhì)量，促進性功能的恢復[13-14]。王鈺等[15]也認為顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術能迅速糾正精索靜脈曲張、扭曲狀態(tài)，優(yōu)化睪丸內(nèi)環(huán)境，改善睪丸細胞功能，進而改善患者精液質(zhì)量和生育能力，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術用于精索靜脈曲張療效顯著，能有效改善精液質(zhì)量，保護性功能，與非骨骼化手術相比，骨骼化精索靜脈結(jié)扎術在減輕陰囊疼痛方面作用顯著，具有較高臨床應用價值。

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作者簡介：胡好，大學本科，主治醫(yī)生，研究方向：外科手術學。

通信作者：李乾，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病的診療。E-mail：liqian776@163.com