創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)精神障礙性疾病研究進展

【摘要】創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是常見的腦創(chuàng)傷類型，可導致人格改變、情感障礙和智力障礙等精神障礙性疾病的發(fā)生，影響病情的判斷，降低患者治療配合度。因此，需對TBI相關(guān)精神障礙性疾病的防治予以重視?，F(xiàn)對TBI相關(guān)精神障礙性疾病的發(fā)生現(xiàn)狀、常見類型、對TBI的影響和治療進展等進行綜述，以期為TBI相關(guān)精神障礙性疾病的診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性腦損傷；精神障礙；疾病研究

【中圖分類號】R749.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0121.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.040

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指各種外在因素造成的腦部創(chuàng)傷性疾病，TBI的發(fā)生率在不斷增加，最常見原因是跌傷，其次是鈍性創(chuàng)傷和交通事故傷，常發(fā)生于老人與兒童。TBI的病理、生理過程較為復雜，除原發(fā)創(chuàng)傷產(chǎn)生的剪切力對細胞膜、神經(jīng)元胞體、白質(zhì)結(jié)構(gòu)和血管床的損傷外，傷后腦缺血、腦水腫/腦腫脹和顱內(nèi)壓增高是加重損傷的重要原因，該病已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。

TBI可引發(fā)營養(yǎng)級聯(lián)代謝過程，會導致細胞缺血壞死、氧化應激、能量衰竭、過度分泌谷氨酸，并引起興奮性毒性、軸索損傷和其他反應，通過多種分子機制產(chǎn)生繼發(fā)腦損傷，引發(fā)神經(jīng)變性，甚至繼發(fā)精神疾病。精神疾病是TBI患者常見的并發(fā)癥，其思維、記憶、性格和行為都會受到不同程度的影響，給社會和家庭造成極大的精神與經(jīng)濟負擔。即使TBI患者在創(chuàng)傷前無精神病理癥狀，但TBI后也常繼發(fā)精神疾病，如創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、多動癥、人格改變和行為障礙、焦慮和抑郁等，不利于其社會功能恢復，且對長期的康復進程也存在負面影響[2]。隨著臨床對TBI相關(guān)精神障礙性疾病研究的不斷深入與診療技術(shù)的不斷發(fā)展，TBI相關(guān)精神障礙性疾病在目前臨床已得到重視并獲得早期診療。然而，其總體防治效果仍有待進一步提高。本研究從TBI相關(guān)精神障礙性疾病的現(xiàn)狀、發(fā)生特點、疾病類型、評估方法及其治療方式等維度進行綜述，以進一步了解TBI相關(guān)精神障礙性疾病及其目前治療現(xiàn)狀，認識現(xiàn)有防治措施的優(yōu)勢和不足并為其更新提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 TBI概述

TBI是指外力直接或間接作用造成的腦損傷，具有高發(fā)生率、高致殘率和高致死率的特點[3]。交通事故、跌倒、運動損傷、娛樂損傷、高處墜落和重物砸傷等是導致TBI的主要原因，在全球范圍內(nèi)，TBI的發(fā)生率不斷增加，可造成嚴重的衛(wèi)生和社會經(jīng)濟問題[4]。情感障礙、人格改變、智能障礙、神經(jīng)癥樣綜合征和精神分裂癥樣精神病等精神障礙在TBI后較為常見，其致病原因可能是外傷器質(zhì)性因素，也可能是創(chuàng)傷后的心理社會因素，外傷器質(zhì)性因素占比較大。該病臨床表現(xiàn)與損傷部位、損傷性質(zhì)、損傷程度均有關(guān)系，患者初期癥狀不明顯，可能存在較長的潛伏期，甚至長達1年，待癥狀愈發(fā)嚴重后，患者會有生人格改變、意識障礙和情感障礙等表現(xiàn)[5]。

2 TBI后常見精神障礙

2.1 急性應激障礙（acute stress disorder，ASD） TBI因其突發(fā)性和不可預測性會對患者生理和心理造成雙重傷害。腦部損傷后精神刺激積累到一定程度且超出機體的承受閾值時可引發(fā)ASD，其心理創(chuàng)傷進一步發(fā)展至PTSD，會嚴重影響患者恢復。TBI可引發(fā)ASD，且ASD的嚴重程度、創(chuàng)傷后焦慮和經(jīng)歷損傷前的心理韌性等均是促進PTSD發(fā)生的重要因素。另由于PTSD、抑郁具有相似的影像學特征，即額葉與顳葉白質(zhì)的鉤突束和扣帶回都存在異常，兩種疾病均被認為與TBI具備較高的相關(guān)性[5]。

2.2 精神分裂癥樣精神病 TBI患者易出現(xiàn)精神分裂癥樣精神病，多發(fā)生于左側(cè)顳葉損傷患者，多發(fā)精神分裂癥樣精神病且合并思維障礙，以幻聽多見，思維障礙其次，其精神分裂癥起病緩慢，主要癥狀為被害妄想、嫉妒妄想和被跟蹤妄想，同時伴有思維形式的障礙[5]。

2.3 神經(jīng)病樣綜合征 神經(jīng)病樣綜合征是指單獨或組合發(fā)生的神經(jīng)性癥狀，可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為注意力難以集中、易被激惹、頭痛、焦慮、疲乏、嗜睡和失眠等癥狀。在TBI后神經(jīng)病樣綜合征發(fā)生、發(fā)展的過程中，心理因素發(fā)揮著重要作用，患者的主觀癥狀多而客觀癥狀少，同時存在病程延遲的現(xiàn)象[5]。

2.4 雙相情感障礙 雙相情感障礙是一種既有躁狂癥發(fā)作又有抑郁癥發(fā)作的常見精神障礙。在TBI后其發(fā)病一般較晚，多數(shù)由輕度TBI后神經(jīng)元受損引發(fā)。TBI后雙相情感障礙的預后較TBI后認知障礙好，但躁狂癥、抑郁癥患者發(fā)病時可使患者產(chǎn)生精神障礙和行為缺陷，從而陷入負性情緒。

2.5 抑郁癥 目前，臨床普遍認為抑郁癥是TBI后殘障的主要原因，也是輕度TBI患者恢復不良的獨立危險因素[6]。在TBI后易引發(fā)各種精神疾病，抑郁癥是常見的TBI并發(fā)癥之一。TBI疾病本身和診療期間的痛苦均可能導致患者情緒低落、意志活動減退和快感缺乏，造成患者的食欲降低、體質(zhì)量降低，部分人群出現(xiàn)失眠或嗜睡，且可伴有躁動、乏力等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在TBI后更易發(fā)生抑郁，然而抑郁的發(fā)病率與TBI的損傷程度并非呈正相關(guān)，反而是輕度TBI更易引發(fā)抑郁[7]。但當前TBI后引發(fā)抑郁的詳細機制尚不明確，主要涉及以下方面：醫(yī)學影像學證實誘發(fā)抑郁取決于調(diào)節(jié)情緒的特定腦區(qū)受損情況。與正常人相比，抑郁癥患者彌散張量成像（DTI）檢查可見額葉、顳葉白質(zhì)中的鉤突束與扣帶回結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，CT、MRI掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)背外側(cè)額葉病變。有研究認為，發(fā)生抑郁癥的TBI患者有更明顯的左、右側(cè)額葉、頂葉體積差，其腦容量的不平衡也與抑郁癥發(fā)病有關(guān)[6]。

2.6 智能損害和記憶障礙 TBI患者額葉損傷后多存在記憶損害，其中左側(cè)額葉損傷可導致認知功能障礙，而右側(cè)額葉損傷則可引發(fā)記憶障礙[5]。TBI導致記憶損害的主要特征包括注意力難以集中、記憶功能降低、語言表達水平差，嚴重情況可導致思維遲緩、生活無法自理。出現(xiàn)上述癥狀的主要原因是TBI引發(fā)患者腦皮質(zhì)萎縮、腦室擴大、腦溝加寬、形成瘢痕和粘連等情況導致腦結(jié)構(gòu)完整性被破壞，提高患者不良預后發(fā)生風險。TBI后患者的記憶功能損傷與其創(chuàng)傷的部位有較大關(guān)系，而創(chuàng)傷范圍、昏迷時間等則與記憶功能損傷關(guān)系不大，且TBI后患者記憶損害又同時受心理狀態(tài)、神經(jīng)功能和社會因素的影響[8]。

2.7 人格改變和攻擊行為 人格改變作為TBI的后遺癥之一，是指患者的行為模式和人際關(guān)系明顯且持久地發(fā)生改變，至少持續(xù)2個月，可由強烈或持久的應激因素引起，也可繼發(fā)于嚴重的精神或軀體疾病，多發(fā)生在額葉損傷后。TBI后多數(shù)患者均有不同程度的人格改變情況，尤其是受到較嚴重創(chuàng)傷后更明顯，患者的人格改變主要特征是易激動、急躁、暴戾、執(zhí)著、強詞奪理和不修邊幅等，且由于腦損傷區(qū)域、神經(jīng)生化改變、精神分裂癥樣精神病等多種因素的影響，TBI后人格改變的患者往往預后不佳，且因其具有不可預測性，需予以重視。TBI后的人格改變還可導致突發(fā)的攻擊行為，患者可對自身或他人進行攻擊。TBI后患者的腦實質(zhì)改變，若受到外界刺激其攻擊行為難以控制且癥狀嚴重，可嚴重威脅患者自身與周圍醫(yī)護人員、家屬和病友的人身安全，應及時評估TBI后人格改變患者的危險行為，盡快發(fā)現(xiàn)和控制患者的攻擊行為[9]。

3 TBI后精神障礙的評估

精神障礙作為TBI的后遺癥之一，對患者的長期康復起著至關(guān)重要的作用。人格改變、智能損傷等精神障礙發(fā)生的機制多在于TBI后大腦遭受的嚴重損傷，同時，人的情緒狀態(tài)會影響機體免疫功能，精神障礙患者病態(tài)的情緒狀態(tài)也會干擾疾病痊愈的進程，其預后較差。除患者本身外，由于受外界刺激及外傷后腦實質(zhì)改變的影響，TBI所致攻擊行為更為嚴重且難以控制，對家庭、社會也有不可忽視的影響。因此，重視腦外傷后精神障礙對患者社會功能的影響，正確評定其傷殘程度仍是醫(yī)學的重要研究課題。

對TBI所致的精神損傷需要系統(tǒng)的檢測方法和評估標準，更要注重心理干預在精神障礙評估和治療中的作用[10]。對TBI后精神障礙評估的目的是幫助醫(yī)生了解患者精神障礙的類型和嚴重程度，進一步指導康復治療方案開展。

首先，應充分了解患者的腦外傷相關(guān)病史并完善全面的神經(jīng)檢查。其次，磁共振成像、血氧水平依賴功能磁共振成像、磁共振擴散張量成像、磁共振波譜成像均是較為有效的診斷技術(shù)，這些技術(shù)對TBI后精神障礙病理損傷基礎(chǔ)研究以大腦網(wǎng)絡(luò)連接度、網(wǎng)絡(luò)屬性、物質(zhì)代謝等方面為主[11]。最后，TBI后患者若出現(xiàn)昏迷、腦震蕩、抑郁、PTSD、認知功能障礙、人格改變和攻擊行為等，也可通過國內(nèi)和國際權(quán)威評價量表進行相應病情評估。

4 TBI后精神障礙治療

TBI后精神障礙的治療研究相對匱乏，截至目前，臨床未見明確批準用于治療TBI后精神障礙的藥物，所以TBI后精神障礙的臨床實踐往往遵循治療其他類似癥狀疾病的指南。

4.1 神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑 神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑包括去甲腎上腺素激動劑、多巴胺激動劑和乙酰膽堿激動劑，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的水平，被廣泛用于改善TBI后的覺醒、注意力和相關(guān)神經(jīng)行為困難等癥狀[12]。如哌醋甲酯可通過抑制多巴胺、去甲腎上腺素再攝取，激活腦干喚醒系統(tǒng)、皮層和皮層下結(jié)構(gòu)產(chǎn)生其刺激效應，改善患者注意力、記憶力、認知處理和言語[13]。

4.2 抗精神病藥物 氯丙嗪、氟哌啶醇是典型的抗精神病藥物。氯丙嗪具有較強的多巴胺受體阻滯作用，可快速有效控制多種精神障礙病情，應用于顱腦額葉損傷后引起的精神躁狂發(fā)作可取得較高的有效率，且相對于單純大劑量氯丙嗪治療，小劑量氯丙嗪與中藥湯劑取得更高療效的同時不良反應也相對較少，是患者TBI后人格改變的更合理選擇[14]。氟哌啶醇作為丁酰苯類抗精神病藥物，可阻斷腦內(nèi)多巴胺受體和促進多巴胺轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗妄想、幻覺、興奮躁動等作用，其應用于顱腦損傷后興奮性精神障礙起效迅速且在多數(shù)患者中應用有效，但也存在口干、流涎和視物模糊等不良反應問題[15]。也可將利培酮、奧氮平、氯氮平和喹硫平等臨床耐受性好的非典型抗精神病藥物作為治療TBI所致精神病患者的一線用藥，可有效改善患者陽性、陰性癥狀并快速有效緩解急性精神癥狀[16]。

4.3 抗癲癇藥物 丙戊酸鈉、卡馬西平和拉莫三嗪等是TBI后患者癲癇發(fā)作的主要治療藥物[17]?？拱d癇藥物曾被用于預防TBI后癲癇的發(fā)生，有研究證實，顱腦創(chuàng)傷患者預防性使用抗癲癇藥物丙戊酸鈉緩釋片有助于降低癲癇發(fā)生率，且該藥物應用的安全性良好[18]。拉莫三嗪的潛在不良反應更少，可能對腦損傷患者的覺醒和認知有積極的影響，可用于耐藥灶性癲癇輔助治療中[19]。

4.4 抗抑郁藥物 三環(huán)類、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、單胺類抗抑郁藥物等常用于TBI后抑郁癥治療。其中，SSRIs可選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-羥色胺的再攝取，從而使突觸間隙中5-羥色胺濃度增高，進而發(fā)揮抗抑郁作用；三環(huán)類抗抑郁藥則通過對思考緩慢、行為遲緩和食欲不振等癥狀的顯著改善而發(fā)揮情緒提高效果。舍曲林和其他選擇性SSRIs具有改善情緒和認知的作用，且不會增加體質(zhì)量[20]。阿米替林的效果與其他抗抑郁藥類似，但其耐受性可能不如SSRIs，臨床應用頻率也相對較低[21]。哌醋甲酯也可用于治療TBI后抑郁癥，改善抑郁癥狀方面的效果可能與SSRIs相當[22]。

4.5 非藥物干預 TBI后精神障礙除了藥物治療外，其他非藥物療法也被證明有效。如經(jīng)顱磁刺激可增加腦血流量和腦血管反應性，可促進腦功能恢復，并可緩解抑郁癥狀，且在抽象思維、視空間與執(zhí)行能力、注意和記憶等方面改善效果顯著[23-24]。也可通過音樂治療或催眠干預降低患者痛苦程度，緩解壓抑、緊張情緒，同時降低肌張力，從而減少行為障礙。高壓氧療法是促進腦損傷后患者負性情緒恢復的重要方法之一，其應用可提高血腦屏障通透性和腦組織血液氧氣運送能力，提高血氧水平的同時改善患者精神障礙[25]。

5 小結(jié)與展望

TBI 后可精神障礙的發(fā)生可影響患者病情和痊愈過程，目前的治療方案主要采用其他類似癥狀疾病治療方法，且取得一定成效。且TBI后精神障礙的發(fā)病機制、疾病診療等多個方面均存在爭議，今后將對TBI后精神障礙相關(guān)方面不斷深入研究，有效促進疾病認識和提高疾病治療水平。

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作者簡介：李佳，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復方向。