在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中采用盲腸回腸末端置管預(yù)防性造瘺的應(yīng)用價(jià)值及吻合口瘺發(fā)生情況觀察

【摘要】目的 探討盲腸回腸末端置管預(yù)防性造瘺在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2023年6月于廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院治療的60例直腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者根治術(shù)中不進(jìn)行預(yù)防性造瘺，觀察組患者根治術(shù)中行盲腸回腸末端置管預(yù)防性造瘺。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、吻合口瘺發(fā)生情況、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和降鈣素原（PCT）]水平、肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[肛管收縮壓、直腸容量感覺(jué)閾值（RVST）和最大耐受容量（MTV）]水平和生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）評(píng)分。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均更短（均P<0.05）；兩組患者出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3 d各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均升高，但觀察組患者IL-6、CRP和PCT水平相較于對(duì)照組均更低（均P<0.05）；兩組患者TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月肛管收縮壓、RVST和MTV水平均降低，但觀察組均更高（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分（軀體、社會(huì)、情緒、認(rèn)知和角色功能）均升高，且觀察組均更高（均P<0.05）。結(jié)論 盲腸回腸末端置管預(yù)防性造瘺用于腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中可加快患者術(shù)后康復(fù)，降低炎癥反應(yīng)，減少對(duì)肛門功能的影響，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)；預(yù)防性造瘺；吻合口瘺

【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.13.0045.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.015

直腸癌多發(fā)于中老年人群，近年來(lái)其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]。手術(shù)是治療直腸癌的重要方式，根治性手術(shù)雖有療效，但有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[2]。吻合口瘺是患者術(shù)后常見并發(fā)癥，糞便可通過(guò)吻合口瘺流至腹腔或直腸周圍間隙，若進(jìn)展至嚴(yán)重腹腔感染可危及生命[3-4]。因此，直腸癌術(shù)后常需進(jìn)行預(yù)防性造瘺，對(duì)糞便排出進(jìn)行改道，為吻合口愈合提供幫助。本研究探討采用盲腸回腸末端置管在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性造瘺的價(jià)值，為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年6月于廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院治療的60例直腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡31～80歲，平均年齡（55.43±9.61）歲；腫瘤距肛緣距離3～7 cm，腫瘤平均距肛緣距離（5.03±0.63）cm；分化程度[5]：高、中、低分化分別11例、14例、5例。觀察組患者中男性19例，女性11例；年齡30～80歲，平均年齡（55.06±9.42）歲；腫瘤距肛緣距離3～7 cm，腫瘤平均距肛緣距離（5.11±0.58）cm；分化程度：高、中和低分化分別10例、13例和7例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[5]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡30～80歲；⑶均為中低位直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有自身免疫疾病者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶合并其他感染和炎癥疾病者；⑷合并其他腸道或肛門疾病者；⑸合并心、肝功能不全者；⑹合并中低位直腸癌根治術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)及低位/超低位吻合。對(duì)照組患者不進(jìn)行預(yù)防性造瘺，觀察組患者行盲腸回腸末端置管預(yù)防性造瘺。經(jīng)右下腹套管針刺孔處擴(kuò)大切口至約3 cm，逐層進(jìn)腹，闌尾根部周圍荷包縫合2針后，結(jié)扎闌尾系膜并切除闌尾，置入一次性體表引流管（山東朱氏藥業(yè)集團(tuán)有限公司，魯械注準(zhǔn)20192140115，型號(hào)：圓形F28）（增剪側(cè)孔），并經(jīng)闌尾根部穿過(guò)回盲瓣置入回腸末端約15 cm處，收緊荷包縫線并將闌尾根部周圍盲腸間斷縫合固定于內(nèi)側(cè)腹壁。兩組患者均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量（采取容積法測(cè)量）、肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口基本愈合，引流基本完成，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生）。⑵比較兩組患者吻合口瘺發(fā)生情況。⑶比較兩組患者炎癥指標(biāo)水平。手術(shù)前及術(shù)后3 d，采集患者空腹肘靜脈血5 mL，用離心機(jī)離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為15 cm），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），以免疫透射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP），以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）。⑷比較兩組患者肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，通過(guò)消化道動(dòng)力檢測(cè)儀（合肥凱利光電科技有限公司，皖械注準(zhǔn)20192070175，型號(hào)：XDJ-S8）檢測(cè)肛管收縮壓、直腸容量感覺(jué)閾值（RVST）和最大耐受容量（MTV）。⑸比較兩組患者生活質(zhì)量。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）[6]評(píng)估患者的軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、認(rèn)知功能和角色功能，每個(gè)功能總分最高100分，分值與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者吻合口瘺發(fā)生情況比較 觀察組患者未發(fā)生吻合口瘺，對(duì)照組患者共4例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為13.33%（4/30），兩組患者吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=2.411，P>0.05）。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后3 d各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均升高，但觀察組患者IL-6、CRP和PCT水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均降低，但觀察組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)EORTC QLQ-C30評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)EORTC QLQ-C30評(píng)分均升高，且觀察組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

目前認(rèn)為直腸癌是環(huán)境、飲食、遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果，多由腺瘤性息肉發(fā)展而來(lái)[7-8]。早期患者經(jīng)手術(shù)治療可達(dá)到根治的效果；中晚期患者通常需在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合化療和放療，部分患者能獲得較好預(yù)后[9]。在治療過(guò)程中，需預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。吻合口瘺作為手術(shù)并發(fā)癥之一，可危及患者生命，因此需采取措施減少其發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均更短，兩組患者出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示預(yù)防性造瘺可幫助患者快速恢復(fù)。分析原因?yàn)?，采取預(yù)防性造瘺后，糞便排出改道可促進(jìn)吻合口愈合，可以盡早進(jìn)食，進(jìn)而可減少患者術(shù)后腸道應(yīng)激反應(yīng)程度，提高胃腸功能[10]。另外，本研究觀察組患者進(jìn)行置管預(yù)防性造瘺，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與馬衛(wèi)平等[11]研究的結(jié)果相同。但通過(guò)造瘺手術(shù)，將糞便排出進(jìn)行短期或長(zhǎng)期改道，能夠?yàn)槲呛峡诨謴?fù)提供幫助，對(duì)吻合口瘺發(fā)生率或存在影響。由于本次研究樣本量較少，可能影響結(jié)果。

另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均升高，但觀察組患者IL-6、CRP和PCT水平相較于對(duì)照組均更低，提示預(yù)防性造瘺能夠減輕術(shù)后炎癥。分析原因?yàn)椋^察組術(shù)式可減輕腸腔內(nèi)容物進(jìn)入體腔造成的刺激所引起的炎癥反應(yīng)。同時(shí)，預(yù)防性造瘺可幫助患者盡早進(jìn)食，提高其免疫功能，進(jìn)而減輕炎癥。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均降低，但觀察組均更高，提示預(yù)防性造瘺對(duì)患者肛門動(dòng)力學(xué)的影響較小。預(yù)防性造瘺可在術(shù)后使排泄物從造瘺口處排出到體外，減少腸內(nèi)容物對(duì)腸道和肛門的刺激，既能保證吻合口清潔，對(duì)肛門功能的恢復(fù)有一定幫助，還可為肛門功能鍛煉提供機(jī)會(huì)，從而改善患者肛門功能[9]。最后，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，提示預(yù)防性造瘺可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因?yàn)?，預(yù)防性造瘺能夠幫助患者術(shù)后盡快進(jìn)食，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，還可幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)，同時(shí)降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量[11]。

綜上所述，盲腸回腸末端置管預(yù)防性造瘺在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低炎癥反應(yīng)并減少對(duì)肛門功能的影響，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：吳柱良，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸、肝膽外科疾病的診療。