對(duì)心房顫動(dòng)以外的快速性房性心律失常的認(rèn)識(shí)

［摘要］ 過(guò)去臨床普遍認(rèn)為，房性早搏（簡(jiǎn)稱房早）、房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱房速）等心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）以外的快速性房性心律失常并無(wú)重要臨床意義。但近年來(lái)，隨著檢測(cè)手段的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，房早、房速等除房顫以外的心房異位活動(dòng)與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致死亡率升高。同時(shí)，此類房性心律失常的發(fā)生次數(shù)與房顫、缺血性腦卒中等不良事件發(fā)生率之間存在正相關(guān)，其機(jī)制可能與亞臨床心房心肌病的介導(dǎo)作用有關(guān)。對(duì)該類心律失常的臨床臨界值和室上異位活動(dòng)，目前仍無(wú)明確定義。因此，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖等手段、遵循規(guī)范化流程，對(duì)房顫以外的快速性房性心律失常進(jìn)行規(guī)律檢測(cè)和處理至關(guān)重要。本文介紹此類房性心律失常與心源性腦卒中的關(guān)系，以及對(duì)此類心律失常的檢測(cè)在心源性腦卒中評(píng)估中的作用。

［關(guān)鍵詞］ 房性早搏； 房性心動(dòng)過(guò)速； 心房心肌??； 心源性腦卒中

［中圖分類號(hào)］ R541.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0158-08

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.011

［引用格式］ 廖歡燕，程思源，韓宇臣，等. 對(duì)心房顫動(dòng)以外的快速性房性心律失常的認(rèn)識(shí)［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 158-165.

Understandings of tachyarrhythmia other than atrial fibrillation LIAO Huanyan1， CHENG Siyuan1， HAN Yuchen1， LI Yan1， LI Feng2， WANG Xuesong2， NIU Haitao3， LU Xilie4， LI Zicheng1， YAO Yan5， GUO Jun1 （1. Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou Guangdong 510630; 2. Shenzhen Datawe Technology Co.，Ltd.， Shenzhen Guangdong 518000; 3. Laboratory Animal Center， Jinan University， Guangzhou Guangdong 510630; 4. Department of Cardiology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853; 5. Cardiac Arrhythmia Center， Fuwai Hospital， Beijing 100037， China）

［Abstract］ In the past， it has been generally accepted that tachyarrhythmias other than atrial fibrillation （AF） such as atrial premature beats （APB） and atrial tachycardia （AT） are not of great clinical significance. However， with the development of detection methods in recent years， more and more clinical studies have found that the atrial ectopic activities of APB and AT except for AF are associated with the risk of stroke， and may further contribute to increased mortality. Meanwhile， a positive association has also been revealed between the frequency of this kind of atrial yarrhythmias， and incidence of adverse events such as AF and ischemic stroke， which may be mediated by subclinical atrial cardiomyopathy. There is still no clear definition of the clinical threshold for this type of arrhythmia and its excessive supraventricular ectopic activities at present. Therefore， it is essential to make regular detection and management of tachyarrhythmia other than AF by means such as ambulatory electrocardiography and by following standardized process. This article describes the relationship between such atrial arrhythmias and cardiogenic stroke， and introduces the role of detecting such arrhythmias in the assessment of cardiogenic stroke.

［Key words］ atrial premature beat; atrial tachycardia; atrial cardiomyopathy; cardiogenic stroke

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）以外的快速性房性心律失常被認(rèn)為是一種發(fā)作頻率隨著患者年齡增長(zhǎng)而升高的臨床常見(jiàn)的心電現(xiàn)象，以前被認(rèn)為是一種良性的心電圖表現(xiàn)。但因房性早搏（簡(jiǎn)稱房早）、房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱房速）等快速性房性心律失常與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，與房顫相關(guān)不良預(yù)后（腦卒中）也高度相關(guān)，因而有學(xué)者提出了三種主要觀點(diǎn)［1-4］：第一種，頻繁的房早和房速有可能發(fā)展為房顫，從而導(dǎo)致腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；第二種，房速的發(fā)生發(fā)展與心血管疾病的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素如高血壓、肥胖、吸煙有關(guān)；最后一種，頻繁的房性心律失常本身可能是心房心肌病的標(biāo)志，這與房顫的發(fā)展和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加直接相關(guān)。

房早、房速與房顫或腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)，這進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)除房顫以外的快速性房性心律失常檢測(cè)的重要性［4］，甚至可以根據(jù)房早的頻率確定哪些患者需要接受更嚴(yán)格的房顫?rùn)z測(cè)，進(jìn)而在沒(méi)有檢測(cè)到房顫的情況下進(jìn)行抗凝和（或）射頻消融治療以改善預(yù)后。本文將介紹房顫以外的快速性房性心律失常與腦卒中的關(guān)系及其檢測(cè)策略、相關(guān)治療和研究進(jìn)展（圖1）。

1 房顫以外快速性房性心律失常的病理生理學(xué)

房早常繼發(fā)于觸發(fā)活動(dòng)，在心房肌細(xì)胞動(dòng)作電位延長(zhǎng)的情況下，房早常繼發(fā)于早期后除極；在心率增加的情況下，房早常繼發(fā)于延遲后除極。此外，繼發(fā)于蘭尼堿受體2（ryanodine receptor 2，RyR2）功能障礙和肌質(zhì)/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+ATP酶2a通道（sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+ ATPase 2a，SERCA2a）的鈣離子攝取減少而引起的細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載也在觸發(fā)活動(dòng)中起著關(guān)鍵作用［5］。心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)（包括纖維化）主要參與心房肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度異常和折返機(jī)制，誘發(fā)持續(xù)性房性心律失常的啟動(dòng)并維持其發(fā)生。然而，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)也通過(guò)兩種不同的機(jī)制參與觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生。在顯著結(jié)構(gòu)重構(gòu)的情況下，鈣超載的異常情況會(huì)增加，而且觸發(fā)活動(dòng)可以通過(guò)心肌細(xì)胞-成纖維細(xì)胞的直接相互作用而啟動(dòng)。因此，房顫以外快速性房性心律失常主要由心房電重構(gòu)誘發(fā)，但也可能由心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)驅(qū)動(dòng)［6］。

自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system， ANS）異常在室上異位電活動(dòng)的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。在生化水平上，當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)軸突傳導(dǎo)到突觸小體時(shí)，突觸前膜因Na+ 內(nèi)流引起膜去極化，同時(shí)引發(fā)膜上Ca2+通道開(kāi)放，Ca2+進(jìn)入胞質(zhì)中，進(jìn)而引起一系列細(xì)胞活動(dòng)［7］。交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)都通過(guò)升高瞬時(shí)性鈣電位和降低動(dòng)作電位閾值來(lái)參與房顫以外快速性房性心律失常的發(fā)生。心房腔主要在馬歇爾靜脈水平通過(guò)神經(jīng)節(jié)狀叢和左心房脊受到ANS的高度支配［8］。在動(dòng)物模型中通過(guò)對(duì)ANS叢進(jìn)行消融可以減少房顫以外快速性房性心律失常的發(fā)生。ANS的異常似乎通過(guò)結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與了房早的病理生理過(guò)程，并且不受腎功能減退和血壓變化的影響［8］。

此外，急性炎癥也是房早的主要危險(xiǎn)因素。發(fā)生在術(shù)后的炎癥和能使氧化應(yīng)激增強(qiáng)的慢性炎癥也與房早的病理生理過(guò)程相關(guān)［9］。

2 房顫以外快速性房性心律失常與房顫的關(guān)系

2.1 房早與房顫的關(guān)系

包括房顫在內(nèi)的大多數(shù)室上性快速性心律失常，是由單個(gè)或連續(xù)的房早觸發(fā)的。房早的起源部位在房顫的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用。1998年首次報(bào)道引發(fā)房顫的房早大多數(shù)起源于肺靜脈［10］。盡管在房顫患者中有一半被記錄到在肺靜脈以外部位的房早，但來(lái)自肺靜脈部位的房早更容易誘發(fā)房顫［11］。

MENG等［1］調(diào)查了頻發(fā)房早和房顫之間的潛在關(guān)聯(lián)，對(duì)使用動(dòng)態(tài)心電圖作為檢測(cè)手段的5項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析表明，頻發(fā)房早使房顫的發(fā)生率升高。對(duì)一些將房早作為二分類變量的研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)房早的患者，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍。綜上，頻發(fā)房早患者發(fā)生房顫的概率會(huì)升高。然而許多原始研究對(duì)于頻發(fā)房早的定義存在顯著差異，從而阻礙了明確的關(guān)于“頻發(fā)房早對(duì)房顫發(fā)生率及其他心血管結(jié)局潛在影響”的結(jié)論及頻發(fā)房早通用截止點(diǎn)的建議的產(chǎn)生。薈萃分析顯示，頻發(fā)房早與房顫的發(fā)生率升高相關(guān)；且在單變量（OR=2.15）和多變量（OR=1.5）分析中，頻發(fā)房早也與全因死亡率有關(guān)［1-2］。

2.2 房速與房顫的關(guān)系

正常人群中關(guān)于房速的流行病學(xué)資料十分有限。異位自律性房速通常見(jiàn)于小兒，而健康青年人群非持續(xù)性房速的發(fā)生率約為2%［12］。芬蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在3 554名申請(qǐng)飛行員執(zhí)照的青年男性中，12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)12例（0.34%）異位自律性房速，均無(wú)癥狀；同期在當(dāng)?shù)貎杉掖髮W(xué)醫(yī)院3 700例有癥狀的心律失常門(mén)診患者中，發(fā)現(xiàn)17例（0.46%）存在異位自律性房速［13］。

YAMADA等［14］對(duì)5 342例無(wú)房顫或腦卒中病史且有24 h動(dòng)態(tài)心電圖資料的入組研究對(duì)象進(jìn)行9年隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有短陣房速的患者新發(fā)腦卒中和新發(fā)房顫的發(fā)病率均明顯高于無(wú)短陣房速的患者（P均＜0.001）。

2.3 心房撲動(dòng)與房顫的關(guān)系

心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）是一種常見(jiàn)的快速性房性心律失常。房撲的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，男女比例約為2.5∶1［15］。由于房顫和房撲在危險(xiǎn)因素上有很大的重合性，且兩者的發(fā)生機(jī)制有一定類似性，因此大部分研究將房撲和房顫視為可互換的診斷［16］。

3 房顫以外快速性房性心律失常與腦卒中的關(guān)系

房顫以外快速性房性心律失常的發(fā)生與不同的危險(xiǎn)因素相關(guān)，如衰老、冠心病、心力衰竭、結(jié)構(gòu)性心臟病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停等。

房早十分常見(jiàn)，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生房早的次數(shù)也會(huì)增多。使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)50歲以上普通人群進(jìn)行橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，99%的參與者每天至少發(fā)生一次房早，而每小時(shí)增加的房早數(shù)由50～55歲人群中的0.8（0.4～1.8）增加到≥70歲人群中的2.6（1.2～6.5）［7］。此外，患有心血管疾病的個(gè)體每小時(shí)發(fā)生的房早數(shù)量是非心血管疾病個(gè)體的2倍［12］。

相較于以房早計(jì)數(shù)作為預(yù)測(cè)腦卒中等不良事件的截點(diǎn)，房速截點(diǎn)的確定更為復(fù)雜，涉及頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作陣數(shù)等指標(biāo)。MOST研究隨訪了312例植入心臟起搏器的患者27個(gè)月，將儀器檢測(cè)到的心房率gt;180次/min且連續(xù)出現(xiàn)10次以上的情況定義為心房高頻事件。心房高頻事件持續(xù)時(shí)間＞5 min的患者腦卒中發(fā)生率和房顫發(fā)生率均明顯升高［17］。在討論房速截點(diǎn)的一項(xiàng)樣本量較大的研究中，隨訪了45 d內(nèi)植入除顫器或起搏器的無(wú)房顫病史的患者2年，發(fā)現(xiàn)只有長(zhǎng)時(shí)程房速（單個(gè)導(dǎo)聯(lián)只記錄到房速的開(kāi)始而未記錄到終止，一般持續(xù)時(shí)間15～20 s）與2年內(nèi)的不良事件如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）發(fā)生明顯相關(guān)。也有其他研究指出房速持續(xù)時(shí)間＞1 h/d是腦卒中的預(yù)測(cè)因子［18］。但上述研究均采用了植入型裝置來(lái)記錄心房高頻事件，無(wú)法準(zhǔn)確分辨房顫、房撲及房速。未來(lái)仍需更多的研究對(duì)房速負(fù)荷進(jìn)行相對(duì)統(tǒng)一的分類。

3.1 房早與腦卒中的關(guān)系

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)的房早是缺血性腦卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)因素（OR 2.20～2.54），而且似乎是獨(dú)立相關(guān)的（調(diào)整后的OR 1.41～2.23）因素［2］。這種關(guān)聯(lián)不但在普通人群中存在，而且在病因未明的缺血性腦卒中患者中依然成立，并且這種關(guān)聯(lián)在女性中更加明顯。BINICI等［19］前瞻性隨訪了678例沒(méi)有心血管疾病、房顫、腦卒中病史的患者6.3年，發(fā)現(xiàn)基線時(shí)48 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)到房早的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于未檢測(cè)到房早的患者。另外在MENG等［1］的系統(tǒng)回顧和薈萃分析中也發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)的房早使心源性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍。TODO等［20］回顧性分析了224例有24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄的缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)隱源性腦卒中及有房顫病史的心源性腦卒中患者的房早數(shù)量及頻發(fā)房早發(fā)生率均明顯高于非心源性腦卒中患者。REGARDS研究采用常規(guī)心電圖對(duì)22 975名基線時(shí)無(wú)腦卒中的研究對(duì)象進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)房早與心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［21］。

3.2 房速與腦卒中的關(guān)系

BLACKIE等［22］對(duì)1 595名有動(dòng)態(tài)心電圖資料且無(wú)房顫或腦卒中病史的受試者進(jìn)行9年隨訪，發(fā)現(xiàn)有短陣房速的患者腦卒中發(fā)生率比無(wú)短陣房速的患者明顯升高（11.4% vs. 8.3%，Plt;0.001）。ROONEY等［23］對(duì)565例無(wú)房顫的腦卒中患者進(jìn)行48 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)房速與腦卒中再發(fā)、TIA等腦血管事件獨(dú)立相關(guān)。

目前大多證據(jù)表明，房速與腦卒中事件相關(guān)。

TRENDS研究對(duì)有栓塞病史且有植入型心電檢測(cè)儀的患者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，約有26%的患者中可以檢測(cè)到房速，但是如果僅使用24 h或48 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，僅有3%的患者中可以識(shí)別出房速，即使再延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間，也無(wú)法達(dá)到植入型心電檢測(cè)儀的檢出率，因此，使用植入型心電檢測(cè)儀研究房速與腦卒中的關(guān)系可能更具可信度，這對(duì)檢測(cè)提出了更高的要求［24］。

3.3 房撲與腦卒中的關(guān)系

RAHMAN等［25］明確區(qū)分了房撲和房顫的概念，通過(guò)對(duì)房撲病例進(jìn)行嵌套病例對(duì)照設(shè)計(jì)，即在同一基線檢查中按年齡±2歲和性別匹配最多5個(gè)房顫病例和5個(gè)對(duì)照病例，在對(duì)10 330名個(gè)體進(jìn)行平均（33.0±12.2）年的隨訪調(diào)查期間，發(fā)現(xiàn)共有126名參與者出現(xiàn)房撲，其中112名參與者符合納入標(biāo)準(zhǔn)（14名因基線檢查不完整而被排除），2 003名參與者出現(xiàn)房顫。此研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照病例相比，發(fā)生房撲的參與者發(fā)生房顫、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。GULA等［26］對(duì)9 339例患有典型房撲但無(wú)房顫病史的成年人進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)3年的回顧性隊(duì)列研究，將符合條件的7 248例患者與一般人群受試者進(jìn)行1∶1匹配，其中，40.4%的房撲患者和3.3%的匹配普通人群發(fā)生房顫（RR=12.2，Plt;0.001）；4.1% 的房撲患者和1.2%的普通人群發(fā)生腦卒中（RR=3.4，Plt;0.001）。結(jié)果表明，孤立性房撲患者發(fā)生房顫和腦卒中的概率高于一般人群。一項(xiàng)薈萃分析顯示，房撲與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其中4項(xiàng)研究報(bào)告了血栓栓塞的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，這些研究表明持續(xù)性房撲的年事件發(fā)生率約為3%［27］。上述研究均提示房撲與房顫、腦卒中等臨床不良事件相關(guān)。

4 房顫以外快速性房性心律失常的抗凝治療

4.1 房早數(shù)量與心血管事件預(yù)后及抗凝治療的關(guān)系

在大多數(shù)有關(guān)房早和相關(guān)心血管結(jié)局的研究中，24 h或48 h動(dòng)態(tài)心電圖是最常用的檢測(cè)方法。盡管常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、15 s心電圖、2 min心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)連續(xù)心電圖和多導(dǎo)睡眠檢測(cè)連續(xù)心電圖也被用于檢測(cè)，但動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)仍是目前最可靠的評(píng)估房早發(fā)生頻率和對(duì)相關(guān)心血管結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)的方法。

在所有使用心電圖檢測(cè)房早的研究中，任何房早的存在都被定義為暴露，而在使用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的研究中，頻發(fā)房早的定義非常多樣化。MENG等［1］的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)房早被定義為≥30次/h或＞218次/24 h，這與既往的研究類似。HIMMELREICH等［2］進(jìn)行的另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析卻未對(duì)頻發(fā)房早明確定義，具體為基于房早發(fā)生次數(shù)的百分位數(shù)（如截止值=上四分位數(shù)的下限）或基于隊(duì)列中預(yù)測(cè)結(jié)果的最佳推導(dǎo)值。HUANG［3］等的系統(tǒng)綜述和薈萃分析也發(fā)現(xiàn)不同研究對(duì)頻發(fā)房早有不同的定義。

ARNAR等［28］的一份共識(shí)文件將頻發(fā)房早定義為gt;500次/24 h，這個(gè)閾值的證據(jù)來(lái)源于GLADSTONE等［29］的研究。該研究對(duì)＞55歲的隱源性腦卒中或TIA患者（未知房顫）采用長(zhǎng)程心電檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：房顫的預(yù)測(cè)概率在房早不到100次/24 h的患者中為7%～9%，在房早100～499次/24 h的患者中為9%～24%，在房早500～999次/24 h的患者中為25%～37%， 在房早1 000～1 499次/24 h的患者中為37%～40%，在房早≥1 500次/24 h的患者中仍處于40%的水平（表1）。鑒于上述結(jié)果，ARNAR等［28］建議：① 對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)顯示房早頻發(fā)者，應(yīng)考慮發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行有關(guān)房顫癥狀的普及教育，并通過(guò)更詳細(xì)的節(jié)律檢測(cè)對(duì)可能發(fā)生的房顫進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估；② 建議對(duì)頻發(fā)房早的患者進(jìn)行全面的心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)，包括嚴(yán)格控制高血壓、減肥和篩查睡眠呼吸暫停，并在選定的病例中考慮對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病進(jìn)行評(píng)估；③ 當(dāng)觀察到房顫的短暫發(fā)作時(shí)，頻發(fā)房早（gt;500次/24 h或在任何一次檢測(cè)中發(fā)生gt;20次）可能會(huì)促使抗凝方案提前啟動(dòng)；④ 對(duì)于無(wú)房顫病史者，即使有低至中度房早負(fù)荷也不是口服抗凝治療的指征（圖2）。

但由于上述頻發(fā)房早定義的閾值的研究設(shè)計(jì)存在局限性，ARNAR等［28］的共識(shí)文件中EMBRACE試驗(yàn)研究了頻發(fā)房早在預(yù)測(cè)隱源性腦卒中患者房顫方面的價(jià)值，但這些患者之前的亞臨床房顫發(fā)作可能與急性血栓栓塞事件有關(guān)。房早gt;500次/24 h與隱源性腦卒中后發(fā)生房顫的較高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，我們?nèi)圆荒艽_定該閾值是否能用以評(píng)估無(wú)腦卒中、房顫病史和其他心血管危險(xiǎn)因素的房早患者，尤其是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加可能與心房心肌病相關(guān)。因此該閾值仍有待進(jìn)一步在無(wú)腦卒中、房顫病史和其他心血管危險(xiǎn)因素的房早患者中進(jìn)行研究驗(yàn)證［28］。

根據(jù)既往臨床研究，ROONEY等［23］總結(jié)歸納了隱源性腦卒中或TIA患者房顫?rùn)z測(cè)的技術(shù)規(guī)范流程（圖3）。建議使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行初始檢測(cè)，若未發(fā)現(xiàn)房顫，進(jìn)一步根據(jù)24 h房早的次數(shù)進(jìn)行不同時(shí)長(zhǎng)的心電檢測(cè)。對(duì)于APBs＞1 000次/24 h且進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)測(cè)后仍未發(fā)現(xiàn)房顫的患者，建議常規(guī)隨訪。

4.2 房撲與抗凝治療

一般認(rèn)為，房顫和房撲均為腦卒中的危險(xiǎn)因素，2016年ESC房顫指南推薦，對(duì)于房撲患者，應(yīng)根據(jù)與房顫相同的CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否啟動(dòng)抗凝［30］。CHEN等［31］通過(guò)一項(xiàng)包括孤立性房撲、孤立性房顫和房撲后房顫3組患者的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)在CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分的水平上，接受抗凝治療的孤立性房撲患者的缺血性腦卒中發(fā)生率低于未接受抗凝治療的患者（Plt;0.05）。對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥4分的孤立性房撲患者，抗凝治療可提供最佳的凈臨床結(jié)果。但目前仍缺少大型前瞻性隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)對(duì)房撲患者的抗凝治療最佳閾值做出驗(yàn)證。

5 房顫以外快速性房性心律失常與房顫、腦卒中相關(guān)的可能機(jī)制

目前對(duì)房顫以外快速性房性心律失常與房顫和腦卒中的關(guān)系提出了三種不同的解釋。首先，房早或房速更有可能發(fā)展為亞臨床房顫，進(jìn)一步導(dǎo)致患者心源性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加［32］。其次，心房異位節(jié)律的增加也與心血管疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡增加、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、缺乏運(yùn)動(dòng)、利鈉肽水平升高、阻塞性睡眠呼吸暫停、左心室充盈壓增加有關(guān)［33］。最后，房顫可能是房早、房速和心源性腦卒中之間因果途徑外的一種附帶現(xiàn)象。心房心肌細(xì)胞和非心肌細(xì)胞成分對(duì)病理刺激的反應(yīng)迅速而廣泛，并且易受一系列遺傳因素影響，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)、功能和生化變化，這些變化對(duì)心臟功能改變、心律失常的發(fā)生和心源性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生重大影響［34］。

2016年，EHRA專家共識(shí)將心房心肌病精確定義為任何復(fù)雜的影響心房的結(jié)構(gòu)、收縮或電生理變化的，并有可能產(chǎn)生臨床相關(guān)表現(xiàn)的一種疾病［4］。這表明房顫和心臟栓塞事件都可能是繼發(fā)于心房心肌病，并挑戰(zhàn)了房顫直接誘發(fā)血栓栓塞事件的傳統(tǒng)概念。

近幾年的一些研究表明房顫和缺血性腦卒中之間缺乏直接聯(lián)系。首先，盡管房顫和缺血性腦卒中之間的流行病學(xué)關(guān)系是穩(wěn)定的，但正如ASSERT研究所評(píng)估的那樣，房顫與腦卒中發(fā)生之間缺乏明確的時(shí)間關(guān)聯(lián)［35］。其次，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并非房顫人群的共同特點(diǎn)，并且受到其余心血管因素的影響，如CHA2DS2-VASc評(píng)分是一項(xiàng)提示進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指標(biāo)，包含心房心肌病的不同危險(xiǎn)因素，例如心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病和衰老［36］。最后，房顫患者的早期節(jié)律控制減少了缺血性腦卒中的發(fā)生，但其潛在機(jī)制尚不清楚。這一現(xiàn)象可能因?yàn)榉款澱T發(fā)了心房心肌病，而節(jié)律控制能減輕心房心肌病的嚴(yán)重程度［37］。

心房心肌病的電生理異常包括心房傳導(dǎo)速度減慢、動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間縮短、不應(yīng)期縮短、復(fù)雜碎裂心房電圖（心房波聯(lián)律時(shí)lt;120 ms的快速激動(dòng)）、雙電位數(shù)量增多和低電壓區(qū)的存在［38］。心房心肌病中的心房擴(kuò)大和進(jìn)行性纖維化也是房顫發(fā)生和維持的重要決定因素。此外，心房細(xì)胞對(duì)病理刺激的反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)。心房擴(kuò)大、纖維化和離子電流變化可引起收縮功能障礙，可能與血栓栓塞有關(guān)［39］。促炎狀態(tài)的存在和內(nèi)皮細(xì)胞表面促血栓形成因子的表達(dá)導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞對(duì)心內(nèi)膜的黏附性增加，從而引起心房血栓形成，這些改變與臨床或亞臨床房顫的發(fā)生沒(méi)有直接關(guān)系［40］。

6 房顫以外快速性房性心律失常預(yù)測(cè)腦卒中的展望

隨著對(duì)心房結(jié)構(gòu)和相關(guān)電生理學(xué)的認(rèn)識(shí)不斷深入，心律失常導(dǎo)致缺血性腦卒中的病因不再局限于房顫。房早和房速的發(fā)生均可能與心源性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。尤其是近年來(lái)心房心肌病的提出，更加證實(shí)了不規(guī)則的房性節(jié)律和隨之而來(lái)的偶聯(lián)間期不規(guī)則及功能性傳導(dǎo)阻滯可能促進(jìn)左心房擴(kuò)張和血液瘀滯，進(jìn)一步誘發(fā)纖維化并促進(jìn)血栓形成。房早和房速往往先于房顫出現(xiàn)，并且可能是隱匿性房顫的前期征兆，同時(shí)房早和房速的存在也可能反映了高血壓、糖尿病、血脂異常等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的增加［41］。所以對(duì)房顫以外的房性心律失常的檢測(cè)對(duì)預(yù)防房顫和腦卒中的發(fā)生并改善相關(guān)預(yù)后有著重要的意義。

近些年來(lái)隨著可穿戴設(shè)備的發(fā)展、科技的進(jìn)步，臨床醫(yī)生更容易發(fā)現(xiàn)房性心律失常并記錄其長(zhǎng)程全貌，并拓展除動(dòng)態(tài)心電圖以外的檢測(cè)手段，從而有助于重新認(rèn)識(shí)目前所謂的良性現(xiàn)象［42］。然而，目前仍需更多的臨床中心和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與到相關(guān)的臨床研究中，進(jìn)一步確定房性心律失常檢測(cè)閾值，并初步探索其與不良結(jié)局的關(guān)系，深入了解房顫以外的房性心律失常與腦卒中的聯(lián)系。

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（收稿日期： 2023-06-19）

（本文編輯： 李政萍）

基金項(xiàng)目："" 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床前沿新技術(shù)立項(xiàng)項(xiàng)目（JNU1AF-CFTP-2022-a01218）；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（重點(diǎn)研發(fā)）（202103000010）；廣州市無(wú)菌動(dòng)物和微生物應(yīng)用重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目（202201020381）

作者單位： 510630 廣東 廣州，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（廖歡燕，程思源，韓宇臣，李琰，李自成，郭軍）；518000 廣東 深圳，

深圳大微醫(yī)療科技開(kāi)發(fā)有限公司（李峰，汪雪松）；510630 廣東 廣州，暨南大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心（牛海濤）；100853 北京 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科（盧喜烈）；100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心（姚焰）

作者簡(jiǎn)介： 廖歡燕，碩士研究生在讀，主要從事心律失常相關(guān)研究。

通信作者： 郭軍，E-mail： dr.guojun@163.com