內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)研究進(jìn)展

李新武 李昊

【關(guān)鍵詞】腰椎退變性疾??；經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；手術(shù)入路；并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5+7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.014

傳統(tǒng)的經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF）是治療腰椎退變性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，遵循減壓、復(fù)位、固定和融合的操作原則，以TLIF為基礎(chǔ)的各類(lèi)手術(shù)技術(shù)在治療腰椎退變性疾病時(shí)均可取得較為滿(mǎn)意的臨床效果［1-2］。但是傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF術(shù)式存在術(shù)中肌肉廣泛剝離、小關(guān)節(jié)和韌帶損傷大、術(shù)后康復(fù)較慢和住院周期長(zhǎng)等不足［3］，同時(shí)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如慢性腰痛、醫(yī)源性不穩(wěn)定和鄰近節(jié)段退變也是臨床上常需要考慮的問(wèn)題［4］。近年來(lái)隨著手術(shù)理念和脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，將傳統(tǒng)的TLIF進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡化和微創(chuàng)化的操作方式也成為脊柱外科醫(yī)生努力的方向之一［5］。而內(nèi)鏡下TLIF正是目前臨床上運(yùn)用較多的技術(shù)方案之一，既往研究也對(duì)內(nèi)鏡下TLIF的技術(shù)要點(diǎn)、相關(guān)器械改進(jìn)、臨床效果和并發(fā)癥等方面進(jìn)行了一系列的報(bào)道，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下TLIF在治療腰椎退變性疾病方面具有顯著優(yōu)勢(shì)［4-8］。但內(nèi)鏡下TLIF作為一種較新的微創(chuàng)技術(shù)，其方案在適應(yīng)證、內(nèi)鏡下減壓技術(shù)和入路等方面均有不同的選擇，同時(shí)在植骨床處理、融合器的選擇和固定方式也各異［6］。由于使用不同入路方式的腰椎微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議，因此本文對(duì)內(nèi)鏡下TLIF的技術(shù)概況進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床提供有益參考。

1內(nèi)鏡下TLIF適應(yīng)證的選擇

隨著脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除技術(shù)、腰椎管減壓技術(shù)的提升以及手術(shù)和導(dǎo)航設(shè)備的完善，內(nèi)鏡下TLIF適應(yīng)證的選擇范圍也在逐步擴(kuò)大［7］。2013年，JACQUOT等［8］報(bào)道了內(nèi)鏡下TLIF包括神經(jīng)損傷、融合器移位和內(nèi)固定相關(guān)問(wèn)題的并發(fā)癥高達(dá)36%，并在無(wú)技術(shù)和器械改進(jìn)的情況下不建議使用此方式進(jìn)行椎體間融合。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的問(wèn)題，許多學(xué)者提出了類(lèi)似的技術(shù)方案改進(jìn)，如改良經(jīng)皮經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（pTLIF）、全內(nèi)鏡下腰椎減壓融合術(shù)（FELIF）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（PELIF）和經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎減壓融合術(shù)（PE-TLIF）等方式［4，8-11］。正是由于這些改進(jìn)的技術(shù)方案，內(nèi)鏡下TLIF的適應(yīng)證得到逐步放寬，目前常見(jiàn)的適應(yīng)證包括：（1）腰椎不穩(wěn)合并椎間盤(pán)突出、側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄；（2）輕度退變性或峽部裂性腰椎滑脫；（3）輕度椎管狹窄；（4）無(wú)需神經(jīng)減壓的腰椎間盤(pán)源性疾病，如椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎終板炎和單純腰椎不穩(wěn)等［5］。禁忌證主要包括：（1）椎間隙顯著塌陷；（2）中重度椎體滑脫；（3）嚴(yán)重的中央型椎管狹窄；（4）存在任何影響內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性的因素，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎體骨折和感染等［11-13］。值得注意的是內(nèi)鏡下TLIF需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，內(nèi)鏡下的技術(shù)操作流程、鏡下局部解剖層次、鏡下椎管內(nèi)手術(shù)操作細(xì)節(jié)等都影響著醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證范圍的選擇［5］。在開(kāi)展內(nèi)鏡下TLIF技術(shù)早期，建議選擇單節(jié)段及不需要神經(jīng)減壓的適應(yīng)證，隨后逐漸向復(fù)雜適應(yīng)證過(guò)渡［6］?？偠灾?，因內(nèi)鏡下TLIF的療效和安全性取決于外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，故如何幫助患者確定最佳手術(shù)方案，仍需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)與探索。

2內(nèi)鏡下TLIF的分類(lèi)

內(nèi)鏡下TLIF的基本理念是通過(guò)椎間孔入路，在內(nèi)鏡下使用套筒裝置進(jìn)行腰椎外側(cè)減壓和椎間融合術(shù)。根據(jù)所采用的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)類(lèi)型，手術(shù)技術(shù)主要可分為三類(lèi)：顯微內(nèi)鏡下TLIF、經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF和雙通道內(nèi)鏡下TLIF［14］。

2.1經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF

此技術(shù)又稱(chēng)全內(nèi)鏡下TLIF，是臨床中最常用的內(nèi)鏡融合技術(shù)，通常有以下特點(diǎn)：（1）使用工作通道內(nèi)窺鏡，該工作通道包含在同一細(xì)管裝置內(nèi)的光學(xué)系統(tǒng)和工作通道；（2）完全經(jīng)皮穿刺；（3）持續(xù)生理鹽水灌洗［13-15］。在具體手術(shù)操作方面，盡管目前有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了不同手術(shù)技巧，其基本的處理步驟主要包括內(nèi)鏡下傳統(tǒng)的椎間孔入路擴(kuò)大成形術(shù)、內(nèi)鏡下減壓，以及內(nèi)鏡下椎間融合器植入伴或不伴內(nèi)固定系統(tǒng)［4，6，15］。患者俯臥調(diào)整為屈髖屈膝腰橋位，皮膚穿刺點(diǎn)位于椎旁肌外側(cè)邊緣，通常位于中線外側(cè)8～13cm。該手術(shù)可以根據(jù)患者狀況選擇包括局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉的方式。在透視下將入路針定位到上關(guān)節(jié)突或關(guān)節(jié)面，引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺第二導(dǎo)釘至上關(guān)節(jié)突打入骨皮質(zhì)內(nèi)，逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄矓U(kuò)張，后更換為齒狀固定棒打入雙關(guān)節(jié)突，環(huán)鋸切除上下關(guān)節(jié)突后安裝脊柱通道鏡連接組件及內(nèi)鏡系統(tǒng)［4，6］。內(nèi)鏡下切除上椎體下關(guān)節(jié)突以及椎板下半部分，咬除黃韌帶及下位椎體上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，充分減壓神經(jīng)根管及中央管，處理椎間盤(pán)及軟骨終板獲得植骨床，植骨通道下充分植骨，植入融合器，同時(shí)探查神經(jīng)根和硬膜［16］。最后經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，再次探查神經(jīng)根及硬膜囊確保減壓充分。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF作為目前臨床中廣泛應(yīng)用的腰椎融合手術(shù)技術(shù)，具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，但是由于其需要掌握精準(zhǔn)的穿刺點(diǎn)位，所以該技術(shù)需要陡峭且漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

2.2顯微內(nèi)鏡下TLIF

顯微內(nèi)鏡下TLIF系統(tǒng)主要包括固定通道和顯微手術(shù)內(nèi)鏡，通過(guò)手術(shù)顯微鏡將手術(shù)視野放大，可清晰直觀地顯示手術(shù)區(qū)域各組織解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)降低手術(shù)對(duì)組織結(jié)構(gòu)的損傷以及充分有效止血等手段而達(dá)到微創(chuàng)目的，同時(shí)通過(guò)術(shù)中鈍性擴(kuò)張工作通道，更好地保護(hù)了多裂肌和椎旁肌等結(jié)構(gòu)，管狀工作通道可以直接調(diào)整方向以便于直接減壓目標(biāo)區(qū)域［17-18］。其手術(shù)步驟與全內(nèi)鏡下TLIF有相似之處，區(qū)別在于神經(jīng)減壓、椎間隙和終板處理均在顯微內(nèi)鏡下完成［19］。操作時(shí)主要有以下步驟：通常選擇癥狀重的一側(cè)作為入路側(cè)，定位點(diǎn)置入導(dǎo)針，引導(dǎo)下逐級(jí)擴(kuò)張后置入工作套管，清除視野內(nèi)軟組織；鑿除下關(guān)節(jié)突后從內(nèi)上緣開(kāi)始逐步咬除上關(guān)節(jié)突，咬除上下部分椎板及附著的黃韌帶，顯露神經(jīng)根及椎間盤(pán)，根據(jù)情況進(jìn)行神經(jīng)減壓或者傾斜工作通道進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓，處理椎間隙和軟骨終板獲得植骨床，經(jīng)工作通道植骨后植入融合器［20-21］。既往學(xué)者報(bào)道該術(shù)式切口位于沿外側(cè)椎弓根線的上下椎弓根中心之間，切口長(zhǎng)3.0～3.5cm，最后通過(guò)經(jīng)皮方式植入椎弓根螺釘［22］。近期學(xué)者對(duì)切口和置釘方式進(jìn)行了改進(jìn)，選擇后路正中切口，向兩側(cè)鈍性游離至腰背肌筋膜后旁開(kāi)1.5～2cm處切開(kāi)腰背肌筋膜，用手指鈍性分離最長(zhǎng)肌與多裂肌的肌間隙，顯露部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突后以關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)植入椎弓根螺釘，此方法顯著減少了術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間［23］。顯微內(nèi)鏡下TLIF應(yīng)用時(shí)間較早，但是由于手術(shù)入路的限制，需要?jiǎng)冸x一定程度的肌肉，骨質(zhì)切除仍較多，手術(shù)范圍和視野有限，相較于全內(nèi)鏡下TLIF，在清除腰椎間盤(pán)，減壓腰椎神經(jīng)根和處理腰椎間植骨床時(shí)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF更具優(yōu)勢(shì)。

2.3雙通道內(nèi)鏡下TLIF

GE等［23］將單邊雙通道（unilateralbiportalendoscopic，UBE）技術(shù)用于腰椎椎體間融合術(shù)，其最大特點(diǎn)為具有獨(dú)立的觀察和操作兩個(gè)通道入口，由于在臨床實(shí)際操作過(guò)程中雙通道內(nèi)鏡技術(shù)往往在單側(cè)進(jìn)行減壓融合等操作，因此常將此技術(shù)稱(chēng)為“單邊雙通道內(nèi)鏡”［15］。在手術(shù)時(shí)通常采用兩個(gè)長(zhǎng)0.5～1.0cm的橫切口作為觀察和操作兩個(gè)通道入口，上切口和下切口距離融合間隙水平線上下各1.0～1.5cm，后正中線外側(cè)1cm；逐級(jí)擴(kuò)張形成初級(jí)通道，觀察通道用于內(nèi)窺鏡暴露手術(shù)視野和持續(xù)沖洗，操作通道用于手術(shù)操作。雙通道內(nèi)鏡下TLIF技術(shù)減壓通常采取后路椎板間入路，在全內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓，處理髓核組織及剝脫軟骨終板組織，再以終板刮匙及可擴(kuò)張終板處理器刮除軟骨終板后暴露植骨床，植入融合器，最后采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)植入螺釘［24］。

該術(shù)式與單通道椎間孔入路相比，由于其具有更大的手術(shù)視野以及更好的器械可操作性，在中央椎管的減壓范圍和效率上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并且可在內(nèi)鏡監(jiān)視下置入椎間融合器，也更具安全性。

3內(nèi)鏡下TLIF治療腰椎退變性疾病的優(yōu)勢(shì)

無(wú)論采取何種方式的內(nèi)鏡下TLIF術(shù)式，其旨在內(nèi)鏡系統(tǒng)的輔助下，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)對(duì)病變部位的準(zhǔn)確定位和精細(xì)化手術(shù)操作，使患者快速康復(fù)。其主要優(yōu)勢(shì)如下：（1）多種麻醉方式的選擇。腰椎退變性疾病與年齡高度相關(guān)，部分患者除腰椎疾患外常合并較多基礎(chǔ)疾病，對(duì)于此類(lèi)患者手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉風(fēng)險(xiǎn)是目前不得不面對(duì)的問(wèn)題之一［25］。而內(nèi)鏡下TLIF術(shù)式給此類(lèi)患者提供了較為安全的手術(shù)選擇，全內(nèi)鏡下TLIF術(shù)麻醉方式包括局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉等［25-28］。SHEN［29］對(duì)18例因腰椎滑脫伴嚴(yán)重椎管狹窄的患者行局麻內(nèi)鏡下TLIF，所有患者均順利完成手術(shù)，未見(jiàn)麻醉及圍手術(shù)期并發(fā)癥。（2）降低手術(shù)損傷。目前幾乎所有的研究一致支持內(nèi)鏡下TLIF相比傳統(tǒng)手術(shù)方式具有手術(shù)切口小、肌肉和軟組織剝離范圍小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［21］。（3）更精細(xì)的神經(jīng)減壓及椎間隙處理。在內(nèi)鏡下通過(guò)經(jīng)椎間孔入路或椎板間隙入路可以直接減壓椎間孔、側(cè)隱窩狹窄及中央管等部位，同時(shí)內(nèi)鏡監(jiān)視下對(duì)軟骨終板進(jìn)行刮除，可以避免對(duì)骨性終板的過(guò)度處理。

4內(nèi)鏡下TLIF術(shù)式常見(jiàn)的并發(fā)癥及局限之處

理論上內(nèi)鏡下TLIF術(shù)式潛在的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相似，但是某些并發(fā)癥的發(fā)生率得到了有效控制，如失血、術(shù)后腰背部慢性疼痛、醫(yī)源性不穩(wěn)及鄰近節(jié)段退變等比傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生率更低，但是內(nèi)鏡下TLIF技術(shù)本身也存在著不可規(guī)避的手術(shù)并發(fā)癥［12］。2013年JACQUOT等［8］報(bào)道的全內(nèi)鏡下TLIF并發(fā)癥高達(dá)36%，主要包括術(shù)后神經(jīng)根和硬脊膜損傷、融合器移位和沉降等，且翻修率高達(dá)22.8%，因此作者并不推薦內(nèi)鏡下TLIF作為處理腰椎退變性疾病的常規(guī)術(shù)式。且脊柱內(nèi)鏡下TLIF技術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線較陡峭，技術(shù)本身需要術(shù)者掌握止血、鏡下定向和正確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)、在狹窄的工作通道中操作器械等技巧，術(shù)者是否達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期顯著影響著術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；仡櫦韧墨I(xiàn)，內(nèi)鏡下TLIF較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括神經(jīng)根麻痹、不良置頂、椎管內(nèi)血腫和融合器移位等［30］。內(nèi)鏡下TLIF并發(fā)癥的發(fā)生是綜合因素的結(jié)果，包括患者因素、術(shù)中因素和手術(shù)本身決定了并發(fā)癥的發(fā)生。

5預(yù)防內(nèi)鏡下TLIF并發(fā)癥的策略

針對(duì)內(nèi)鏡下TLIF并發(fā)癥發(fā)生的特點(diǎn)和情況，采取一些安全有效的策略可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率：（1）在入路選擇方面。椎間孔成形術(shù)應(yīng)保證出口神經(jīng)根安全，通常盡量選擇靠近椎間孔下半部分以獲得充分的安全空間，降低出口神經(jīng)根損傷的概率；同時(shí)合理使用椎間孔成形工具如全內(nèi)鏡下使用動(dòng)力系統(tǒng)、環(huán)鋸系統(tǒng)和保護(hù)套筒等可以有效地避免出口神經(jīng)根和硬膜囊的損傷［17］。（2）在減壓方面。根據(jù)患者狹窄的部位和特征選擇合理的減壓方式，經(jīng)椎間孔入路可以覆蓋大部分椎間孔內(nèi)外及側(cè)隱窩范圍內(nèi)的減壓；經(jīng)椎板間隙入路主要適用于嚴(yán)重中央椎管狹窄背側(cè)減壓及腰5/骶1節(jié)段的減壓；根據(jù)患者情況也可以選擇傾斜工作通道進(jìn)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓［6，14］。（3）在椎間隙處理和植骨床準(zhǔn)備方面。良好條件植骨床的準(zhǔn)備是獲得骨性融合的前提條件，可分為直視下處理和內(nèi)鏡下處理，前者與傳統(tǒng)的處理方式較為類(lèi)似，使用終板鉸刀及刮匙刮除軟骨終板，缺點(diǎn)是容易損傷骨性終板；而內(nèi)鏡下對(duì)軟骨終板進(jìn)行高質(zhì)量的處理，可以避免對(duì)骨性終板的過(guò)度損傷，但是效率較低。既往報(bào)道使用改良的器械如特制的終板鉸刀、L形反向刮匙等處理椎間隙，以及直視和內(nèi)鏡下相結(jié)合的方式處理椎間隙，可以安全高效地準(zhǔn)備植骨床［12］。（4）在融合器和植骨材料選擇方面。經(jīng)過(guò)多年臨床篩選及驗(yàn)證，PEEK材料的融合器在臨床應(yīng)用最廣，PEEK材料融合器尺寸固定，較小的融合器雖能安全穿過(guò)工作路徑，但難以有效地重建椎間隙高度，目前臨床上針對(duì)這一問(wèn)題對(duì)融合器的形狀及尺寸進(jìn)行了改良。植骨材料的選擇主要包括減壓來(lái)源自體骨、自體髂骨、同種異體骨和BMP-2等，理論上來(lái)源于減壓自體骨是最優(yōu)選擇，受到骨量的影響可采用局部減壓自體骨結(jié)合其他植骨材料的復(fù)合植骨方式［16］。（5）在輔助固定方面。目前提倡的是雙側(cè)經(jīng)椎弓根螺釘固定，較單邊固定、雙側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘或關(guān)節(jié)突螺釘能提供更為穩(wěn)固的生物力學(xué)環(huán)境，降低融合器移位、植骨不融合和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。

6總結(jié)

內(nèi)鏡下TLIF是治療腰椎退變性疾病安全有效的術(shù)式，在減小手術(shù)創(chuàng)傷及出血量、降低住院時(shí)間和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。但是成功地開(kāi)展內(nèi)鏡下TLIF術(shù)式需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)要求術(shù)者掌握內(nèi)鏡下手術(shù)技巧，并且根據(jù)患者的特征制訂個(gè)體化的方案。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念及技術(shù)的提升、相關(guān)器械的不斷改進(jìn)、植入融合器及椎弓根螺釘系統(tǒng)的完善，內(nèi)鏡下TLIF術(shù)式在降低術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)將獲得更高的安全性、更小的手術(shù)損傷、更好的手術(shù)效果以及更高的椎間融合率。

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