闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴(yán)重粘連1例

龍曉芳 陳榮彬 鐘嘉豪 趙才濤 黃列生 韋忠恒

【關(guān)鍵詞】闌尾腫瘤；闌尾黏液腺癌；輸尿管粘連

中圖分類號：R735.36文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.016

闌尾黏液腺癌是一類較為罕見的腫瘤，目前少有相關(guān)報(bào)道。本文報(bào)道1例右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴(yán)重粘連的病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以增加臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識。

1病例介紹

患者，女，55歲，因“右下腹痛1月余”入院?；颊咦栽V2022年7月無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹間斷性隱痛，無放射痛，可自行緩解，偶有腰痛，患病后于2022年8月3日至我院泌尿外科門診行泌尿系平掃+二維重建CT平掃檢查：回盲部見一不規(guī)則團(tuán)狀等、低混雜密度灶，邊緣模糊，大小約55mm×70mm×79mm，周圍脂肪間隙模糊（圖1）。診斷：回盲部病變，感染性病變？當(dāng)時(shí)未行特殊處理，后于2022年8月6日至我院行結(jié)腸鏡檢查，腸鏡回報(bào)：回盲部黏膜改變性質(zhì)待查；回盲部病檢結(jié)果：（回盲部）黏膜慢性炎，富于嗜酸性粒細(xì)胞。后為進(jìn)一步明確診斷于2022年8月8日至我院胃腸外科門診就診，門診擬“回盲部腫瘤”收住入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，體重?zé)o明顯變化，大小便未見明顯異常。

入住胃腸外科后完善相關(guān)檢查。消化道腫瘤：鐵蛋白812ng/mL，腫瘤相關(guān)抗原199（CA199）472U/mL；尿常規(guī)：隱血（+2/LP），白細(xì)胞（-），酮體（-）；大便常規(guī)：隱血（陽性），甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常。CT平掃：可見右下腹回盲部團(tuán)片狀等、低混雜密度影，管壁較均勻增厚，較厚處約6mm，周圍脂肪間隙模糊，可見絮狀滲出影，周圍可見淋巴結(jié)，短徑約10mm，闌尾顯示不清。CT增強(qiáng)掃描：右下腹回盲部管壁呈明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，內(nèi)低密度未見強(qiáng)化，鄰近腫大淋巴結(jié)強(qiáng)化欠均勻（圖2）。診斷：考慮回盲部惡性病變并周圍淋巴結(jié)輕度腫大。腸鏡檢查：循腔進(jìn)鏡至回盲部，結(jié)構(gòu)變形紊亂，可見結(jié)節(jié)狀不規(guī)則隆起，表面充血潮紅，披污穢苔，有接觸性出血，鉗9塊組織送檢。退鏡觀察，距肛門約32cm乙狀結(jié)腸處可見一寬基隆起，大小約0.6cm×0.6cm，表面充血潮紅，余所見腸段腸腔形態(tài)正常。直腸黏膜未見異常。Boston評分：RC1分，TC2分，LC2分，合計(jì)5分（圖3）。診斷：①回盲部腫物，性質(zhì)待查；②結(jié)腸息肉？內(nèi)窺鏡活檢病理診斷：回盲部腺癌。

患者診斷闌尾腺癌明確，在我院胃腸外科行右結(jié)腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于回盲部，大小約6cm×6cm，回腸與升結(jié)腸粘連，部分大網(wǎng)膜包裹，回結(jié)腸系膜可見多枚腫大淋巴結(jié)。打開右側(cè)腹膜，在分離腫瘤周圍組織時(shí)，因輸尿管與周圍組織粘連，沒有明顯的界線，分離時(shí)導(dǎo)致右側(cè)輸尿管全層斷裂，后在輸尿管斷端處置入輸尿管支架，并予間斷縫合修補(bǔ)輸尿管。術(shù)后病理：（右半結(jié)腸回盲部腫物）闌尾黏液腺癌，G3，癌侵及回盲部、結(jié)腸、回腸（T4b），脈管未見癌栓，神經(jīng)未見癌侵及，回腸斷端、結(jié)腸斷端均未見癌侵及。扁平隆起為增生淋巴濾泡。余腸黏膜呈慢性炎癥改變，未見癌侵及。結(jié)腸周查見淋巴結(jié)21枚，其中1枚可見癌轉(zhuǎn)移（1/21），1枚淋巴結(jié)被膜可見癌侵及。pTNM分期pT4bN1M1，免疫組化結(jié)果：COX2（+），CK20（+），CDX2（+），Vilin（+），Ki-67細(xì)胞增殖指數(shù)50%，CEA（+），HER-2（1+，陰性），PMS2（+），MLH1（+），MSH6（+），MSH2（+），p53（無義突變），MUC2（+），MUC6（-）（圖4）。分子病理診斷：人Septin9基因甲基化檢測呈陰性（-）。胸苷激酶：0.42，KRAS基因?yàn)橥蛔冃?，?外顯子的第12密碼子Gly12Val基因目標(biāo)位點(diǎn)突變；BRAF基因?yàn)橐吧?，未檢測到BRAF基因目標(biāo)位點(diǎn)突變。NRAS基因?yàn)橐吧?，未檢測到NRAS基因目標(biāo)位點(diǎn)突變。術(shù)后恢復(fù)尚可，轉(zhuǎn)入腫瘤科行XELOX方案化療：奧沙利鉑130mg/m2，即180mg*d1+卡培他濱1000mg/m2，即1.5g，bid*d1～14，Q3W，并輔予水化、護(hù)肝、護(hù)胃、止吐等治療，化療過程順利。出院2個(gè)月后患者病情恢復(fù)尚可，術(shù)后隨訪至今無不適，復(fù)查上下腹部CT平掃+增強(qiáng)示回盲部見條片狀致密影，呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)管壁未見明顯增厚，鄰近脂肪間隙模糊，內(nèi)見絮狀高密度影，周圍見小淋巴結(jié)顯示，右側(cè)腎孟腎盞見少量積液（圖5）。出院5個(gè)月后患者病情恢復(fù)尚可，術(shù)后隨訪至今無不適，復(fù)查上下腹部CT平掃+增強(qiáng)示回盲部見條片狀致密影，呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)管壁未見明顯增厚，鄰近脂肪間隙模糊，內(nèi)見絮狀高密度影，周圍見小淋巴結(jié)顯示，右側(cè)腎孟腎盞積液較前減少（圖6）。

2討論

急性闌尾炎是全球最常見的腹部急癥之一［1-3］，而原發(fā)性闌尾癌較為罕見［4］。闌尾黏液腺癌是原發(fā)于闌尾黏液上皮的惡性腫瘤，是闌尾以特征性黏液上皮增生伴有細(xì)胞外黏液和推擠性腫瘤邊緣的腫瘤，目前尚無明確的病因或危險(xiǎn)因素，任何年齡均可發(fā)病，多發(fā)生在60～69歲，女性患者約為男性患者的4倍［5］，其轉(zhuǎn)移方式主要為淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移、直接浸潤［6］，在臨床較為罕見。根據(jù)病理學(xué)特征WHO將闌尾腺癌分為4類，即黏液腺癌、結(jié)腸型腺癌、杯狀細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌［7］，黏液腺癌是一種比較罕見的惡性腫瘤［8］，是由于突破闌尾漿膜層的腺體細(xì)胞進(jìn)入腹腔中，在腹腔內(nèi)產(chǎn)生黏液，所以稱為黏液性腫瘤。

闌尾黏液腺癌早期癥狀不明顯，容易漏診，可出現(xiàn)右下腹痛的癥狀體征［9］，易誤診為急性闌尾炎。發(fā)病機(jī)制為癌腫堵塞闌尾管腔，致腺體分泌排出障礙，黏液堆積致管腔內(nèi)壓力升高［7］。隨著病情的進(jìn)展，闌尾黏液腫瘤可侵犯全層達(dá)漿膜外脂肪，并與周圍組織粘連。專家共識指出部分患者以闌尾炎收入院行闌尾切除術(shù)，對于懷疑闌尾炎的患者在進(jìn)行闌尾切除術(shù)時(shí)必須考慮到闌尾腫瘤的可能。術(shù)后病理提示惡性腫瘤需及時(shí)追加腫瘤根治術(shù)。

闌尾黏液腫瘤患者臨床表現(xiàn)各不相同，且無特異性檢查，術(shù)前易漏診和誤診。學(xué)者們一致認(rèn)為病史采集和全面的體格檢查對闌尾腫瘤的診斷是非常必要的。有研究報(bào)道血清腫瘤標(biāo)志物CEA、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）和糖類抗原242（CA-242）等指標(biāo)明顯升高對本病的診斷有提示意義［10］。放射科影像檢查在闌尾黏液腫瘤的診斷中起著至關(guān)重要的作用，需盡早行胸腹部和盆腔CT、結(jié)直腸鏡輔助闌尾腫瘤的診斷。有13%～42%的闌尾腫瘤患者同時(shí)患有結(jié)直腸腫瘤，因此當(dāng)腫瘤侵犯結(jié)直腸時(shí)，腸鏡檢查是很有必要的［5，11］?；颊呷缫愿雇慈朐?，入院前CT檢查提示回盲部見一不規(guī)則團(tuán)狀等、低混雜密度灶，入院后需盡早完善下腹部CT和腸鏡檢查。闌尾黏液腺癌的CT表現(xiàn)也具有一定的特征性，如腫塊一般呈分葉狀或囊實(shí)性混雜，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄不均，囊壁可輕度或明顯增強(qiáng)，囊性部分不強(qiáng)化。本例患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)較典型，腸鏡提示乙狀結(jié)腸可見一寬基隆起，表面充血潮紅，考慮息肉可能。病理學(xué)是闌尾黏液腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為55歲的中老年女性，以“右下腹痛1月余”入院，腸鏡檢查循腔進(jìn)鏡至回盲部，可見結(jié)構(gòu)變形紊亂，結(jié)節(jié)狀不規(guī)則隆起，表面充血潮紅，披污穢苔，有接觸性出血。CT影像考慮回盲部腫物，雙側(cè)附件未顯示，需要鑒別該腫瘤是消化道原發(fā)還是卵巢黏液性腫瘤原發(fā)浸潤或者轉(zhuǎn)移而來，鑒別診斷主要包括：①回盲部黏液腺癌。兩者鏡下表現(xiàn)無明顯差異，但闌尾黏液腺癌免疫組化CK7、CDX2陽性相對較強(qiáng)，且MUC5A陽性。②腹膜假黏液腺瘤。腹膜假黏液腺瘤本身是一個(gè)臨床用詞，指腹腔內(nèi)的腫瘤性黏液細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生黏液，緩慢但不斷增長的黏液形成膠樣腹水，但術(shù)中未見腹膜存在腫物，通過免疫組化可支持來源于闌尾的腹膜假黏液腺瘤，如免疫組化CK20和MUC2陽性，而MUC1、CA125、CK7、PR和ER均為陰性。③結(jié)締組織黏液瘤。該類患者腫瘤生長于消化道腸壁上，且由腺上皮異型增生浸潤而成，而非結(jié)締組織內(nèi)，鏡下見腫瘤細(xì)胞從黏膜層異型增生往下浸潤。④右側(cè)附件黏液性腫瘤。該類患者腫物位于消化道，影像學(xué)雙側(cè)附件未顯示，鏡下兩者表現(xiàn)類似，區(qū)分困難，免疫組化CK7、PAX8陽性，CK20陰性，而闌尾黏液腺癌CK7約33％陽性，CK20陽性，PAX8陰性。

闌尾黏液腺癌一般以手術(shù)治療為主，對于已確診為原發(fā)性闌尾黏液腺癌的患者，均主張行右半結(jié)腸切除術(shù)治療［7］。對于局限性腫瘤，手術(shù)切除可達(dá)到根治效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率低；對于發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的闌尾腺癌患者，為了達(dá)到消滅病灶的目的，推薦使用CRS聯(lián)合腹腔內(nèi)化療（例如HIPEC）。闌尾黏液腺癌無論組織學(xué)如何，輔助化療均顯示出顯著的OS益處，對于Ⅰ～Ⅲ期的黏液腺癌患者，全身化療可以提高5年的生存期［12］。除此之外，有專家共識曾提出將腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療策略作為胃癌、卵巢癌、腸癌等腹腔、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移的推薦治療方案［13］，腹腔熱灌注化療主要用藥方案一般為洛+5-FU，灌注溫度42℃［14］。本例患者診斷闌尾黏液腺癌（pT4bN1M1ⅢC期PMMR）明確，根據(jù)治療規(guī)范，盡早行結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)中分離粘連大網(wǎng)膜、回腸、升結(jié)腸腸管，術(shù)中見腺癌侵犯周圍組織，致輸尿管與周圍組織嚴(yán)重粘連，在分離腫瘤周圍組織時(shí)因界限不清導(dǎo)致輸尿管全層斷裂，腹腔探查未見乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸等侵犯轉(zhuǎn)移。通過與患者和家屬積極溝通，術(shù)中采用了結(jié)腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)+輸尿管松解術(shù)+輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，轉(zhuǎn)入腫瘤科，根據(jù)患者年齡、患者及家屬意愿等相關(guān)因素綜合評估擬定治療方案，術(shù)后行XELOX方案化療，并輔助予水化、護(hù)肝、護(hù)胃、止吐等治療，化療過程順利?；颊卟∏榛謴?fù)尚可，術(shù)后隨訪至今無不適，加強(qiáng)隨訪。

闌尾為蚯蚓狀的細(xì)小盲管，長5～7cm，屬腹膜內(nèi)位器官。而成人輸尿管全長5～35cm，位于腹膜后，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進(jìn)入骨盆，屬腹膜后器官，闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴(yán)重粘連罕見，目前少有報(bào)道。值得一提的是本例患者于2022年8月3日行泌尿系平掃+二維重建CT平掃未見腎盂輸尿管積水，2022年8月9日行上下腹部平掃+增強(qiáng)可見腎盂輸尿管少量積液，提示患者梗阻時(shí)間短，患者突發(fā)腎盂輸尿管積水可能由于腺癌侵犯腹膜及周圍組織，導(dǎo)致右側(cè)輸尿管和周圍組織粘連，右側(cè)輸尿管受壓導(dǎo)致右側(cè)腎盂輸尿管積水。尿隱血試驗(yàn)陽性可有多種原因，如泌尿生殖系統(tǒng)的腎或尿路結(jié)石、腫瘤、腎炎等［15］。本例患者的尿常規(guī)隱血呈陽性，腎盂輸尿管少量積液，不排除腫瘤壓迫上段，導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄梗阻引起尿隱血陽性及右側(cè)腎盂輸尿管積水的可能。闌尾黏液腺癌侵犯腹膜及周圍組織，甚至腹膜外的輸尿管時(shí)，可致輸尿管與周圍組織嚴(yán)重粘連，在分離腫瘤周圍組織時(shí)，因輸尿管與周圍組織粘連無明顯界限，易導(dǎo)致輸尿管損傷。本例患者根據(jù)術(shù)中所見，考慮腫瘤未侵及右側(cè)輸尿管，僅粘連嚴(yán)重導(dǎo)致分離時(shí)損傷，遂于術(shù)中進(jìn)行損傷修補(bǔ)。有報(bào)道指出，結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管支架，對術(shù)中識別輸尿管、避免或減輕輸尿管損傷具有重要意義［16］。在臨床工作中，對于闌尾黏液粘連的腺癌伴腹腔粘連嚴(yán)重時(shí)，術(shù)者應(yīng)警惕術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)和各種意外的發(fā)生，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，術(shù)中仔細(xì)識別輸尿管，避免或減輕輸尿管損傷。

綜上所述，闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴(yán)重粘連是臨床上較為少見的病例，術(shù)前診斷困難，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別，主要依靠病理活檢確診，以手術(shù)治療為主，根據(jù)臨床病理分期及腫瘤亞型選擇合適的化療方案。值得一提的是術(shù)者在術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)闌尾黏液腺癌伴腹腔粘連嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)警惕腹腔與輸尿管粘連，必要時(shí)可術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管支架。

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