腦卒中患者疾病復發(fā)風險感知的研究進展

摘要：疾病復發(fā)風險感知是個體接受預防性行為的基礎，對于提高患者復發(fā)風險意識、降低疾病復發(fā)率具有重要意義。從復發(fā)風險感知的相關概念，評估工具的單一維度、多維度方面進行闡述，總結腦卒中患者疾病復發(fā)風險感知的影響因素及應對策略，旨在幫助醫(yī)護人員更好理解評估復發(fā)風險感知的重要性，為臨床工作者開展疾病復發(fā)管理及相關干預措施提供新思路。

關鍵詞：腦卒中；復發(fā)；風險感知；風險評估；護理

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.01.009

中圖分類號：R473.74文獻標志碼：A文章編號：1674490X（2024）01-0062-09

Advances on perceived risk of recurrence in stroke patients

YAN Zhongting，" SANG Yuhuan，" YUAN Yuan，" LIANG Yi，" WANG Fang，" JU Mei

（School of Nursing Sciences， Southwest Medical University， Luzhou" 646000， China）

Abstract： The perceived risk of disease recurrence is the basis for individuals to accept preventive behaviors， and it is important to raise patients' awareness of the risk of recurrence and reduce the rate of disease recurrence. This article describes the concepts related to risk perception， single-dimensional and multi-dimensional of assessment tools， and summarizes the influencing factors and coping strategies of perceived risk of disease recurrence in stroke patients， aiming to help healthcare professionals better understand the importance of assessing the perceived risk of recurrence， and to provide new ideas for clinical workers to carry out disease recurrence management and related interventions.

Key words： stroke; recurrence; risk perception; risk assessment; nursing

腦卒中作為全球第二大死亡原因和影響傷殘調(diào)整壽命年的第三大病因，已成為全球廣泛關注的公共衛(wèi)生問題［1］。目前，中國腦卒中現(xiàn)患人數(shù)居世界首位，是導致中國成人致死、致殘的首要原因［2］。腦卒中1年復發(fā)率為17%，5年累積復發(fā)率高達41%，防控形勢不容樂觀［3］，對腦卒中復發(fā)風險的評估及危險因素的有效管理是腦卒中二級預防的重要手段［4］。但中國腦卒中患者普遍缺乏二級預防意識，且現(xiàn)有研究多關注醫(yī)護人員對患者客觀復發(fā)風險的評估，而忽略了患者自我感知的復發(fā)風險［5］。復發(fā)風險感知是指患者對疾病復發(fā)這一風險事件的主觀判斷和理解，對患者參與疾病預防、行為決策有重要影響［6-7］。多項健康相關理論提出，個體感知到的風險是其采取預防行為的基礎［8］；風險補償理論則認為個體未認知到風險時更傾向于采取危險性行為［9］；提示疾病風險感知才是驅動患者主動采取健康行為和疾病管理的基礎［10-11］。但研究［12］顯示，60.7%腦卒中患者不能準確感知疾病復發(fā)風險。Aycock等［8］表明，低估腦卒中復發(fā)風險會使患者忽視疾病復發(fā)所帶來的危害，不利于健康行為的維持；高估腦卒中復發(fā)風險會致使患者長期處于慢性應激狀態(tài)，損害其身心健康。因此，準確評估患者復發(fā)風險感知水平對促進腦卒中二、三級預防具有重要意義?，F(xiàn)就腦卒中復發(fā)風險感知的相關研究進行綜述，以期為醫(yī)護人員開展腦卒中復發(fā)風險感知評估及實踐研究提供參考。

1風險感知的相關概念

1.1風險感知的內(nèi)涵及研究現(xiàn)狀

風險感知最早由哈佛大學Bauer教授［13］提出，主要用于反映消費者對購買決策行為風險的感知。目前，風險感知的研究領域從最初根植于心理學與社會科學逐漸分支于醫(yī)學、環(huán)境科學等［14］。由于跨學科的融合發(fā)展，各學者對風險感知的內(nèi)涵有不同的理解和概念界定。Slovic［15］認為，風險感知是人們對某些事件、活動或新興技術潛在的危險進行評價時所作出的判斷，并指出對風險感知的探討有助于研究風險分析、風險評估、風險管理等工作。在健康領域，Imai等［16］認為，風險感知是指患者在臨床治療期間對風險的不確定性和事件嚴重性的感知。楊治良等［17］指出，風險感知是指個體在特定情境下對風險事物和風險特征的認識和理解，能夠影響個體的行為決策和行為轉變。盡管風險感知的概念內(nèi)涵表述存在差異，但均強調(diào)風險感知是一種主觀判斷和心理感受［18］。

1.2復發(fā)風險感知的概念

復發(fā)風險感知作為風險感知的分支概念，尚無統(tǒng)一的定義。在心血管病方面，Peleg等［6］認為，復發(fā)風險感知代表患者對疾病復發(fā)的不確定性和對心臟事件可能復發(fā)的信念。在腦卒中方面，林蓓蕾等［7］將其定義為患者對復發(fā)嚴重性、可能性和相關危險因素、預警癥狀的感知。相關文獻［8，18］顯示，復發(fā)風險感知是指患者根據(jù)自身對疾病認知及風險因素的識別，對復發(fā)風險事件的主觀判斷和理解，包括對疾病復發(fā)危險因素、易感性、嚴重程度的自我感知。復發(fā)風險感知能夠了解患者對疾病復發(fā)的看法和態(tài)度，可以幫助患者改變對疾病的認知，還能在個人的心理以及行動上進行調(diào)整，有利于腦卒中二級預防的建設，所以關注患者復發(fā)風險感知的水平和影響因素是有必要的。

2腦卒中復發(fā)風險感知的測評工具

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的腦卒中復發(fā)風險感知的評估工具，大多圍繞疾病復發(fā)的可能性和易感性兩個方面開展研究。以往研究多采用單一問題或多問題組合測評患者在未來1年、10年、20年復發(fā)風險的大小，回答多采用是或否、Likert量表、視覺模擬量表和數(shù)字量表進行測評［8］。隨著風險感知概念內(nèi)涵的不斷豐富，現(xiàn)逐漸開發(fā)了結構化量表或問卷進行多維度測量［19］。

2.1單條目工具

單條目的評估工具可分為評估患者“絕對風險感知”和“相對風險感知”兩類。相對風險感知多以同齡人或同性別人群作為參考，評估自身風險感知的水平，如郭云飛等［20］通過患者對“您認為自己和您同齡同性別健康人群相比，再次發(fā)生腦卒中的風險有多少？”，回答包括不清楚、低危、中危、高危。絕對風險感知主要評估個體在未來某一時間發(fā)生該事件的概率大小，如美國學者Boden-Albala等［21］采用0～10的口頭量表評估817例腦卒中患者10年內(nèi)腦卒中復發(fā)風險感知大小，0～10分分別代表“極不可能”到“極有可能”，得分越高說明患者感知到的復發(fā)風險水平越高。

2.2多問題組合工具

多問題組合評估在單一問題基礎上增加描述性問題或選取某一量表中關于風險感知部分的內(nèi)容進行測量，多問題組合評估相對單一問題內(nèi)容更全面、準確性更高。如Hawley等［22］采用0～100%的數(shù)字估計值詢問患者“在接受所有治療后，您認為您10年疾病再次發(fā)生的可能性有多大？”，并通過描述性方法詢問患者的復發(fā)風險分類（非常低、低、中、高、非常高），結合兩種方法評估患者的復發(fā)風險感知的獨立和綜合效應。Li等［4］采用腦卒中患者健康信念簡表的易感性亞類評估患者對腦卒中復發(fā)的感知風險，包括“我將來很有可能出現(xiàn)腦卒中復發(fā)”和 “我比其他腦卒中患者更有可能出現(xiàn)復發(fā)”兩個問題。采用Likert 5級評分法進行評分，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值為1～5分，患者的復發(fā)風險感知水平根據(jù)兩個條目平均分劃分為低水平（1.0～2.9）、 中等水平（3.0～3.9）、高水平（4.0～4.9）和超高水平（5.0）。

綜上所述，單條目的復發(fā)風險感知評估工具因其使用直觀、簡便等優(yōu)勢廣泛應用于國內(nèi)外疾病風險感知的測評。但單一問題能否全面、穩(wěn)定地反映患者復發(fā)風險感知水平及內(nèi)涵還有待檢驗［23］。

2.3結構化量表或問卷

2.3.1慢性病患者風險感知問卷（Chronic Patients' Risk Perception Questionnaire， CPRP）

CPRP由方蕾等［24］編制，包括經(jīng)濟風險、身體診療風險和社會風險3個維度，共12個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不擔心”到“非常擔心”分別賦值為1～5分，總分為12～60分，分數(shù)越高表示患者風險感知水平越高。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.833，目前已廣泛應用于腦卒中、心血管疾病等患者的風險感知研究，因其側重于患者對治療過程中的醫(yī)療風險感知，不適用于復發(fā)風險感知的評估。

2.3.2腦血管態(tài)度和信念量表（Cerebrovascular Attitudes and Beliefs Scale， CABS）

CABS由學者Sullivan等［25］基于健康信念模型編制，由一般看法部分和11個風險因素小節(jié)構成，均采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”賦值為1～5分。其中一般看法部分包括未來腦卒中嚴重性和易感性感知兩維度，各13個條目，各維度總分均為13～65分，得分越高說明對未來腦卒中感知的可能性和嚴重性越高。11個風險因素小節(jié)包括運動、吸煙、藥物依從性、過度飲酒等，分別由降低該風險行為的感知益處和感知障礙各10個條目組成，總分分別為10～50分，得分越高說明對降低相關風險因素行為的感知益處或障礙水平越高。由于該量表總條目數(shù)高達246條，各維度內(nèi)部一致性較低，尚未得到廣泛應用。

2.3.3腦卒中復發(fā)風險感知量表

該量表由林蓓蕾等［7］基于風險感知態(tài)度框架和健康信念模式構建而成，共2個部分。第1部分包括3個條目，分別為患者自我感知的復發(fā)風險水平、未來1年、10年腦卒中復發(fā)的可能性。第2部分包括復發(fā)嚴重性感知、復發(fā)行為危險因素感知和復發(fā)疾病危險因素感知3個維度，共17個條目。各條目采用Likert 3級評分法，從“不同意”到“同意”分別賦值為1～3分，分數(shù)越高說明患者感知復發(fā)風險水平越高。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.850，2周及1個月重測信度為0.668～0.778、0.513～0.635，具有較好的內(nèi)部一致性，可用于評估中國腦卒中患者復發(fā)風險感知水平。

2.3.4缺血性腦卒中復發(fā)風險感知量表

該量表由韓艷等［26］基于健康信念模式和風險感知理論的兩因素、多維度模型開發(fā)而成。包括警示癥狀、危險因素、健康風險、心理及社會風險4個維度，共25個條目。各條目均采用Likert 5級評分法，從“很不同意”到“很同意”分別賦值為1～5分，得分越高代表患者復發(fā)風險感知水平越高。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.905，2周后重測信度為0.897，具有良好的內(nèi)部一致性。該量表各條目通俗、易懂，調(diào)查時間較短，具有實用性和可推廣性。

3腦卒中復發(fā)風險感知的影響因素

有關復發(fā)風險感知影響因素的研究尚處于探索階段，且現(xiàn)有因素的作用效應尚未達成一致，綜合國內(nèi)外文獻回顧，可概括為社會人口學因素、疾病特征因素及心理社會因素三方面。

3.1人口學因素

研究［12，20，27-30］顯示，性別、年齡、教育程度、社會經(jīng)濟地位、宗教信仰等因素影響患者復發(fā)風險感知水平。女性、年齡較小者復發(fā)風險感知水平較高，可能是因為男性患者承擔家庭主要責任，心理承受度較高；而年齡較小者，常擔心疾病復發(fā)影響回歸社會、遺留后遺癥等原因，其復發(fā)風險感知水平較老年群體更高［12，20］。其次，社會經(jīng)濟地位、受教育程度低的患者對腦卒中并發(fā)癥、行為習慣與疾病關系認知不足，且受到經(jīng)濟條件限制急于出院、負性情緒顯著而弱化復發(fā)風險感知［27-28］。部分患者常認為疾病是一個自然過程，個人無法阻止其復發(fā)，從而對疾病復發(fā)表現(xiàn)出漠視態(tài)度［29-30］。因此，提示醫(yī)護人員針對以上特點人群應重點關注其復發(fā)風險感知水平及心理狀況，根據(jù)患者人口學特征采取個性化健康教育模式及干預措施，以改善其復發(fā)風險感知。

3.2疾病相關因素

疾病復發(fā)次數(shù)、入院時長、并發(fā)癥、個人史、家族史等會對患者的復發(fā)風險認知水平產(chǎn)生一定影響［4，12，21，30］。Gibbons等［31］指出，復發(fā)風險感知是個人的主觀感受，會隨時間推移而使患者從擔憂情緒逐漸變?yōu)闃酚^狀態(tài)，從而弱化疾病風險認知、忽視疾病危險因素。首次發(fā)病或處于疾病初期患者，對疾病認知不足、擔憂疾病預后和治療費用等原因，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負性情緒，從而高估復發(fā)風險［4， 21］。而Saengsuwan等［12］在腦卒中患者入院7 d內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18.8%患者高估自身風險，在7 d后僅有12.8%高估。對于存在高血壓、糖尿病等并發(fā)癥患者因其年齡較大、認知能力下降等原因，其復發(fā)風險感知水平通常較低［21］，有家族史及個人史的患者受到遺傳因素等方面影響，常高估自身疾病復發(fā)風險，其一級親屬發(fā)病風險感知也相對較高［30］。因此，對于多次復發(fā)及存在家族史的患者，醫(yī)護人員可在入院初期至出院前期分階段進行風險溝通，并制定個性化的護理措施，以維持患者適當?shù)娘L險感知水平，并鼓勵其一級親屬積極進行健康咨詢和疾病的早期篩查。

3.3社會心理因素

多項研究［20-21，29，32］表明，樂觀偏見、擔憂、恐懼、焦慮、病恥感等心理因素與腦卒中復發(fā)風險感知密切相關。Boden-Albala等［21］提出，人們對風險反應的識別通常從認知及情感兩個維度作出反應。擔憂作為最常見的情緒反應之一，疾病復發(fā)擔憂的程度與患者復發(fā)風險的認知水平及行為的改變存在密切關系［20］。Lin等［29］對腦卒中患者進行質(zhì)性訪談，部分患者在治療過程中從未考慮再次發(fā)病的情況，常根據(jù)自身經(jīng)驗應對疾病，表現(xiàn)出樂觀偏見的心理狀態(tài)；而部分患者產(chǎn)生過度的恐懼、無助感等負性情緒，導致個體高估疾病復發(fā)的風險，進而影響其健康行為。由于腦卒中的高致殘率會給患者身體、心理、社會交往各方面帶來損傷，部分患者受到病恥感的影響而不敢面對現(xiàn)實，常否認疾病風險［32］。此外，疾病風險感知還與個體的應對方式、心理彈性、社會支持等存在緊密聯(lián)系［33-34］。因此，提示在護理工作中應高度關注患者的心理健康狀況，探討感知風險對行為改變的作用機制，以協(xié)助制定、實施有效的心理干預措施，減輕患者心理負性情緒。

綜上所述，目前有關腦卒中復發(fā)風險感知影響因素相關的研究大多關注人口學和疾病特征因素，且現(xiàn)存因素對復發(fā)風險感知的作用結果并不一致。鑒于復發(fā)風險感知的主觀性和不穩(wěn)定性，今后可從理論視角下深入探究多層面因素對腦卒中患者復發(fā)風險感知的影響及作用路徑，為構建穩(wěn)定的腦卒中復發(fā)風險感知預警指標、干預策略提供依據(jù)。

4應對策略

國內(nèi)外有關腦卒中患者復發(fā)風險感知的干預性研究較少，干預靶點類型單一，干預方式主要以健康教育及風險溝通為主，干預內(nèi)容以提高腦卒中患者對疾病復發(fā)風險的認知為核心。

4.1提高醫(yī)護人員的風險溝通技能，增加風險溝通結果的呈現(xiàn)形式

風險溝通是指個體、群體及機構間信息交換和觀點互動的過程，通過風險溝通可為患者傳遞風險信息，可在短期內(nèi)提高風險的準確性、促進患者行為意圖的改變［35-36］。因醫(yī)患雙方文化背景差異，醫(yī)護人員與患者溝通的內(nèi)容、頻次、技巧等對患者作出健康決策行為具有重要影響，且單一的溝通形式不能促使長期的行為改變［37-39］。因此，醫(yī)護人員應提高自身對疾病風險理解的準確性，遵循以患者為中心的原則，進行個性化、有效的風險信息傳達。研究［11］顯示，疾病風險測量結果大多通過數(shù)字形式呈現(xiàn)，部分患者對數(shù)字理解能力較低，從而影響個體對風險的判斷。而以數(shù)字形式結合語言、概率、百分比、可視化圖表、圖片等形式會更容易、精確傳達復發(fā)風險水平［37，39］。因此，提示醫(yī)護人員應接受風險溝通相關的培訓，掌握風險評分、風險溝通工具的使用方法，溝通時依據(jù)風險溝通流程循序漸進。此外，還應綜合考慮患者文化背景及理解能力，采用通俗易懂的話語傳遞風險信息，并探索多樣化的風險結果呈現(xiàn)形式以提升患者對風險的理解。

4.2提升患者及親屬的健康咨詢度，促進風險信息的傳播

早期進行疾病健康咨詢有助于腦卒中高風險患者準確感知自身風險，促使其采取預防性措施降低風險行為，并且通過風險信息的傳播可以有效降低個體在基線時高估的平均風險感知［40-41］。現(xiàn)有健康咨詢方式大多采用面對面交流，如Aycock等［42］通過對30名參與者進行為期6周護士為主導的腦卒中咨詢干預，主要包括面對面風險教育、咨詢會議、美國心臟協(xié)會風險評估和腦卒中教育手冊，并完成每日日記，結果顯示，接受腦卒中風險相關的咨詢?yōu)閭€人提供更準確的風險感知，并有助于健康行為的改變。此外，胡瓊丹等［43］通過設立腦卒中風險篩查門診為患者進行風險篩查、健康咨詢、健康指導等，有效提高了個體對腦卒中危險因素的認知并促進風險信息傳遞，對腦卒中一、二級預防和高危因素的防控具有重要意義。因此，如何建立以醫(yī)護人員為主導的多樣化、高效的健康咨詢方式，如何通過風險篩查門診以提高個體對疾病的認知度及高危篩查的意愿，應值得進一步探索。

4.3借助互聯(lián)網(wǎng)，建立以移動應用程序為載體的教育干預系統(tǒng)

教育干預已被證明可以有效提升個體的腦卒中預警知識，Giorli等［44］通過對參與者進行面對面健康教育互動、播放疾病相關視頻等干預措施，均顯示參與者的風險意識有所提升并能維持8～12個月。而Marx等［45］表明，盡管傳統(tǒng)健康教育干預可以有效提高公眾對腦卒中風險的認知，但僅以教育為主題的干預方式對單一風險因素的影響較小，尤其是60歲以上、受教育度低的個體。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+移動應用程序”在健康醫(yī)療中的廣泛應用以及對健康促進的有效性，借助在線應用程序以實現(xiàn)風險評估、管理及干預是一種新興的干預模式。Matsaid等［46］認為，stroke riskometerTM應用程序可以有效區(qū)分腦卒中風險人群級別，并可以建立個性化警告和生活方式信息對參與者進行健康提醒。但是對于年齡較大、認知能力差、對移動應用程序操作不當?shù)幕颊咝Ч芳?。因此，今后在護理工作中應結合移動應用程序建立以疾病復發(fā)風險評估、篩查、監(jiān)測、管理、教育等為主體的決策系統(tǒng)，以全面了解患者主客觀風險及對疾病的認知情況，并對程序進行適老化改造以滿足老年患者需求。

5總結與展望

本研究以腦卒中疾病復發(fā)風險感知為切入點，闡述了復發(fā)風險感知的測評工具、影響因素、應對策略等，旨在為國內(nèi)開展復發(fā)風險感知研究提供新視角，為醫(yī)護人員制定風險干預措施提供新思路。由于目前國內(nèi)對復發(fā)風險感知相關研究仍處于起步階段，今后可從以下幾方面深入挖掘：（1）現(xiàn)有的復發(fā)風險感知評估工具未得到廣泛應用，其適用性和可推廣性有待進一步檢驗，應結合中國文化背景調(diào)適相關量表并進行修訂；（2）開展有關腦卒中患者復發(fā)風險感知水平及影響因素的研究，在此基礎上探討復發(fā)風險感知對行為的影響機制，并構建疾病復發(fā)風險感知預警模型；（3）現(xiàn)有關于復發(fā)風險感知研究多采用以變量為中心的方法，未來可進一步剖析患者復發(fā)風險感知的類別特征，以期為醫(yī)護人員制定針對性的干預策略提供依據(jù)；（4）復發(fā)風險感知作為一種主觀感受，未來可采用質(zhì)性研究方法探討患者在不同疾病階段復發(fā)風險感知的變化特點，從患者內(nèi)心深處挖掘復發(fā)風險感知的特征；（5）風險溝通作為提高患者復發(fā)風險感知、引導正確決策的重要途徑，未來應探索如何制定符合中國國情的復發(fā)風險溝通策略。

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（責任編輯：劉俊華）