基于扶陽通滯法論起陰導(dǎo)滯湯在男性勃起功能障礙中的運(yùn)用

蓋沂超 張妙興 李 寧 王 寅*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041

男性勃起功能障礙是臨床上較為常見的男科疾病，是指在性交時(shí)陰莖不能勃起，或不能維持充分的勃起時(shí)間，不能獲得滿意性生活的一種病癥。該病屬于中醫(yī)學(xué)中“陽痿”“陰痿”“陰器不用”“宗筋弛縱”等范疇[1]。王寅教授是云南省名中醫(yī)，長(zhǎng)于用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)診療男科疾病。王寅教授將前人思想加以總結(jié)并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出陽氣不足，痰濕瘀血互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)是男性勃起功能障礙的重要病機(jī)，并針對(duì)本病應(yīng)用具有扶陽通滯功效的起陰導(dǎo)滯湯進(jìn)行治療。鑒于此觀點(diǎn)頗具特色，且療效肯定，故將王寅教授之經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理總結(jié)，與同道分享。

1 病因病機(jī)

男性勃起功能障礙疾病的主要臨床表現(xiàn)為男子的性欲降低、勃起無力、晨勃減少、性交時(shí)間縮短等，這些癥狀最終使其難以獲得滿意的性生活。對(duì)于該病的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)早已有相關(guān)的討論?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分小岸四I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”[2]9的論述即表明，腎中精氣化生的天癸，其充盈情況與男子之生殖能力有著極為密切的關(guān)系，故歷代醫(yī)家多從腎精虧虛，真陽不足，陰損及陽導(dǎo)致命門火衰等因素分析本病病機(jī)。陳士鐸在《辨證錄》陰痿門中論述：“人有交感之時(shí)，忽然陰痿不舉，百計(jì)引之，終不能鼓勇而戰(zhàn)，人以為命門火衰，誰知是心氣不足乎。凡入房久戰(zhàn)不衰，乃相火充其力也。陰痿不舉，自是命門火衰，何謂是心氣不足？不知君火一動(dòng)，相火翕然隨之，君火旺而相火又復(fù)不衰，故能久戰(zhàn)不泄。否則君火先衰，不能自主，相火即慫恿于其旁，而心中無剛強(qiáng)之意，包絡(luò)亦何能自振乎?！盵3]其明確提出：君火偏弱，相火不足均是引起陽痿不舉之癥的主要原因。在《素問·痿論》中“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”[2]91-92的論述即表明筋肉的痿軟乏力與主筋之肝及主肌肉之脾的功能下降均有密切關(guān)系。但氣血虧虛僅僅是其中的一種因素，張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提出了“五臟元真通暢，人即安和”[4]的觀點(diǎn)，即表明保持人體氣血津液的流通暢達(dá)，維系各個(gè)體系之間正常而穩(wěn)定的交流狀態(tài)是保障人體健康而無病的核心基礎(chǔ)。據(jù)此，王寅教授認(rèn)為男性勃起功能障礙患者必須重視元真不通暢之病機(jī)。王寅教授專注診治男科疾病數(shù)十載，合參各家之論，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出，心腎虧虛、火水未濟(jì)、命門火衰、肝脾腎不足等虛證固然是引發(fā)本病的重要原因，但氣血津液不通暢，濕瘀蘊(yùn)結(jié)等實(shí)邪停滯的情況亦非少見。男性勃起功能障礙患者或因感受外濕，或因飲食不節(jié)，或因壓力較大情緒失調(diào)使肝失疏泄等均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氣血津液運(yùn)行異常而形成濕濁之邪，濕邪重濁黏膩，反復(fù)纏綿，久病后邪氣由氣分深入血絡(luò)則可見濕瘀互結(jié)之象?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d“濕熱不攘，大筋緛短，小筋長(zhǎng)，緛短為拘，長(zhǎng)為痿”[2]13，且濕邪有趨下的特性，如果濕濁之邪下注于陰器困阻氣血，水血同病，濕瘀互結(jié)則可以導(dǎo)致筋肉痿軟而出現(xiàn)不舉之癥。綜上可見，該病的發(fā)病往往是正氣虧虛并兼有濕、痰、瘀等實(shí)邪互結(jié)的情況。

2 治則治法

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陽化氣，陰成形”[2]17，即論述機(jī)體功能方面的異常多與陽氣的失調(diào)關(guān)系密切，而男性勃起功能障礙患者的核心臨床表現(xiàn)即屬于陽氣不足之征，因扶陽的治療思路與本病病機(jī)較為契合故臨床上較為常用。陳士鐸在《辨證錄》陰痿門言“故治陰痿之病，必須上補(bǔ)心而下補(bǔ)腎，心腎兩旺，后補(bǔ)命門之相火，始能起痿”[3]，即強(qiáng)調(diào)本病的治療需補(bǔ)益心腎、命門相火。另，肝主筋，脾主肌肉，故該病表現(xiàn)出筋肉痿軟無力的癥狀宜考慮從補(bǔ)益肝脾為治。前述男性勃起功能障礙者起病多見心腎肝脾不足，虛則補(bǔ)之，故扶助諸臟之陽是治療該病的常用方法。

久病之后，邪氣容易由氣分內(nèi)陷血分，濕瘀互結(jié)于絡(luò)，筋失其養(yǎng)則痿軟無力，實(shí)則瀉之，故應(yīng)以利水滲濕、活血化瘀為治。臨床上亦有從淡滲利濕之法論治本病的相關(guān)報(bào)道[5]，但男性勃起功能障礙患者一般病情纏綿，而張仲景及葉天士早有“水血同病”“久病入絡(luò)”的思想，久病不愈，此類患者往往容易出現(xiàn)濕濁與瘀血同時(shí)阻絡(luò)的情況，故本病僅從淡滲利濕的角度論治尚有所不足，還需重視活血通絡(luò)，才能取得較佳療效。受《金匱要略》中“五臟元真通暢，人即安和”[4]思想的啟示，王寅教授極為重視使用“通法”治療男科疾病，強(qiáng)調(diào)在男性勃起功能障礙者治療方藥中須注意配伍通達(dá)氣血津液之品以助人體的元真恢復(fù)通暢之健康狀態(tài)。同時(shí)王寅教授強(qiáng)調(diào)，通法萬萬不可等同于攻下法。所謂“通”，有保持機(jī)體上、下、左、右、內(nèi)、外之通道暢達(dá)的含義；另，通還有使人體內(nèi)竅、外竅通利以保障內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行持續(xù)有效的溝通之含義，是中醫(yī)學(xué)整體觀念的重要體現(xiàn)。王寅教授還指出，以男子而言，應(yīng)該把精竅歸屬于重要的內(nèi)竅，故治療男性勃起功能障礙時(shí)保障精竅的通暢應(yīng)屬于核心治法的范疇。而通玄府也屬于通法之一，表面上其治法與本病無關(guān)。但王寅教授強(qiáng)調(diào)，人體之表里本為一體，切不可孤立看待，而發(fā)表的治法亦有助于氣機(jī)的宣通，濕濁之邪的外散。故治療與精竅不利相關(guān)的男性勃起功能障礙時(shí)，王寅教授往往在方中配伍合用宣肺發(fā)表之品，亦含有“提壺揭蓋”“源清流自潔”等治療思想。

“補(bǔ)不足，損有余”為中醫(yī)學(xué)治療上的根本大法，針對(duì)虛實(shí)夾雜之證，自然必須選用攻補(bǔ)兼施之法以調(diào)整機(jī)體的陰陽失衡。在臨床上，男性勃起功能障礙患者多見虛實(shí)錯(cuò)雜之證，故補(bǔ)益陽氣之偏虛，通利濕濁瘀血之偏實(shí)是該病的重要治則。

3 治療方藥

針對(duì)虛實(shí)夾雜之男性勃起功能障礙患者，根據(jù)扶陽通滯的治療原則，王寅教授將起陰湯和枳實(shí)導(dǎo)滯湯合方化裁演化出了起陰導(dǎo)滯湯。起陰湯在陳士鐸的《辨證錄》中有記載：“人參五錢，白術(shù)一兩，巴戟天一兩，黃芪五錢，北五味子一錢，熟地一兩，肉桂一錢，遠(yuǎn)志一錢，柏子仁一錢，山茱萸二錢?！彼u(píng)述“此方大補(bǔ)心腎之氣，不十分去溫命門之火，而火氣自旺”[3]，即該方旨在通過補(bǔ)益心腎而治陽痿。枳實(shí)導(dǎo)滯湯記載于《重訂通俗傷寒論》的下滯通便法中：“小枳實(shí)二錢，生錦紋錢半酒洗，凈楂肉三錢，尖檳榔錢半，薄川樸錢半，小川連六分，六合曲三錢，青連翹錢半，老紫草三錢，細(xì)木通八分，生甘草五分”[6]，何秀山評(píng)價(jià)其為“消積下滯，三焦并治之良方”，溫病學(xué)派將之作為輕法頻下的代表方。王寅教授認(rèn)為該方功能行氣導(dǎo)滯、通利瘀濁，常用之治療濕熱下注腸腑證[7]。針對(duì)男性勃起功能障礙患者陽氣不足，濕濁瘀血互結(jié)的基本病機(jī)，王寅教授將兩方合而化裁，以茯苓、白術(shù)、白芍、茵陳、炒枳實(shí)、遠(yuǎn)志、巴戟天、淫羊藿、大黃、檳榔、厚樸、黃芪、人參為基礎(chǔ)組成了起陰導(dǎo)滯湯。方中茯苓配白術(shù)健脾除濕以利濁邪；白芍為水血同治之品，可養(yǎng)血柔肝通絡(luò)；茵陳利濕且可助肝之疏泄；炒枳實(shí)、厚樸、檳榔行氣除濕，通利氣血；遠(yuǎn)志溝通心腎；巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，助命門之火；黃芪、人參功能益氣助血，且可助氣血流通暢達(dá)；大黃則利用其蕩滌積滯之功以通利濕濁、瘀血等停滯之實(shí)邪，王寅教授強(qiáng)調(diào)使用本品時(shí)需要注意根據(jù)患者服藥后的反饋適時(shí)調(diào)整，一定要用小劑量，才能體現(xiàn)輕以去實(shí)的思路而無損傷正氣之虞。諸藥合用可攻補(bǔ)兼施，氣血津液同調(diào)，共奏扶陽通滯之功。王寅教授臨床使用起陰導(dǎo)滯湯治療男性勃起功能下降的基本辨證要點(diǎn)主要包括兩方面，?？瓢Y狀：性欲低下或痿軟不舉或性交的時(shí)間明顯縮短，對(duì)性生活不滿意。一般癥狀：伴有腰膝乏力，睡眠不佳，情緒抑郁，大便黏滯不爽，排出不暢。舌苔厚膩，脈弦細(xì)。起陰導(dǎo)滯湯常用的藥物加減變化為臨證兼見畏寒肢冷，精神萎靡不振，小便清長(zhǎng)等陽虛癥狀較重者可減去藥性偏寒之茵陳、大黃，加入溫陽的鹿角霜、附子、仙鶴草等；兼見排精澀滯不暢，甚至伴有刺痛感，舌質(zhì)偏暗或可見瘀斑瘀點(diǎn)或見舌下靜脈淤曲，脈澀等瘀血內(nèi)阻癥狀較重者可配伍蘇木、紫草等加強(qiáng)活血化瘀之力；兼見頭面油膩，口氣熏人，大便黏著臭穢，舌苔黃厚黏膩等濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀較重者可減溫補(bǔ)的人參、巴戟天、淫羊藿，加桔梗、杏仁、薏苡仁等以加強(qiáng)通利濕濁之功效；兼見濕瘀阻絡(luò)，陽氣不升而痿軟不舉較甚者可配伍升麻、麻黃、伸筋草、蜈蚣等以達(dá)宣陽散濁舉陷之目的；兼見心腎不交、痰濁擾心而失眠較甚者可去溫補(bǔ)之巴戟天、淫羊藿、人參、黃芪及苦寒之大黃，辛苦溫之檳榔，加半夏、夏枯草、竹茹等以化濁除痰，溝通心腎?？傄跃o扣辨證依據(jù)，以起陰導(dǎo)滯湯為核心隨證加減為治療思路。

4 典型案例

患者馬某，男，47歲。癥見：性功能下降半年余。?？魄闆r：①性欲尚可；②勃起功能下降，硬度尚可，但容易疲軟；③時(shí)間變短，既往可以有3～5分鐘，現(xiàn)在不足1分鐘；④射精快感減弱。該患者自訴工作原因天天熬夜，每日休息時(shí)間在凌晨1點(diǎn)至早上9點(diǎn)。睡眠質(zhì)量一般。晨起精力較差。平時(shí)工作壓力大，心情抑郁。飲食一般，食后容易出現(xiàn)胃脹。大便不成形，黏滯不暢。舌質(zhì)偏暗，苔薄白膩；脈細(xì)弦略澀。西醫(yī)診斷：男性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿(肝腎不足，心腎不交，瘀濁互結(jié)證)。處方：杏仁10 g，薏苡仁25 g，砂仁10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，茵陳15 g，炒枳實(shí)10 g，厚樸10 g，蜈蚣8 g，伸筋草30 g，淫羊藿15 g，巴戟天25 g，仙鶴草 30 g，升麻10 g，炙麻黃6 g，檳榔15 g，炙甘草 8 g，大黃2 g(后下)。按上述方藥變化規(guī)律隨證加減服用3個(gè)月余?，F(xiàn)性欲已經(jīng)明顯提升，陰莖勃起>90%，性交機(jī)會(huì)80%以上能成功，時(shí)間已經(jīng)恢復(fù)到5分鐘，按相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，療效明顯，大便不暢的情況也已經(jīng)轉(zhuǎn)為正常，諸癥好轉(zhuǎn)。

按語：該患者有長(zhǎng)期熬夜的習(xí)慣，從而容易耗損機(jī)體陽氣?！秲?nèi)經(jīng)·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！惫时纠颊咭环矫嬉蜿枤馓澨撋袷B(yǎng)而出現(xiàn)即使是清晨陽氣升發(fā)之時(shí)亦會(huì)有精力較差的征象，另一方面因陽虛則筋失所養(yǎng)而導(dǎo)致其出現(xiàn)勃起功能下降；心情不佳是因工作壓力大，肝失疏泄所致；食后容易出現(xiàn)胃脹，大便不成形且黏滯不暢與脾失健運(yùn)，胃失和降，濕濁不化而內(nèi)滯胃脘腸腑相關(guān)；舌質(zhì)偏暗，苔薄白膩，脈略澀是有瘀濁內(nèi)阻的征象。故辨證為：肝腎不足，心腎不交，瘀濁互結(jié)。即用起陰導(dǎo)滯湯以扶陽通滯為治。王寅教授同時(shí)囑咐患者須根據(jù)大便變化的情況時(shí)時(shí)調(diào)整大黃用量，若大便由質(zhì)稀變?yōu)楦篂a則再將大黃的用量減少一半，若大便仍然不暢則可加重大黃的劑量。隨訪半年并未復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

男性功能障礙是臨床常見病種，中醫(yī)臨床多從肝腎論治，但亦有部分療效不佳。王寅教授通過多年臨證實(shí)踐，提出陽氣不足，痰濕瘀血互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)是引發(fā)該病的重要病機(jī)，治療上不僅需用扶陽法，亦需用通滯法，于臨床應(yīng)用起陰導(dǎo)滯湯化裁治療該證療效穩(wěn)定不易復(fù)發(fā)且副作用小，值得進(jìn)一步深入研究。