鄭進(jìn)教授寒熱并用法治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王蓓蓓 李 媛 周春瑜 衛(wèi)燦紅*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)院，云南 昆明 650500；3.普洱市中醫(yī)醫(yī)院，云南 普洱 665000

慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎性反應(yīng)，以胃脘近劍突部位疼痛、脹滿為主要臨床癥狀，可伴有反酸、噯氣、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜等，屬于中醫(yī)的“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”“納呆”“吞酸”“嘔吐”“嘈雜”等病證范疇。慢性胃炎的病因多與飲食不節(jié)、勞倦太過、情志所傷、先天稟賦不足等因素關(guān)系密切。病機(jī)多為邪氣犯胃，或飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃損傷，脾胃虛弱；或情志不暢，肝郁氣滯，肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，氣機(jī)阻滯；或素體脾虛、久病致虛，因虛生滯、生濕化熱，日久可生瘀、瘀阻胃絡(luò)，則發(fā)為本病。本病的病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。

鄭進(jìn)教授是第六、第七批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的指導(dǎo)老師，從事臨床工作三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。所謂寒熱并用，是指將寒性與熱性兩種藥性相反的藥物配伍組方，其藥性相反相成，可用于治療寒熱錯(cuò)雜的病證[1]。脾胃同居于中焦，是納運(yùn)水谷、津液之關(guān)鍵，是氣機(jī)升降之樞紐，亦是交通上下、既濟(jì)寒熱之場(chǎng)所，故臨證時(shí)脾胃病多表現(xiàn)為氣機(jī)失調(diào)，寒熱交雜，故論治脾胃病的最佳方法為調(diào)和寒熱法。而鄭進(jìn)教授在臨證時(shí)非常善于使用“寒熱并用”法來治療慢性胃炎?，F(xiàn)將鄭進(jìn)教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 寒熱并用，以平為期

慢性胃炎主要病位在脾胃，脾胃在生理方面相反相成，聯(lián)系緊密，進(jìn)而病理方面更易相互影響，多表現(xiàn)出氣機(jī)失調(diào)，寒熱交雜之證，此時(shí)寒藥、熱藥并用便可緩解、治療慢性胃炎的相關(guān)癥狀，由于脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，可進(jìn)一步協(xié)調(diào)臟腑功能，促進(jìn)人體整體的陰陽平衡。

溫?zé)犷愃幬锏乃幮詫訇?，具有升、浮、溫煦等特點(diǎn)，臨床具有溫補(bǔ)陽氣、溫通經(jīng)脈、回陽救逆、溫陽散寒、溫化水濕、溫能行氣、溫能化瘀等作用。而寒涼類藥物的藥性屬陰，具有降、沉、寒涼等特點(diǎn)，臨床具有清熱解毒、清熱瀉火、清熱燥濕、清熱涼血等作用。溫?zé)崴幣c寒涼藥出現(xiàn)在一方之中，清熱溫寒，各司其職。例如，患者過食生冷、飲食不節(jié)及素體脾胃虛弱，日久可致脾胃陽氣受損，故多表現(xiàn)為胃寒。脾虛運(yùn)化失司，可郁而化熱(濕熱)；有的患者過食燥熱辛辣而致胃陰不足，陰虛而生熱；有的患者因胃寒而過量或久用溫?zé)崴帲瑢?dǎo)致燥熱傷陰，虛火上炎，所以多表現(xiàn)出口苦咽干、便秘，或咽喉腫痛，口腔潰瘍，牙齦腫痛，舌紅，苔黃厚或黃膩等熱象，這類患者臨證時(shí)多表現(xiàn)為“下(胃)寒上熱”之證，故用藥宜寒熱并用，此時(shí)便可選用《傷寒論》中上熱下寒的代表方黃連湯進(jìn)行治療，方中使用黃連清上焦之熱，桂枝、干姜溫胃中之寒，寒熱并用治療本病證。

有的慢性胃炎在臨床癥狀表現(xiàn)上并非典型的寒熱錯(cuò)雜之征，但其組方用藥時(shí)也可使用寒熱并用之法，如慢性胃炎的臨床上常見的證型之一——脾胃濕熱證，其臨床多表現(xiàn)為胃脘灼熱疼痛，脘腹痞悶，口干不欲飲，饑而不欲食，口苦口臭，小便色黃，大便秘結(jié)不暢等，往往以熱象為主，治療時(shí)可清熱利濕，醒脾化濁。由于濕為陰邪，熱為陽邪，多以熱藥化濕，如可用蒼術(shù)、半夏、薏苡仁等藥物；多以寒藥清熱，如黃連、梔子、黃芩等藥物，方中既有熱藥又有寒藥，可見其組方用藥也屬于寒熱并用范疇。

鄭進(jìn)教授在治療慢性胃炎時(shí)，喜用干姜、桂枝、吳茱萸等溫?zé)崴幰詼匚干⒑?，但?huì)根據(jù)其臨證表現(xiàn)出的寒的輕重來進(jìn)行相應(yīng)選擇，而且使用劑量通常不超過10g。另外，還要考慮季節(jié)及患者的體質(zhì)，如在夏季，或陰虛體質(zhì)的患者，溫?zé)崴幍氖褂脛┝繎?yīng)盡量偏小，以防“上火”。且在使用溫?zé)崴幬锏耐瑫r(shí)非常注重養(yǎng)胃陰，鄭進(jìn)教授在養(yǎng)胃陰時(shí)則經(jīng)常使用北沙參、玉竹、麥冬、葛根、百合、山藥等藥物。清熱類藥則喜用黃連、黃芩、薄荷、竹茹等，而苦寒較甚的梔子、苦參等藥易于損傷脾胃陽氣，進(jìn)而加重胃院不適，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致腹瀉，如果病情需要使用此類藥物，則必須減少劑量。所以在寒熱類藥物的使用時(shí)，一方面要防止過用溫?zé)崴帉?dǎo)致“上火”，另一方面也要防止過用苦寒藥而進(jìn)一步損傷脾胃。故針對(duì)寒熱類藥物的使用，鄭進(jìn)教授指出一定要注意辨準(zhǔn)熱寒，審慎的選擇藥物，根據(jù)患者的癥狀、體質(zhì)及相應(yīng)季節(jié)確定劑量、“中病即止”，防止用藥太過。

另外，對(duì)于無明顯寒熱錯(cuò)雜的證型也常加入一兩味藥性相反的藥，起反佐作用，通過寒熱反佐配伍來消除或減輕藥性過熱或過寒的不良反應(yīng)。但需注意用藥要寒熱配伍盡量均衡，這樣既可制約藥物的寒熱偏性，又可防止過寒或過熱損傷脾胃的氣機(jī)升降，導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生。

根據(jù)脾胃的生理病理特性，慢性胃炎的治療中廣泛使用寒涼藥與溫?zé)崴幉⑴e，用藥時(shí)應(yīng)寒熱平調(diào)，使氣機(jī)升降有常，方可使人體氣機(jī)調(diào)達(dá)，陰平陽秘。

2 調(diào)暢脾胃氣機(jī)

脾胃為全身氣機(jī)轉(zhuǎn)輸?shù)臉休S，脾氣主清，胃氣主降，一升一降，共同完成水谷的運(yùn)化和輸布。鄭進(jìn)教授認(rèn)為，在慢性胃炎的治療過程中要始終貫穿條暢脾胃氣機(jī)升降的基本治則，即葉天士在《臨證指南醫(yī)案》所云“脾宜升則健，胃宜降則和”[2]143。治療時(shí)可使用辛開苦降法，將溫?zé)崴幣c苦寒藥相搭配，兩相結(jié)合，溫?zé)崴帨囟缓膫戈?，苦寒藥寒而不損傷脾陽，以恢復(fù)脾胃的生理功能，升脾而降胃。

辛開苦降法多用于脾胃氣機(jī)升降失常導(dǎo)致的痞證，這也是慢性胃炎最常見的癥狀之一。其病機(jī)為陽氣不降之熱、陰氣不升之寒，故中焦表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜之癥，其本質(zhì)為脾胃氣機(jī)升降失司，導(dǎo)致中焦氣機(jī)痞塞不通，故治療時(shí)重在恢復(fù)脾胃氣機(jī)的升降，使脾氣升而胃氣降。據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！盵3]28可見，辛味藥物的藥性屬陽，多走上走外，而苦味藥物的藥性屬陰，多走下走內(nèi)，故辛味藥多助肝脾溫升，苦味藥多助肺胃涼降，即葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所強(qiáng)調(diào)的“辛以通陽，苦以清降”“苦與辛合，能降能通”[2]204。所以辛開苦降、寒溫并用是恢復(fù)脾胃升降之職的最佳治療方法。

辛開苦降法的常用藥物在藥物的性味上多以苦、辛、甘為主?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》指出：“辛散、酸補(bǔ)、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟?！盵3]139苦味藥物多主泄、主燥、主堅(jiān)，有清熱瀉火、清熱燥濕、泄降逆氣之功，如梔子、黃芩清泄郁熱；黃連、黃柏清熱燥濕；蒼術(shù)、厚樸溫苦燥濕。辛味藥物多主散、主行，有發(fā)散、行氣、行血等作用，使氣機(jī)運(yùn)行條暢，并可防止甘味藥過補(bǔ)發(fā)生壅滯，如干姜、吳茱萸可溫中散寒，白豆蔻、藿香味辛能竄，可芳香化濕、開胃醒脾。甘味藥物主補(bǔ)主緩主和，有補(bǔ)虛和中、緩急止痛之功，兼能調(diào)和藥性，如黨參、黃芪味甘能補(bǔ)益中氣，甘草味甘有緩急止痛、調(diào)和諸藥之功。辛開苦降甘和，三者共用，可行氣除脹，通利中焦痞塞，恢復(fù)脾胃氣機(jī)的運(yùn)行。

辛開苦降法，辛味宣散，苦味沉降，辛開以宣暢氣機(jī)，苦降以瀉下攻積，一升一降，有助脾胃氣機(jī)的恢復(fù)。辛溫與苦寒藥物共用，一熱一寒，有助于脾胃寒熱的調(diào)和。

3 擅長運(yùn)用理氣藥

鄭進(jìn)教授在慢性胃炎的治療過程中，非常擅長于使用理氣藥。臨床上理氣藥大多芳香且性溫，其味多辛、苦，善于行散或泄降，可行調(diào)氣健脾，行氣止痛，行氣散結(jié)，順氣降逆，疏肝解郁等功效。所以鄭進(jìn)教授在治療胃病時(shí)多使用木香、枳殼、枳實(shí)、香附、郁金、蜘蛛香、厚樸、法半夏、紫蘇梗等理氣藥。此類藥物往往辛苦溫且芳香，多歸脾、胃、肝、肺等經(jīng)，有行氣、降氣、解郁、醒脾等功效，有利于氣機(jī)的調(diào)暢、恢復(fù)脾胃功能。具體加減用藥經(jīng)驗(yàn)：胃脘脹滿者，可加厚樸、枳殼、香附、法夏、蜘蛛香等藥；噯氣者，可加紫蘇梗、旋復(fù)花、代赭石等藥；胃脘脹疼者，可加延胡索、郁金等以行氣止痛；兼肝氣不舒、脅肋脹痛者，可加柴胡、白芍、郁金、香附等藥以舒肝理氣止痛。

4 病久宜加活血藥

根據(jù)鄭進(jìn)教授治療慢性胃炎的常用方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出，寒熱配伍除了調(diào)和寒熱外，還可治療氣虛、氣滯、痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)等，其中活血化瘀類藥物往往不可或缺，尤其是對(duì)于病程較久的患者。病程較久的慢性胃炎，多伴有血絡(luò)瘀阻[4]。尤其是慢性萎縮性胃炎，其病機(jī)多與脾胃失和，氣滯痰凝，胃絡(luò)瘀阻關(guān)系密切。所以葉天士在《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”[2]401。慢性萎縮性胃炎往往伴有腺體萎縮、胃粘膜上皮增生或腸上皮化生甚至產(chǎn)生結(jié)節(jié)等改變，均與血絡(luò)瘀阻有一定的關(guān)系，因此鄭進(jìn)教授在治療此類胃炎時(shí)往往選加幾味活血藥，如丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、生山楂等。

5 注重飲食養(yǎng)護(hù)

鄭進(jìn)教授認(rèn)為，飲食不節(jié)是導(dǎo)致慢性胃炎產(chǎn)生及反復(fù)發(fā)作的重要原因，所以慢性胃炎除了藥物治療外，日常的飲食調(diào)護(hù)亦很關(guān)鍵。不同證型的慢性胃炎患者，飲食宜忌亦不同。如濕熱蘊(yùn)結(jié)的患者，由于臨床癥狀大多偏熱像，飲食忌肥甘厚味和香辣之屬，可適當(dāng)進(jìn)食偏涼性食物；而脾胃虛寒的患者，臨床癥狀大多偏寒象，飲食忌生冷寒涼之屬，可適當(dāng)進(jìn)食偏溫?zé)嵝允澄铩?/p>

6 病案舉例

患者，女，57歲，2022年9月19日初診。以胃脘脹滿半年余為主訴前來就診?，F(xiàn)癥見：胃脘脹滿、燒心，偶反酸，食冷后胃脘脹滿加重，平素不喜食冷，食后易腹瀉，大便不成形，日行1～2次，口干、口苦，晨起口臭，眠一般，納差。舌暗紅，邊齒痕，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞(肝脾不和，痰熱蘊(yùn)結(jié)證)。治以寒熱平調(diào)，健脾和胃消痞。處方：柴胡15 g，白芍15 g，法夏15 g，枳殼15 g，黃連10 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參 10 g，大棗15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日服1劑。

二診：2022年9月27日?；颊咧T癥悉減，稍反酸，舌暗淡，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦滑。遂以初診方加吳茱萸6 g，繼服10劑。1月后隨診，未見復(fù)發(fā)。

按語：本案患者為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜之證。脾胃氣機(jī)升降失常，郁于中焦，郁久化熱，可表現(xiàn)為胃脘脹滿、燒心等癥狀；脹滿食冷加重、大便不成形，提示中焦脾陽虛寒；口苦、納差，為典型邪犯少陽之證。故使用半夏瀉心湯、小柴胡湯合用進(jìn)行加減，調(diào)和寒熱，恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)。方中半夏、干姜辛開，燥濕化痰，溫散寒邪，黃芩、黃連苦降，清熱燥濕，瀉火解毒，辛苦并行，寒熱并用，以恢復(fù)脾胃氣機(jī)運(yùn)行，收寒熱雙解之功。

7 小結(jié)

多年來，鄭進(jìn)教授非常善于使用“寒熱并用”法來治療慢性胃炎。其在治療過程中寒熱并用，以平為期，注重調(diào)暢脾胃氣機(jī)，善長使用理氣藥，久病者要加活血藥，并非常注重日常的飲食養(yǎng)護(hù)，值得學(xué)習(xí)。