何時(shí)手術(shù)修復(fù)視網(wǎng)膜脫離

Peter Wiedemann,惠延年(譯)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)是最常見(jiàn)的、威脅視力的視網(wǎng)膜急診,發(fā)病率為1/10 000[1]。RRD病例數(shù)量在增加[2-3]。

我最近不得不準(zhǔn)備兩份關(guān)于RRD手術(shù)正確時(shí)機(jī)的專家報(bào)告。這兩例患者的癥狀、尤其是視力丟失發(fā)生的確切時(shí)間未知,只有RRD診斷的時(shí)間是準(zhǔn)確已知的。第一例患者RRD黃斑附著,要求在診斷后3 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。第二例患者在急診科就診后,因在神經(jīng)科治療頭痛而延誤了70 h。這個(gè)要求是否合理,這個(gè)延遲是否還可以接受?

1 RRD伴或不伴有黃斑累及

RRD修復(fù)手術(shù)后的視力結(jié)果取決于黃斑累及的持續(xù)時(shí)間[4]。其理由是,一旦黃斑脫離,就會(huì)發(fā)生永久性的功能損害。因此,RRD修復(fù)手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于對(duì)黃斑或中心凹的評(píng)估(RRD黃斑附著或是RRD中心凹脫離)。傳統(tǒng)上,黃斑附著的RRD手術(shù)應(yīng)該在“太陽(yáng)再次升起之前”進(jìn)行。這也導(dǎo)致了一項(xiàng)不那么急迫地治療黃斑脫離的RRD的策略[5]。然而,總會(huì)有一些例外,如全國(guó)性會(huì)議的效應(yīng)。在全國(guó)眼科會(huì)議期間被診斷為RRD的患者等待手術(shù)的時(shí)間稍長(zhǎng),在1 d內(nèi)接受手術(shù)的可能性較小,而且更可能在初次手術(shù)后30 d內(nèi)接受第二次手術(shù)[6]。新的研究表明,對(duì)RRD修復(fù)手術(shù)的這種態(tài)度需要修正。黃斑附著病例在“24 h內(nèi)”手術(shù),以及近期黃斑脫離病例“越早越好”手術(shù)的模式需要更改。

2 治療成功的定義

RRD手術(shù)治療的成功以單次手術(shù)解剖成功(SOAS)和術(shù)后視力來(lái)評(píng)估。在睫狀體扁平部玻璃體切除術(shù)修復(fù)后的解剖結(jié)果,不受癥狀持續(xù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)機(jī)的影響[7-8]。SOAS與術(shù)前視力和視力結(jié)果的改善相關(guān)[9]。術(shù)前視力與中心凹附著相關(guān),但不能準(zhǔn)確地證明與附著的關(guān)系[10]。RRD后關(guān)鍵的形態(tài)學(xué)變化,對(duì)于理解為什么解剖和功能結(jié)果會(huì)很不相同至關(guān)重要[11]。光感受器凋亡早在視網(wǎng)膜脫離后12 h內(nèi)發(fā)生,雖然多數(shù)細(xì)胞存活,但有大量的重塑。因此,RRD修復(fù)手術(shù)具有時(shí)間敏感性。

然而,問(wèn)題在于,為了術(shù)后良好的視力,允許經(jīng)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)?因?yàn)槠渌蛩匾矊?duì)SOAS起作用。與任何外科手術(shù)一樣,治療應(yīng)該在一個(gè)有足夠經(jīng)驗(yàn)和適當(dāng)手術(shù)數(shù)量的中心進(jìn)行。

3 推薦:黃斑保留的RRD

對(duì)于黃斑保留的RRD病例,不清楚黃斑會(huì)保持附著多長(zhǎng)時(shí)間,因此,標(biāo)準(zhǔn)的做法是規(guī)定為急診手術(shù)。黃斑附著的RRD修復(fù)手術(shù)在就診0-24 h內(nèi)可能比長(zhǎng)于24 h獲得更好的最終最佳矯正視力(BCVA)。因此,RRD黃斑附著的病例應(yīng)該在1 d(24 h)之內(nèi)手術(shù)。這樣的結(jié)果被中低度質(zhì)量的證據(jù)支持,而且受到基線視力不同的影響[12-13]。

RRD伴所謂分離的中心凹(split fovea),應(yīng)該與RRD黃斑附著病例一樣在同一天治療,因?yàn)榫哂型瑯拥囊暳Ω纳茩C(jī)會(huì)[14-15]。

對(duì)于黃斑附著的RRD,手術(shù)時(shí)間略微延遲對(duì)患者的SOAS和視力預(yù)后沒(méi)有不利影響[8-9]。這可以用80%的中心凹附著RRD病例在48 h內(nèi)沒(méi)有進(jìn)展的事實(shí)來(lái)解釋。不過(guò),在一項(xiàng)前瞻性研究中,大泡性RRD的形態(tài)是黃斑附著的脫離進(jìn)展的高度顯著預(yù)測(cè)因子[16]。該數(shù)據(jù)支持對(duì)診斷為大泡性而黃斑附著的RRD患者及時(shí)手術(shù)。然而,在確定黃斑保留的RRD是否需要立即干預(yù),或者是否可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間框架內(nèi)通過(guò)擇期手術(shù)而獲得同等的視力和可能更好的總體結(jié)果時(shí),應(yīng)該考慮到就診時(shí)間、檢查發(fā)現(xiàn)、病例的復(fù)雜性、共存的醫(yī)療條件、手術(shù)醫(yī)生的專長(zhǎng)、使用手術(shù)設(shè)施和配合人員的時(shí)間和質(zhì)量[17]。

手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)類型(外墊壓、玻璃體切除術(shù))對(duì)良好的術(shù)后視力也是至關(guān)重要的[18]。裂孔數(shù)量、下方裂孔、RRD的范圍和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)與初次手術(shù)失敗有關(guān)[19]。

采用緊急和半緊急的方式進(jìn)行手術(shù)修復(fù),原發(fā)性黃斑外RRD的SOAS和視力結(jié)果是良好的。在就診當(dāng)天手術(shù)的患者和在短時(shí)間后由治療醫(yī)生根據(jù)個(gè)例作出臨床決定的患者之間,在視力和解剖結(jié)果上沒(méi)有差異[20]。

4 推薦:黃斑脫離的RRD

由于眼球和頭部的運(yùn)動(dòng)以及重力對(duì)視網(wǎng)膜的作用,視網(wǎng)膜脫離是進(jìn)展的。中心凹脫離的準(zhǔn)確時(shí)間在所有調(diào)查中心凹脫離RRD手術(shù)時(shí)機(jī)的研究中是面對(duì)的明顯的限制性因素[10]。不能確定黃斑脫離的時(shí)刻,可能解釋了為什么不同的臨床研究無(wú)法相互驗(yàn)證黃斑脫離持續(xù)時(shí)間與視力結(jié)果之間的相關(guān)性[21]。

在診斷時(shí)有黃斑脫離的RRD應(yīng)該在2 d內(nèi)治療。較長(zhǎng)時(shí)間的拖延伴隨視力明顯變壞。要獲得更好的視力結(jié)果,最關(guān)鍵的可變危險(xiǎn)因素是中心視力喪失(大致相當(dāng)于中心凹脫離)的持續(xù)時(shí)間少于72 h[19,22]。黃斑脫離的RRD患者在短時(shí)間內(nèi)(≤72 h)就診,獲得的視力結(jié)果僅比黃斑附著的患者稍差一點(diǎn)。因此,對(duì)近期黃斑累及(1-3 d)的患者應(yīng)該優(yōu)先安排手術(shù)。

5 結(jié)論

與優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)在同一天進(jìn)行RRD手術(shù)始終是正確的做法。然而,必須在促使更快地執(zhí)行手術(shù)與有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)室團(tuán)隊(duì)和資源可用性之間建立平衡。無(wú)論出于何種原因,如果出現(xiàn)了推遲,就必須進(jìn)行一定的優(yōu)先安排。經(jīng)治手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)個(gè)例做出臨床決定[20]。在等待手術(shù)期間,合適的體位和遮蓋是有幫助的[23]。以循證為基礎(chǔ)的優(yōu)先次序應(yīng)該將黃斑附著的顳上RRD和近中心凹或中心凹分離的RRD作最緊急的治療[14-15,18]。延伸到視網(wǎng)膜拱區(qū)的顳上RRD進(jìn)展為黃斑脫離的風(fēng)險(xiǎn)最大,但SOAS的比率最高。這些脫離需要早期手術(shù)及適當(dāng)?shù)男g(shù)前體位,以限制進(jìn)展到整個(gè)視網(wǎng)膜以及下方裂孔的加入。在頻域相干光斷層掃描(SD-OCT)診斷RRD后1 d內(nèi)手術(shù),相較于更久的推遲手術(shù)干預(yù),獲得的視力更好[10]。其他黃斑附著的RRD、與最近(1-3 d)黃斑脫離的RRD病例,屬于第二位的優(yōu)先和半緊急[5,22]。黃斑附著的RRD需要在0-24 h內(nèi)就診的最終BCVA,比長(zhǎng)于24 h要好。黃斑脫離的RRD病例在癥狀發(fā)生后0-3 d做修復(fù)手術(shù),最終BCVA比4-7 d內(nèi)手術(shù)更好[12-13,22,24]。

為了進(jìn)一步改善RRD手術(shù)的效果,應(yīng)考慮以下方面:(1)術(shù)前OCT掃描(中心凹附著、黃斑附著、黃斑分離)在安排RRD患者和發(fā)現(xiàn)新的手術(shù)成功的生物標(biāo)志物中是必不可少的[25-26]。(2)對(duì)所有人工晶狀體眼的患者與不完全后玻璃體脫離的患者,應(yīng)該宣教關(guān)于視網(wǎng)膜脫離的可能性與癥狀,以使由開(kāi)始出現(xiàn)癥狀到診斷的拖延短暫。(3)醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異會(huì)對(duì)RRD患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[27-28]。