從痰瘀論治食管癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié) *

馮保榮 周世繁 郭志忠

（河南省中醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 454000）

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8 位，在惡性腫瘤相關(guān)死因中居第6 位［1，2］，食管癌在國內(nèi)的主要病理分型是鱗癌，約占所有食管癌病例的90%，少數(shù)為腺癌［3，4］。食管癌患者早期癥狀不明顯，其對胃鏡、組織病理等檢查依從性較差，難以在臨床開展常規(guī)篩查，故早期診斷食管癌較為困難，多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，往往已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5，6］。食管癌的主要治療手段是手術(shù)治療、化療、放療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，往往一年內(nèi)會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中醫(yī)藥在癌癥的綜合治療中非常重要。

1 病因病機(jī)

食管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)食哽咽感、食物通過緩慢并有流質(zhì)感、胸骨后脹悶不適、食管內(nèi)異物感等，這與中醫(yī)學(xué)“噎膈”的食物吞咽困難或食入即吐癥狀極其相似，故將食管癌歸于中醫(yī)學(xué)“噎膈”的范疇［7］。各代醫(yī)家在不同時(shí)期，對食管癌的病因病機(jī)有各自不同的認(rèn)識與見解?！夺t(yī)碥·反胃噎膈》指出，過飲滾酒，可灼傷津液，使管腔干澀，而形成膈證，表明噎膈的發(fā)生與飲食不節(jié)有著密切的關(guān)系。隋代巢元方《諸病源候論》曰：“此由憂恚所致，憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎”，提出情志失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯而發(fā)為此病。李中梓在《醫(yī)宗必讀·反胃噎塞》中不僅指出氣血虧虛是食管癌發(fā)生的病因病機(jī)，且詳細(xì)描述了氣、血、痰在食管癌發(fā)生發(fā)展中的演變過程。李東垣在《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，明代張景岳更是強(qiáng)調(diào)脾腎不足、虛弱之人更易形成積聚，皆強(qiáng)調(diào)了臟腑失衡在食管癌發(fā)生過程中的重要性?！睹}因證治》曰：“膈噎，即翻胃也，噎病也。大概因血液俱耗，胃脘亦槁”，指出血液俱損，津隨血脫，胃脘干槁為噎膈發(fā)病的重要病機(jī)。明代徐靈胎指出瘀血、頑痰、逆氣為噎膈發(fā)生的重要病理因素。近現(xiàn)代董叔良認(rèn)為，食管癌的病機(jī)雖有氣滯、血瘀、痰凝等不同，但臨床往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，熱盛與陰虧并見［8］。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)在診病、治病過程中需要遵循的重要原則［9］。清代高錦庭言：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣痰滯而成”，表明五臟痰瘀阻滯發(fā)為癌病，臨證時(shí)當(dāng)以化痰開郁、消腫軟堅(jiān)方治之。張代釗教授總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)，得出“痰、氣、瘀、熱”為食管癌發(fā)病的四大病因，并依據(jù)四大病因進(jìn)一步將食管癌分為痰濕壅盛、肝郁氣滯、血瘀熱毒、熱毒傷陰4 種基本證型［10］。劉嘉湘教授［11］根據(jù)食管癌不同時(shí)期正邪抗?fàn)幥闆r將其分為痰氣互結(jié)、氣滯血瘀、脾虛痰濕、津虧熱結(jié)4 種證型。陳玉琨等［12］根據(jù)食管癌患者的不同表現(xiàn)，追其病機(jī)，將食管癌分為各種證型，并分別給予啟膈散以行氣化痰、消腫散結(jié)，治療痰氣交阻型食管癌；通幽湯理氣活血、祛瘀散結(jié)，治療氣滯血瘀型食管癌。孟金海等［13］認(rèn)為本病的基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，遂以滋陰養(yǎng)血、清熱散結(jié)行瘀為原則對癥治療，對瘀血阻膈、津虧熱結(jié)的患者，選用龍骨牡蠣湯、沙參麥冬湯、旋覆代赭湯序貫口服，17 例患者的總有效率達(dá)88.2%。黃烈平等［14］對116 例食管癌患者內(nèi)鏡及組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)證型密切相關(guān)：痰氣交阻型以高、中分化為主，津虧熱結(jié)型和痰瘀互結(jié)型以中、低分化為主，氣虛陽微型則以低分化為主；痰氣交阻、津虧熱結(jié)、痰瘀互結(jié)、氣虛陽微，呈現(xiàn)出病情逐步進(jìn)展的趨勢。雖然每個(gè)醫(yī)家對食管癌的證型分類持不同意見，但是數(shù)據(jù)挖掘分析表明痰瘀互結(jié)型認(rèn)可度較高，且痰瘀互結(jié)型食管癌較為常見，是食管癌的主要證型［15-17］。

學(xué)者認(rèn)為痰瘀互結(jié)證型的單證要素為痰凝和血瘀。此型患者臨床表現(xiàn)除了進(jìn)食不順、吞咽困難之外，還可見胸膈疼痛，固定不移，嘔吐赤豆汁樣物，或嘔吐痰涎，面色晦暗，身體消瘦，大便干結(jié)，小便黃赤。舌暗少津，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔膩，脈細(xì)澀或細(xì)滑。在食管癌發(fā)生發(fā)展的過程中，邪正盛衰的變化影響著疾病病機(jī)的轉(zhuǎn)變，即疾病的不同時(shí)期，證有不同。痰瘀互結(jié)證主要見于食管癌的中晚期［18］。黃烈平等［14］分析食管癌的病理分期與中醫(yī)證型的關(guān)系，認(rèn)為痰氣交阻型常見于食管癌早期，痰瘀互結(jié)型常見于進(jìn)展期。各種治療對證型也有影響。術(shù)后證型以氣虛痰濕為主。吳成亞［19］分析76例食管癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)證型分布以氣虛（50.0%）、痰濕（46.5%）為主，只有7 例辨證含血瘀證。放療后證型主要為陰虛火旺合并不同程度的津虧血瘀［20］。黃金昶［21］認(rèn)為化療藥物同樣具有寒熱屬性，患者在化療后，證型會發(fā)生變化。綜上所述，手術(shù)、放療患者出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證的可能性較低，化療后患者證型分布區(qū)間跨度較大，但還是以痰瘀為主［22，23］。

3 治法治則

痰瘀互結(jié)證的基本治法為行氣、化痰、活血、消瘀。孫桂芝教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)證多見于食管癌后期，痰阻和血瘀病機(jī)貫穿始終，所以治療上無論何種證型都要適當(dāng)應(yīng)用化痰消瘀藥物，常用鱉甲軟堅(jiān)消瘀散結(jié)，生蒲黃、血余炭活血消瘀，海浮石、旋覆花化痰散結(jié)［24］。林麗珠教授治療血瘀痰結(jié)證常用自擬祛瘀化痰方，曾診治一例辨證為血瘀痰結(jié)的食管癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，用此方加減治療，隨訪3 年后病灶仍然穩(wěn)定，KPS 90 分，治療期間未行放化療，常用的藥物有土鱉蟲、桃仁、壁虎、瓜蔞皮等［25］。徐荷芬教授認(rèn)為痰和瘀既是食管癌的發(fā)病誘因又是病理產(chǎn)物；辨證為痰瘀阻滯型的食管癌患者要痰、瘀、氣三者并治；常用的化痰散瘀藥物有仙鶴草、石打穿、瓦楞子、九香蟲、莪術(shù)等［26］。沈舒文教授認(rèn)為痰濕瘀毒證的典型特征性表現(xiàn)是進(jìn)行性吞咽困難，解毒以硇砂、石見穿，消痰以威靈仙、山慈菇、急性子，散結(jié)常用夏枯草、貝母、天南星、海藻、昆布等，若出現(xiàn)胸骨后疼痛則用蜈蚣、全蝎通絡(luò)［27］。劉萬里教授認(rèn)為食管癌是氣結(jié)、痰瘀、津虧三大病理因素錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)之疾，其治療應(yīng)以痰為核心，理氣為重，有瘀則化瘀，常用藥為瓜蔞、浙貝母、香附、枳實(shí)、石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)等［28］。曾普華教授認(rèn)為食管癌的發(fā)生多因痰瘀毒結(jié)，日久則吞咽困難，梗阻嘔惡加重，在治療時(shí)應(yīng)從根本上改變?nèi)梭w“土壤”才能有效抑制腫瘤進(jìn)展，故治療強(qiáng)調(diào)活血化瘀，佐以理氣化痰之品，常用藥為急性子、丹參、三七、桃仁、紅花、法半夏、制天南星、旋覆花等［29］。

從上可知，中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，重視藏象學(xué)說之氣血津液，強(qiáng)調(diào)辨證分型，具體問題具體分析。學(xué)者認(rèn)為痰瘀是食管癌發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，且在食管癌辨證中占主導(dǎo)，關(guān)于痰瘀互結(jié)型食管癌的治療，各醫(yī)家都有自己的認(rèn)知，但總不離行氣化痰、活血化瘀之法。中藥復(fù)方在食管癌的治療中有明顯的應(yīng)用價(jià)值，具有增強(qiáng)化療效果的協(xié)同作用，且可以減輕化療所產(chǎn)生的惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)［30，31］。食管癌中醫(yī)治療在臨床中有著不可替代的作用，有研究［32-34］表明中西醫(yī)結(jié)合治療癌癥可有效延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。

4 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，73 歲?；颊?021 年10 月無明顯原因出現(xiàn)腹部脹滿不適，遂就診于駐馬店市第一人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后CT示：（1）腹膜后占位；（2）腹膜后淋巴結(jié)腫大；后至河南省中醫(yī)院全面檢查，頭顱磁共振未見明確異常強(qiáng)化病變；骨掃描示未見典型骨轉(zhuǎn)移征象。后于2021 年10 月27 日行“腹腔深部組織活檢術(shù)”，病理示：（食管門齒約33～66 cm）考慮鱗狀細(xì)胞癌，需做免疫組化檢查協(xié)診；（食管門齒40 cm）考慮高級別上皮內(nèi)瘤變、癌變，需做免疫組化檢查協(xié)診。10月31日免疫組化結(jié)果示：（腹膜后淋巴結(jié)穿刺）鱗狀上皮癌。注：惡性腫瘤，免疫組化表達(dá)鱗狀上皮特征。腸鏡未見明顯異常。胃鏡示：（1）食管癌（已取活檢）；（2）慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。胃鏡免疫組化結(jié)果示：（食管33～36 cm 及40 cm）鱗狀細(xì)胞癌，免疫組化結(jié)果示：KI67（+90%），細(xì)胞角蛋白（CK）（-），CK5∕6 （+），P40（+）。

初診患者神志清，精神欠佳，腹脹滿不適，進(jìn)食哽咽不順，納食減少，眠可，二便正常，體質(zhì)量近1 年下降5 kg。舌質(zhì)淡、苔黃白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：食管鱗癌腹膜后轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：噎膈；證候：痰氣阻滯、瘀血阻膈；治則：化痰降氣、解毒散結(jié)化瘀；方藥：黨參30 g，白術(shù)15 g，熟地黃20 g，清半夏20 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，醋三棱20 g，醋莪術(shù)20 g，三七粉5 g，桂枝10 g，陳皮12 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，威靈仙20 g，醋郁金15 g，黃芪45 g，焦神曲15 g，炒麥芽15 g，蜈蚣2 條，砂仁（后下）10 g。水煎取汁400 mL，每日2次，每次200 mL

按語：患者老年男性，平素體質(zhì)虛弱，后天脾胃之氣不足，氣血化生乏源，氣不行津則成痰，痰氣相搏，阻于食道，故患者進(jìn)食哽咽不順，納食減少；胃氣和降，有賴于肝之條達(dá)，患者自訴平時(shí)性情急躁，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯痰凝日久，可見血瘀，故患者腹部脹滿不適；患者初診時(shí)精神欠佳、腹部脹滿不適，進(jìn)食哽咽不順，納食差，故給予自擬方口服。方中清半夏、陳皮燥濕化痰、散結(jié)降逆，三七活血理氣、散結(jié)化瘀，共為君藥；《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，又《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，故益氣扶正需貫穿噎膈治療之始終，方中黃芪、黨參益氣健脾，熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白術(shù)、茯苓健脾燥濕為臣藥。噎膈的發(fā)生發(fā)展是正氣與邪氣斗爭的過程，處理好扶正與祛邪的關(guān)系是取得療效的關(guān)鍵，常用的祛邪治療法則如行氣、化瘀、軟堅(jiān)、散結(jié)、以毒攻毒等，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“今請問肚腹能結(jié)塊者是何物……結(jié)塊者，必有形之血也”，方中郁金可行氣解郁、活血止痛，可助三七之功；氣血凝滯者可用醋三棱、醋莪術(shù)以破血祛瘀，化積消塊，同時(shí)方中黃芪、黨參使其補(bǔ)破之力皆可相敵，不僅患者氣血不受損，還可加快其化瘀之力；白花蛇舌草及半枝蓮清熱解毒、活血祛瘀與威靈仙、蜈蚣共奏抗腫瘤之效；患者舌苔白厚膩，方中桂枝、砂仁溫陽化濕；患者納差，焦神曲、炒麥芽以消食化積，全方共奏行氣化瘀、消痰軟堅(jiān)、解毒散結(jié)之功。