中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變研究進(jìn)展

劉月瑩 劉純利 佟 杰

（1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 秦皇島 066000）

近年來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平隨之提高，飲食習(xí)慣和生活水平發(fā)生了巨大的改變，我國糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）患者數(shù)逐年增多，經(jīng)統(tǒng)計我國成年人患病率為11.2%［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）約占DM 神經(jīng)病變的75%［2］，是DM最常見的慢性并發(fā)癥之一，該病的病因是DM 患者長期居高不下的血糖濃度引起的周圍神經(jīng)損傷，其特點(diǎn)是大、小神經(jīng)纖維的進(jìn)行性損傷，最為多見的是以小神經(jīng)纖維損傷為主的患者。在臨床上，DPN 的主要表現(xiàn)為上肢及下肢末梢的麻木、發(fā)涼、瘙癢、疼痛等感覺方面的異常，DPN 早期發(fā)病癥狀不明顯，患者及醫(yī)生均不易發(fā)現(xiàn)，隨著病情不斷發(fā)展而加重，最終導(dǎo)致DM患者下肢潰瘍、壞疽、間歇性跛行等不良結(jié)局，病情更為嚴(yán)重的患者甚至需要截肢治療。DPN 癥狀多變、纏綿難愈，更為嚴(yán)重者可致終生殘疾，患者在該病的危害下身心健康受到嚴(yán)重的損害，同時該病的治療也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了我國醫(yī)保費(fèi)用的支出，給社會造成了一定程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，DPN 的有效防治是全球亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

1 中醫(yī)對DPN的認(rèn)識

DM 歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，此外，DM 還有“脾癉”“消癉”“膈消”“肺消”“消中”等名稱；而DPN，根據(jù)臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)可以將其歸屬于消渴日久而致的“血痹”“痹證”“痿痹”“筋痹”“肢痹”范疇。其病因復(fù)雜，多因“虛、瘀、寒、痰”相兼致病，病機(jī)根本為本虛標(biāo)實(shí)，氣血陰陽俱虛，痰瘀阻絡(luò)致病。

2 病因病機(jī)

DPN 根據(jù)癥狀特點(diǎn)屬于消渴日久，氣血陰陽虧虛，痰凝血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)所致的“痹證”“痿證”（同“消渴痹證”“消渴痿證”）。如《證治要訣》提及：“三消久之，精血既虧，或目無所見或手足偏廢，如風(fēng)疾非風(fēng)也”。《備急千金要方》云：“消渴之人……心煩熱，兩腳酸”“骨節(jié)煩熱或寒”，《普濟(jì)方》記載：“消腎，口干眼澀，陰痿，手足煩疼”，《王旭高醫(yī)案》記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”，指出消渴痹證的主要癥狀為肢體麻、涼、冷、痛等感覺異常。

消渴痹證病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要指的是氣血虧虛和氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)則是痰瘀阻滯經(jīng)筋脈絡(luò)。隋晨暉等［3］以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟皆柔弱者，善病消癉”為切入點(diǎn)，認(rèn)為肝、脾、腎三臟的功能異常是消渴日久，變?yōu)楸宰C的根本原因，發(fā)病特點(diǎn)為呈對稱性的肢體感覺異常。賀燕勤［4］基于《難經(jīng)》理論，認(rèn)為消渴日久損傷五臟，并將消渴痹證分為五個階段：損肺及皮，治以益氣；損心及血脈，治以活血化瘀；損脾及肉，治以益氣化痰健脾；損肝及筋，治以柔肝活血；損腎及骨，治以補(bǔ)腎填精。梁曉春［5］經(jīng)研究總結(jié)本病的病機(jī)為消渴日久陰虛，虛火耗傷津液，致血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，又因陰損及陽，陽虛寒凝血瘀，筋脈痹阻，發(fā)為痹證。林蘭教授認(rèn)為本病病機(jī)以氣陰、陰陽兩虛為本，瘀、痰、濕為標(biāo)，虛實(shí)夾雜相兼致病，病及肌膚、經(jīng)絡(luò)，乃至五臟［6］。

3 辨證分型

康世才等［7］根據(jù)本病病機(jī)陰虛內(nèi)熱、陰損及陽、痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)，結(jié)合古今多位醫(yī)家多年的臨床治療經(jīng)驗，將本病分為以下證型：（1）氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證，以肢體刺痛、麻木，下肢攣急，伴見疲憊乏力等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。（2）陰損及陽，陽虛寒凝血瘀證，以肢麻、拘急冷痛，遇寒加重為主要表現(xiàn)。（3）痰瘀阻絡(luò)證，以肢麻沉重、酸痛，大便稀溏、黏滯為主要癥狀，伴困倦，頭沉昏蒙，納呆。（4）肝腎虧虛證，以肢體痿軟無力，甚者痿廢不用為主要癥狀，兼以腰酸腿軟、頭暈耳鳴。孟繁章等［8］從三陰三陽對DPN 進(jìn)行辨證分型并將其分為以下六個類型：（1）補(bǔ)陽還五湯證，多見于太陰脾虛者，治療以益氣活血、宣陽通痹為主。（2）歸芍地黃湯證，多見于少陰陰虛者，治以清熱滋陰、活血通絡(luò)。（3）顧步湯證，多見于少陰氣陰兩虛者，治以養(yǎng)陰益氣、活血通絡(luò)。（4）陽和湯證，多見于少陰陽虛者，治以溫陽散寒、活血通痹。（5）地黃飲子證，多見于少陰陰陽俱虛者，治以滋陰助陽、活血通絡(luò)。（6）黃芪桂枝五物湯證，用于消渴病后期繼發(fā)血痹者，治以溫經(jīng)益氣、活血通絡(luò)。楊華等［9］將本病分為三種證型論治：（1）痰瘀濕阻，以燥濕化痰、散瘀通絡(luò)為主要治法，選用化濕通絡(luò)湯加減。（2）氣陰兩虛、瘀血阻滯，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)止痛為主要治法，選用自擬糖痛方治療。（3）陰陽雙虛、脈絡(luò)瘀阻，以陰陽雙補(bǔ)、活血化瘀為主要治法，選用獨(dú)活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減治療?！短悄虿≈車窠?jīng)病變病證結(jié)合診療指南》［10］則將DPN分為麻木期、疼痛期、萎縮期進(jìn)行辨證論治，麻木期分為以下三種證型：（1）氣虛血瘀型，治以益氣活血、化瘀通絡(luò)，選用黃芪桂枝五物加減。（2）陰虛血瘀型，治以滋陰活血、柔筋止痛，選用芍藥甘草方合桃紅四物湯加減。（3）氣陰兩虛，瘀血阻滯型，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，選用參芪地黃湯合桃紅四物湯加減。疼痛期分為以下兩種證型：（1）陰陽俱虛、痰瘀阻滯型，治以溫陽健脾、祛瘀通絡(luò)，選用濟(jì)生腎氣丸合補(bǔ)陽還五湯加減。（2）陽虛寒凝型，治以散寒通絡(luò)、溫經(jīng)止痛，選用當(dāng)歸四逆湯加減。萎縮期以消渴日久、肝腎虧虛為主證，治以補(bǔ)腎滋肝、益精填髓，選用六味地黃丸加減。

4 中醫(yī)治療

4.1 針刺治療針刺通過刺激患者腧穴達(dá)到防病治病的目的，具有通經(jīng)脈、調(diào)氣血、調(diào)和陰陽等功效。針刺治療DPN 的針法多樣，效果顯著。馬國慶等［11］治療30 例DPN 患者，選取脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、沖陽、合谷、曲池七穴進(jìn)行溫針灸治療，以益氣溫陽、疏經(jīng)通絡(luò)為主；經(jīng)過4 周的治療，患者癥狀、多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度均得到顯著改善。劉銘等［12］選取合谷、曲池、足三里、三陰交等穴位，對40例DPN 患者在口服甲鈷胺片的基礎(chǔ)上進(jìn)行電針治療，最終其治療總有效率高達(dá)90.00%。韓豆瑛［13］選取胰俞為主穴加以辨證配穴，治療組使用黃芪注射液和丹紅注射液穴位注射治療DPN，對照組給予甲鈷胺注射液穴位注射。經(jīng)過3 個療程，治療組總有效率可達(dá)到96.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組的66.67%；神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善效果也十分顯著，明顯優(yōu)于對照組。王棟才［14］以足三里、氣海、昆侖、關(guān)元、太沖、懸鐘為主穴，辨證配穴，在針刺得氣后加以艾條行回旋灸法治療DPN 患者；經(jīng)過2 周的治療，針刺加艾灸有效提高了患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低了患者后期患并發(fā)癥的概率。

4.2 灸法治療灸法治療多采用直接灸法，至皮膚微紅、發(fā)熱為佳，有疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽散寒、幫助氣血運(yùn)行的功效。王丹［15］在注射甲鈷胺基礎(chǔ)上聯(lián)用溫和灸法，有效改善了DPN 患者的癥狀體征，提高了患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。張倩雯［16］治療DPN患者，用溫和灸配合梅花針，施灸于膈俞、氣海、足三里、三陰交等穴位，總有效率高達(dá)87.50%，口服甲鈷胺片總有效率僅為78.79%。蘭花蘭等［17］用艾灸方法護(hù)理臨床肢體疼痛的DPN 患者，給予患者艾灸儀施灸豐隆和足三里，共2 穴，有效地改善了患者肢體疼痛的癥狀，提高了DM 患者的生活質(zhì)量。蘭彩虹等［18］在基礎(chǔ)治療的同時加以雷火灸，選取條口、足三里、解溪、陽陵泉等穴，對DPN 患者進(jìn)行為期2 周的治療，有效改善了患者局部冷痛、麻木等感覺異常等癥狀。

4.3 敷熨熏洗類治療中藥貼敷、熏洗是中醫(yī)特色治療方法之一，以中醫(yī)基本診療原則為指導(dǎo)，配伍相應(yīng)中藥，貼敷、熏洗患部，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部供血，具有溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛等功效，簡便而無毒副作用。在DPN 的治療中，中藥熏洗聯(lián)合其他中醫(yī)治療方法取得的效果十分可觀，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。張靜等［19］采用中藥熏洗聯(lián)合紅光治療儀照射治療DPN 患者30例，接受治療的患者臨床證候和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善。陳炫［20］采用穴位注射配合中藥熏洗的方式治療DPN，總有效率高達(dá)87.88%，遠(yuǎn)高于使用甲鈷胺治療的對照組的54.55%；其在治療DM 下肢周圍神經(jīng)病變患者的過程中運(yùn)用穴位注射聯(lián)合中藥熏洗的方式，使患者的病情得到了很大程度的改善。吳靜［21］選擇DPN 伴手部感覺功能障礙患者作為研究對象，給予常規(guī)降糖治療加中藥熏洗，有效改善了患者手部麻、涼、痛、癢等不適癥狀。劉華珍主任以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，重用附片，善運(yùn)用蟲類藥以及藤類藥，根據(jù)患者病癥特點(diǎn)，辨證選用相宜的藥物對患者的患部進(jìn)行熏洗，結(jié)果證明該方法有效地緩解了患者肢體麻木、疼痛等臨床癥狀，療效顯著［22］。

穴位貼敷根據(jù)中醫(yī)治療體系，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴治療，選取中藥及穴位，對中藥進(jìn)行加工后貼敷于體表，中藥經(jīng)體表滲透直達(dá)穴位，既發(fā)揮了中藥的藥性，又發(fā)揮了穴位的治療作用。麥美秀等［23］將肉桂、吳茱萸以5∶1 的比例研末后，加白醋調(diào)成膏狀貼敷于足三里及涌泉穴，以促進(jìn)氣血運(yùn)行、溫通經(jīng)絡(luò)為主，在改善DPN 患者肢體疼痛、麻木等癥狀上取得了明顯的臨床效果，并減少了不良反應(yīng)。陳志雄等［24］以加味芍藥甘草湯為基本方，研末后以黃酒調(diào)制成膏，輔助治療，貼敷于內(nèi)庭、魚際、三陰交、涌泉、足三里等穴位，30 d 后，有效改善了患者踝肱指數(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及TCSS 評分情況。吳淑瓊等［25］以益氣活血、通絡(luò)止痛為治療原則，在基礎(chǔ)降糖和甲鈷胺注射液肌肉注射治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥貼敷；經(jīng)過28 d 的治療，對患者進(jìn)行中醫(yī)證候、壓力及震動感覺閾值、運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面的評估，結(jié)果證明該方法可較大程度地改善患者癥狀。

4.4 內(nèi)服中藥治療仝小林教授以陽虛寒凝血瘀論治DPN（痛性），以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方，若兼有寒凝所致疼痛者給予烏頭湯，治以溫經(jīng)、散寒、止痛，有效改善了患者癥狀，在臨床中取得了良好的療效［26］。馮峰等［27］在基礎(chǔ)治療的同時加用自擬中藥糖末寧湯治療DPN，有效地改善了患者肢體麻木、感覺異常等臨床癥狀，保護(hù)了受損的神經(jīng)組織，改善了周圍末梢神經(jīng)的缺氧缺血狀態(tài)。金燊懿等［28］治療DPN脈絡(luò)瘀阻證的患者，給予基礎(chǔ)治療加參蝎止痛膠囊，12 周后患者疼痛癥狀減輕，TCSS評分和猶他神經(jīng)癥狀評分均顯著降低。楊麗梅等［29］選擇60 例DPN 患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以木丹顆粒治療，改善了患者氣虛阻絡(luò)的癥狀；經(jīng)過4 周治療，患者肌電圖改善總有效率達(dá)78.00%，證實(shí)了木丹顆?？捎行Ц纳粕窠?jīng)癥狀，利于患者感覺恢復(fù)。

5 小結(jié)

DPN 作為DM 最常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)內(nèi)、外、針、藥對DPN 的治療具有一定的優(yōu)勢，尤其是傳統(tǒng)中藥組方治療，具有全方位、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，且效果肯定，可以使患者得到綜合調(diào)理，提高患者生活質(zhì)量。