祛邪扶正法治療糖尿病腎病之思路 *

高逸爽 胡洪貞 周 樂 韓 聰 李 偉※

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內二科，山東 濟南 250000）

腎為先天之本、陰陽之根，諸多疾病在發(fā)展后期可影響腎臟，所謂“久病及腎”即是如此。糖尿病作為現代臨床常見病，其臨床表現與古代“消渴”“尿濁”“水腫”等疾病有著相似之處，而糖尿病后期導致的腎臟病變又與中醫(yī)“久病及腎”理論有相似之處。中醫(yī)經典《圣濟總錄》有云：“消渴……此病久不愈，能為水腫癰疽之病”，《仁齋直指方》云：“消渴……甚而水氣浸漬，溢于肌膚，則脹為腫滿”，均指出消渴日久可并發(fā)水腫、脹滿。漢代張仲景在疾病治療過程中十分注重氣、陰津與人體健康之間的協調作用，如《金匱要略》中言：“大氣一轉，其氣乃散”，《傷寒論》中言：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”?，F代中醫(yī)治療糖尿病腎?。―iabetic kidney disease，DKD）時亦可參考仲景治消渴之法，從氣與陰津二者協調關系出發(fā)，辨證治療DKD。筆者認為，DKD的發(fā)病以陰虧腎虛為本、水濕蘊積為標，總體病機為本虛標實、虛實夾雜。

1 DKD病機 本虛標實

1.1 仲景從陰虧腎虛治療消渴DKD患者早期雖有糖尿病常見癥狀“多飲、多尿、多食，體質量減輕”，但并未有明顯與腎臟病變相關的臨床癥狀。隨著患者病情發(fā)展會出現進行性進展的蛋白尿、水腫、腎功能異常等。中醫(yī)經典《金匱要略》針對“消渴病”有云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。腎氣丸方由生地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附片8 味藥組成，其中炮附片辛熱可溫補命門之火；桂枝辛甘而溫，溫陽化氣，合附片可補腎臟之陽，取從陽引陰之義；重用生地黃以滋陰補腎，“二山”可滋補肝脾、益陰澀精，輔佐生地黃滋補腎陰；澤瀉、茯苓滲濕泄?jié)?，通調水道以消陰翳；牡丹皮辛苦入血，伍桂枝以調血中之滯。諸藥共用以治消渴。仲景用腎氣丸方治療消渴的思路，可提煉為滋陰固腎之法，其病機可概括為陰虧腎虛。仲景針對消渴的論述與DKD 早期臨床癥狀相似，在中醫(yī)“異病同治”思想指引下，筆者認為，依據腎氣丸治療消渴的滋陰固腎法也可對比治療DKD等現代糖尿病相關疾病。

1.2 陰虧腎虛為本人體內陰津的生成、布散情況與DKD的產生密不可分，前文所述DKD的病機陰虧腎虛即指人體內陰津不足、腎臟虧虛。人體津液豐沛時，肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑通過共同作用，升清降濁，全身津液得以運化輸布、循環(huán)無端。中醫(yī)認為腎為水臟，“封藏之本”，內有先天之精，可藏精、納氣，加之腎主水，腎對全身的津液具有調控作用。當人體陰津不足時，人體津液代謝出現障礙，可影響腎的諸多功能。中醫(yī)所言“精”為人體之精華，與現代醫(yī)學中“蛋白質”等營養(yǎng)物質相似，當腎失固攝，精泄于外，隨尿排出，即為現代醫(yī)學所稱“蛋白尿”；腎主水功能失調，不能調控津液則患者可見水腫。腎臟諸多功能異常，均根于腎氣不足。因此，體內陰津與腎臟功能在DKD 發(fā)病中具有重要意義。

1.3 水濕蘊積為標津虧日久則生氣、載氣之力弱，人體氣虛之象顯現。而氣虛無力運化體內僅存的少量陰津，則陰津難以布散全身，后期陰津轉化為濕濁。濕濁水毒進一步加重病情：其泛于四肢則為水腫；留滯于腎、膀胱則為尿濁，發(fā)為本病。

1.4 虛實夾雜 合而為病筆者認為，DKD 是陰虧腎虛、水濕蘊積共同作用的結果，虛實之邪夾雜，合而發(fā)病。陰津虧虛則人體代謝失常，久病及腎，腎之氣化失司又反向影響陰津在體內的代謝，此為虛實夾雜之一。津能載氣、養(yǎng)氣，津虧日久，氣亦虛損，氣虛無力運津，津化為濕濁，積于體內，走竄之時，侵襲各方，此為虛實夾雜之二。二者共同作用發(fā)展為DKD。

2 DKD治法 益氣養(yǎng)陰 化濕利水

筆者認為，針對DKD，原則上以標本兼治為大法，以化濕利水治其標、益氣養(yǎng)陰治其本?；瘽窭☉胁〖粗?，而益氣養(yǎng)陰則需貫穿整個治療過程。常人本應正氣充沛，是以《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”。然糖尿病患者，以氣、津失和為主，代謝機能紊亂，本已正氣不足，加之病情遷延，日久入絡及腎，則發(fā)為腎病。《黃帝內經》有云：“腎者水臟，主津液”，腎臟受邪，體內津液運化異常，氣虛而無力運化津液，津液代謝異?；癁闈駶?，后釀為水濕之邪，漫于臟腑三焦，最終導致人體陰陽逆亂。故治療本病，益氣養(yǎng)陰并行為綱，以化水濕、通小便為要，綱要并施，邪去正安且正歸元回。

2.1 以益氣養(yǎng)陰為綱消渴一病，實為氣津兩傷之病，“陽化氣、陰成形”（《黃帝內經》），故而津傷應治以補陰生津。津傷日久，則腎氣不固，調控水液代謝的生理功能受到影響，即為腎病。故應以益腎氣、補陰津為治療大綱，臨床多用參芪地黃湯加減以調節(jié)氣津兩傷之證。參芪地黃湯以六味地黃湯為基礎，去澤瀉，加人參、黃芪二藥。原六味地黃湯以“三補三瀉”之法補腎滋陰，重用熟地黃為君可滋陰補腎，山萸肉、山藥入肝脾、養(yǎng)精血；原方中有澤瀉、茯苓二藥取利水滲濕化濁之效，澤瀉是利水滲濕之要藥，患者津液已傷，不應雪上加霜，故去澤瀉一藥。牡丹皮一味用以清腎虛產生的虛熱，又有活血之功，防止患者久病生瘀。加入人參、黃芪可以助陽化氣，氣助津行可調節(jié)水液循環(huán)。人參“生津止渴”之功于此方中具有大用：一則補津，于根本上治療津傷之證；二可止渴，從癥狀上治療患者“口渴”之癥。研究［1］證實，黃芪及其提取物可以顯著減少蛋白尿、改善低蛋白血癥，能夠明顯改善DKD 患者腎小球濾過率、尿白蛋白排泄率。研究［2，3］發(fā)現，黃芪能夠改善早期DKD 患者的高過濾、高灌注狀態(tài)，同時雙向調節(jié)人體免疫反應，降低尿蛋白。人參中的人參皂苷則可以有效改善糖尿病患者的腎臟功能［4］。山萸肉和熟地黃可以抑制血小板聚集，對缺血性腎臟起到保護作用，降低尿蛋白水平，改善腎小球濾過功能。臨床研究［5］表明，參芪地黃丸可從改善腎血流狀態(tài)、促進腎小管分泌等方面改善DKD 患者腎功能。諸藥合用，從本論治，諸癥可緩，而后配伍化濕利水之藥則諸癥可解。

2.2 以化濕利水為要《金匱要略心典》有云：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，由此可見，人體的“毒”是邪氣蘊結所致，而邪氣又有虛實之分。糖尿病患者，體內津液運化障礙，津液釀為濕毒，即為實邪。筆者認為，濕毒乃DKD的重要發(fā)病因素，治療時應注重對濕毒的攻伐，故應使用利水藥以化濕利水達到解“水毒”效果。研究［6］表明，具有利水化濕功效的代表藥物大腹皮中含有生物堿類、酚類、油脂類、黃酮類、鞣質、萜類和甾類等多種具有生物活性的化合物，但由于針對大腹皮提取物的作用機制缺乏實驗驗證，大腹皮治療水腫僅以中醫(yī)經典名方的形式存在。此外，腎間質纖維化是DKD早期重要的病理改變［7］。滲濕利水藥物茯苓皮中的羊毛甾烷三萜和3，4-開環(huán)羊毛甾烷三萜類化合物可通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、Wnt∕β-catenin信號通路及轉化生長因子-β（TGF-β）∕Smad信號通路發(fā)揮抗腎臟纖維化作用，進而緩解DKD 臨床癥狀［8］。甘遂、牽牛子可峻下利水，《神農本草經》言甘遂一味“主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫”；《名醫(yī)別錄》言牽牛子“主下氣，療腳滿水腫，除風毒，利小便”。結合消渴的病機特點，在化濕利水的同時需要益氣養(yǎng)陰，扶正補虛在DKD的中醫(yī)治療中具有重要啟發(fā)意義。

3 驗案舉隅

李某，男，70歲。2021年10月7日初診。主訴：反復雙下肢浮腫3 年余，血肌酐升高1 個月?；颊呒韧悄虿∈?8 年，現用門冬胰島素注射液50 R，早8 U，晚6 U；空腹血糖控制在8 mmol∕L左右，糖尿病視網膜病變8 年?？淘\：全身浮腫，乏力，腰酸痛，腹脹，食欲不振，口渴，無胸悶心慌，雙腳趾麻木，視物模糊，納尚可，眠差，易醒，夜尿1～2次，日尿量約為600 mL，尿中大量泡沫，大便2 d 一行，質可。舌質紅、舌邊少苔，但舌苔中部偏于厚濁，脈細無力。泌尿系B 超提示：前列腺增生，膀胱尿潴留。西醫(yī)診斷：慢性腎臟?。?期）-DKD（5 期）；中醫(yī)診斷：慢性腎衰（脾腎虧虛，濕濁潴留）。輔助檢查：尿蛋白13.20 g∕L（參考區(qū)間0～0.10 g∕L），治法：益氣養(yǎng)陰、化濕利水。方選參芪地黃湯化裁。處方：黨參15 g，黃芪40 g，生地黃20 g，山藥15 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，車前子（包煎）15 g，甘遂（沖服）1.5 g，牽牛子10 g，甘草3 g。15劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚2次餐后溫服。

10 月21 日二診：患者全身浮腫減輕，乏力，腰酸痛，腹脹，食欲不振，口渴，無胸悶心慌，雙腳趾麻木，視物模糊，納尚可，眠差，易醒，夜尿1～2次，日尿量約700 mL，尿中大量泡沫，大便每日2～3 次，質可，整體舌紅少苔，濁膩苔有所改善，脈細無力。測尿蛋白8.99 g∕L。上方去甘遂、牽牛子、車前子、大腹皮、茯苓皮、澤瀉。10 劑，每日1 劑，水煎400 mL，早晚2次餐后溫服。

10 月30 日三診：患者全身浮腫減輕，乏力，腰酸痛，口渴，腹脹及食欲不振好轉，無胸悶心慌，雙腳趾麻木，視物模糊，納尚可，眠差改善但仍易醒，夜尿1～2次，日尿量約700 mL，尿中大量泡沫，大便每日一行，質可，整體舌紅薄白，仍有濁膩苔，脈緩。測尿蛋白7.11 g∕L。處方：上方繼服15劑。

11 月15 日隨訪：患者浮腫基本消退，乏力、腰酸痛、睡眠情況緩解，口渴，腹脹及食欲不振等癥狀未發(fā)。尿蛋白控制在4～5 g∕L。

按語：本案患者為老年男性，發(fā)育正常，腎病病容，素有消渴病，患病日久，遷延不愈，氣血津液運化失司，影響腎之氣化，津液匱乏而呈陰虧腎虛之象，可見周身浮腫、腰酸痛；消渴津虧日久，津液布散失常，體內無津液上乘發(fā)為口渴；久病之人氣血虧虛，加之津虧腎虛，患者脾氣虛之象已現，則乏力、食欲不振。腎虧加之脾氣虛，脾不升清，腎失封藏，可致尿中精微物質無法固封于體內而形成蛋白尿；《黃帝內經》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，人體清陽出于上竅則為汗，走于下竅則為二便。患者氣血虧虛，濁陰無力下行而現大便秘結，2 d一行。另有氣虛并濕濁，膀胱之水液無力下行；但夜間眠時，陽入于陰，陰主司全身，同屬陰象之津液亦借力發(fā)揮，綜合影響而出現夜尿增多癥狀。陰虧腎虛而見舌紅少苔之象，然患者濕濁醞釀，故其舌中有濁膩之苔；脈細無力亦是陰虧腎虛之象。治以化濕利水、益氣養(yǎng)陰，給予參芪地黃湯加減治療。參芪地黃湯首見于《雜病源流犀燭》，原方用于治療脾腎不足、氣陰兩虛，現代醫(yī)家不斷總結經驗，拓展此方臨床應用，常用于治療DKD［5，9，10］、腎小球腎炎［11，12］等。本案中，方以參芪地黃湯為主，重用生地黃以滋陰補腎，從本論治；以大劑量黃芪助脾肺之氣，而黨參合黃芪可充盈元氣，使陽生有源，共同與生地黃、山萸肉滋陰補腎產生協同作用；茯苓、山藥補脾腎、健中焦，使氣血生化有源?；颊咧髟V以水腫為重，因而增加茯苓皮、大腹皮、甘遂、牽牛子等利水之藥，兼以化濕利水；車前子可利尿通淋，減少蛋白尿。諸藥布散周身，標本兼治，發(fā)揮作用。二診時患者濕濁之邪有所改善，故去利水之藥而以參芪地黃湯為主方，固本培元。縱觀全方可分參芪地黃湯與茯苓皮、大腹皮、甘遂、牽牛子等藥組成的利水化濕方兩部分，參芪地黃湯從本而治，益氣養(yǎng)陰；化濕利水方從標而行。藥證相合，諸癥緩解。

4 結語

DKD 是臨床常見的慢性疾病之一，中醫(yī)辨證治療效果顯著。筆者受張仲景治療消渴啟發(fā)，探討參芪地黃湯與化濕利水方協同治療DKD的效果。DKD的病機特點是陰虧腎虛、水濕蘊積，治法為益氣養(yǎng)陰、化濕利水。臨證時應根據患者體質進行辨證論治，顧護脾胃，扶助正氣，適時使用利水藥，知常達變。