中小學生常見肩袖損傷的損傷機制與預防手段

李苗 吳鍵 袁圣敏

肩袖損傷是中小學生運動中常見的肩部損傷。肩袖損傷是指肩關節(jié)小肌肉群（即肩袖肌群）由于外傷或肩關節(jié)反復外展，運動過程中肌腱反復牽拉、摩擦以及相互碰撞造成的損傷。在進行羽毛球、棒球的揮擊與投擲、排球、游泳和網(wǎng)球等運動時，由于技術動作不規(guī)范、動作模式不正確、學生自身肌群力量不平衡、肩關節(jié)活動度受限，以及肩關節(jié)過度運動等原因，容易造成肩袖損傷。肩袖損傷可以通過合理的預防訓練減少發(fā)生的概率。對此，中國教育科學研究院體育美育教育研究所健康體能課題組（以下簡稱“健康體能課題組”）針對肩袖損傷的癥狀與功能障礙、易造成肩袖損傷的項目及其損傷機理分析、肩袖損傷的預防與康復手段進行概述，希望能夠為一線體育教學工作者提供參考。

一、肩袖損傷的癥狀與功能障礙

肩袖損傷的早期癥狀主要表現(xiàn)為肩部間歇性疼痛、肩峰及肱骨大結節(jié)處有觸痛，不同部位的肌腱損傷在進行相應部位的抗阻訓練時，疼痛會有所加重。如果早期沒有加以治療和康復，再反復運動，到中期時可能會引起肌腱炎、滑囊炎和持續(xù)性肩部疼痛，并伴有肩部僵硬和無力，后期則會造成肌腱完全斷裂和骨性改變。而且隨著肩袖損傷的出現(xiàn)，肌腱和肌肉會隨著損傷的加重產生不可逆的脂肪浸潤，撕裂的肌腱無法附著于骨上，導致肌肉萎縮、肌肉力量下降、肩關節(jié)活動度受限、完成動作的質量和表現(xiàn)下降、肩關節(jié)周圍肌群功能減退等，影響肩關節(jié)相關的運動表現(xiàn)，最終影響日常生活，不能正常運動。

在日常生活中，當肩關節(jié)外展抬臂時，表現(xiàn)出的疼痛無力也是肩袖損傷的癥狀之一。此外，在運動過程中進行上肢練習時出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛無力、擊球和肩關節(jié)上舉時出現(xiàn)疼痛不敢用力的特征時，也需要引起重視，這些特征都與肩袖損傷的癥狀息息相關，應進行進一步的篩查和康復訓練。

二、易造成肩袖損傷的項目及其損傷機理分析

筆者主要以羽毛球、棒球的揮擊與投擲、排球為例進行介紹。

在羽毛球項目運動中，學生在進行羽毛球跳殺時動作速度快、力量大，這就需要肩關節(jié)具有良好的協(xié)調性、爆發(fā)力和活動度。在擊打球時，為了擊得更高更遠，學生會全力最大限度地外展，外旋后再內收、內旋，大幅度活動肩關節(jié)極易造成肌肉拉傷；在完成上肢擊球時，只會單純使用上肢力量，不會使用身體動力鏈和借助軀干旋轉帶動上肢協(xié)調發(fā)力，再加上學生上肢力量不足、肩袖小肌群缺乏力量、兩側肌力不平衡、肌肉和關節(jié)韌帶負荷過大，則會造成疲勞性損傷。

在棒球項目的揮擊和投擲運動中，需要肩關節(jié)具有較大的力量來完成擲遠和擲準運動，重復投擲使肩袖肌群疲勞，肩關節(jié)穩(wěn)定性降低，若在疲勞狀態(tài)下受到應力或外力過度牽拉，極易發(fā)生肱骨頭與肩袖肌肉的撞擊損傷。此外，如果肩關節(jié)在離心力量訓練負荷超載時，肩袖肌腱會積累性產生微細創(chuàng)傷，長此以往會造成肩袖撕裂。

在排球項目運動中，發(fā)球、扣球、攔網(wǎng)和防守等動作都需要依賴肩部，在進行大力跳發(fā)球、快速扣殺、網(wǎng)上扣攔攻防等反復且大強度的動作時，均需要肩關節(jié)具備足夠的肌肉力量和活動度。在進行排球運動過程中，肩峰間隙狹窄，扣球時肱骨外展和前屈時，肩峰下表面與肩袖肌腱等組織的接觸增加、撞擊增多，反復的肩峰下撞擊導致肩袖的慢性磨損，扣球側肩關節(jié)內旋肌肉（胸大肌、背闊肌、肩胛下?。┯昧?，而相應的外旋拮抗肌肌力被抑制，導致肌力的不平衡，從而導致肩袖損傷。

綜上所述，針對肩袖損傷機理分析來看，無論何種運動項目，損傷機理都普遍存在以下特征：擊打球時，用力過快過大，全力最大限度肩關節(jié)伸展，超過正常活動范圍；單純上肢發(fā)力，缺乏動力鏈發(fā)力連貫性；上肢力量不足，肩袖肌群力量不足，兩側肌力不平衡；單側多次負荷強度過大，肌肉和關節(jié)韌帶承受壓力較大，存在疲勞性損傷；擊球動作不規(guī)范，身體動力鏈發(fā)力不連貫，發(fā)力順序錯誤，即以肩部發(fā)力為主，使肩部承受壓力較大；超過肩關節(jié)屈伸活動范圍，造成肩袖肌肉反復摩擦牽拉；下肢移動不積極，身體重心不穩(wěn)定，造成肩部過多發(fā)力代償；肩袖周圍關節(jié)囊和韌帶松弛，關節(jié)穩(wěn)定性較差。

三、肩袖損傷的預防與康復手段

針對肩袖損傷，可以先進行損傷篩查，通過針對性的篩查動作，評價學生潛在的損傷風險，了解學生是否存在肩袖損傷。損傷篩查方法可以進行Neer測試：通過將患者的肩臂內旋被動上舉，以檢查肩袖下方的肌腱是否受損。學生在測試時可能會感到肩部疼痛或不適，如果學生肩部前外側感到疼痛，則該測試被認為是陽性測試并可能存在肩峰下撞擊。撞擊的嚴重程度取決于肩部疼痛的弧度。90°是輕度撞擊，60°～70°是中度撞擊，45°或以下是嚴重撞擊（圖1）。

Hawkins-Kennedy撞擊試驗是測試肱骨大結節(jié)與其上的喙肩韌帶是否存在撞擊綜合征。要求學生取坐位或站立位，檢查者控制學生的患側手臂，引導肩肘關節(jié)屈曲90°后，用一只手穩(wěn)定學生的肩關節(jié)或肘關節(jié)，另一只手握住學生的腕關節(jié)，然后引導學生做肩關節(jié)內旋，如果內旋時肩部產生疼痛，則該測試被認為是陽性。陽性測試可能暗示岡上肌腱病、肩峰下滑囊炎或肱二頭肌腱?。▓D2）。

針對肩袖損傷的預防和康復訓練，需要遵循損傷預防和康復訓練原則。在參與運動前，充分活動肩關節(jié)，激活肩袖肌肉，提高關節(jié)穩(wěn)定性；運動時，加強肩袖肌群力量和穩(wěn)定性，充分伸展肩關節(jié)活動度，也可在準備活動時，借助彈力帶進行肩袖肌群的激活，為技術訓練和體能訓練做好熱身準備；在運動結束后，如果肩關節(jié)有不適感和疼痛感，需要及時冰敷10～15分鐘，減輕炎癥，避免腫脹，并且及時針對肩帶肌群進行拉伸放松，拉伸時注重拉伸幅度、力度和時間，避免過度拉伸降低肩袖肌群穩(wěn)定性。如果出現(xiàn)肩袖損傷，不僅可以通過沖擊波、超聲波和手法治療軟化瘢痕，促進損傷肌腱愈合，還可以通過超短波促進水腫吸收。此外，還可以通過手法治療和力量練習恢復上臂與肩帶的穩(wěn)定功能。

1.肩袖損傷預防與康復準備活動訓練方案

肩袖損傷預防與康復準備活動的訓練方案應用于預防與康復訓練前作為熱身活動，旨在提高關節(jié)活動度和肌肉伸展度，為訓練做好充分準備，主要包括關節(jié)活動度、肌肉激活和功能穩(wěn)定性練習3個部分，教師可以根據(jù)學生的年齡階段安排合理的準備活動（表1）。

定期進行充分的準備活動對于保護肩部健康和功能至關重要。首先，通過適當?shù)臏蕚浠顒樱梢杂行岣呒绮考∪夂晚g帶的柔韌性和彈性，從而降低在運動或日?；顒又惺軅娘L險。其次，充分的準備活動有助于改善肩關節(jié)的穩(wěn)定性和平衡，減少因肌肉不平衡或不協(xié)調引起的損傷風險，通過集中訓練肩部周圍的肌肉群，可以提高肩關節(jié)的穩(wěn)定性，減少不必要的壓力和摩擦，從而降低肩袖損傷發(fā)生的概率。最后，充分的準備活動還有助于激活肩部肌肉的力量和耐力，強健的肌肉可以更好地支撐和保護肩袖組織，減少其受到損傷的可能性。除了預防作用，充分的準備活動也在康復肩袖損傷過程中發(fā)揮著重要作用。通過逐步恢復肩部肌肉的力量、柔韌性和穩(wěn)定性，可以幫助受傷者盡快恢復正常的肩部功能，并避免再次受傷。

2.肩袖損傷預防與康復訓練方案

針對肩袖損傷的預防與康復訓練，需要考慮學生是否存在肩袖損傷，可以通過上文提到的篩查評估進行診斷，如果未出現(xiàn)損傷，可以進行預防訓練，減少損傷出現(xiàn)；如果出現(xiàn)肩袖損傷篩查陽性，需要進行理療治療，在無痛情況下，也可以進行康復訓練，主要以中低強度運動負荷進行練習。筆者提供一套預防與康復訓練方法，主要包括肩袖肌群激活練習、肩袖肌群力量練習、穩(wěn)定性練習和功能性練習4個部分（見表2）。

針對肩袖損傷的預防與康復訓練，首先，通過激活和強化肩袖肌群力量，提高肩袖周圍肌群的支撐力，為專項運動和上肢運動奠定力量基礎，滿足學生的運動需要，鍛煉的肌群主要包括岡下肌、小圓肌的外旋肌群、肩胛下肌和大圓肌、肩帶周圍肌群、三角肌和肱二頭肌、肱三頭肌等。其次，針對肩關節(jié)靈活性和肩帶穩(wěn)定性進行活動度伸展訓練和穩(wěn)定性訓練，避免肩關節(jié)活動度受限，提高肩帶穩(wěn)定性，為運動奠定支撐穩(wěn)定作用。再次，在具備肌肉力量和穩(wěn)定性的基礎上，進行功能性訓練。最后，再具備一定基礎能力后，可以先進行肩袖肌群的離心力量、快速伸縮復合訓練，再到快速爆發(fā)力訓練，以及結合專項發(fā)力順序和專項生物力線的專項化訓練。本訓練方案可以根據(jù)學生的能力情況，從自重訓練過渡到借助彈力帶、小啞鈴等器械訓練，循序漸進地增加鍛煉負荷，從而提升機體適應能力。

3.肩袖損傷預防與康復拉伸放松方案

肩袖損傷預防與康復拉伸放松方案主要包括三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、旋外肌群、背闊肌和斜方肌等的拉伸松解，根據(jù)學生肌群松解程度，安排30～60s的拉伸負荷，從而達到有效拉伸效果（表3）。

放松拉伸對于預防和康復肩袖損傷都具有重要作用，定期進行適當?shù)姆潘衫焓穷A防肩部損傷的重要措施之一。首先，適當?shù)姆潘衫炜梢跃徑饧绮考∪夂蛙浗M織的緊張狀態(tài)，有助于減少肌肉的疲勞和僵硬感。這對于減少肩部肌肉因長時間處于緊張狀態(tài)而受傷的風險至關重要。通過拉伸，肌肉和軟組織可以得到放松，恢復其正常的長度和彈性，從而減少受傷的可能性。其次，放松拉伸可以改善肩部關節(jié)的靈活性和活動范圍，靈活的肩關節(jié)可以更自由地移動，減少運動時的阻力和摩擦，降低肩袖損傷的風險，通過拉伸肩部周圍的肌肉和韌帶，可以促進關節(jié)的潤滑和營養(yǎng)，同時改善關節(jié)的穩(wěn)定性，使其更能承受運動和日?；顒又械膽?。此外，放松拉伸還有助于改善血液循環(huán)和代謝，促進廢物排出和營養(yǎng)物質的輸送，良好的血液循環(huán)可以為肩袖組織提供充足的氧氣和營養(yǎng)，加速損傷部位的康復過程，減少疼痛和不適感。

[本文系中國教育科學研究院2022年度基本科研業(yè)務費所級部門項目“中國青少年健康體能教學與訓練體系構建與實踐應用研究”（項目批準號：GYI2022013）階段性成果]