“胃家實”及三承氣湯運用辨析*

姚 軍 吳 佳 謝雪姣

（1.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》180 條言“陽明之為病，胃家實是也”，自清代柯韻伯提出“胃家實為陽明一經(jīng)之總綱也”（《傷寒來蘇集·卷下·陽明脈證上》），其作為陽明病提綱已為后世醫(yī)家普遍認可［1］。但關(guān)于“胃家實”的注解卻由此引發(fā)廣泛討論，不少學者從文理和醫(yī)理角度對其詮釋，將“胃家實”拆分為“胃家”和“實”分別訓詁，而忽視其作為一個整體概念反映機體病理狀態(tài)的特殊意義。六經(jīng)病并非獨立疾病，而是疾病不同階段的特異表現(xiàn)，對“胃家實”的闡釋應著眼于人整體機能與病邪抗爭所反映的疾病狀態(tài)，才使之具有高屋建瓴的提綱作用。

1 “胃家實”釋疑析義

1.1 正陽陽明之“胃家實”

1.1.1 “胃家”內(nèi)涵本兩層 《素問·陽明脈解》曰“陽明者，胃脈也，胃者土也”，《靈樞·本輸》言“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也”，又《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》云“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”。因此，《傷寒論》之“陽明”包括手足陽明經(jīng)和胃腸腑，而“胃”則涵蓋口、咽、食管、胃、小腸和大腸的整個消化管道。關(guān)于“胃家”與“陽明”和“胃”的聯(lián)系，陳亦人認為“胃家”包括大腸在內(nèi)，有時燥屎結(jié)于大腸，亦稱為“胃中”［2］；劉瀟蔚等認為是整個胃腸道系統(tǒng)［3］；楊運認為“陽明”與“胃家”是互補之詞，“胃家”包括陽明經(jīng)與陽明腑［4］。而《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》言“病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實”，既有“胃實”與“胃家實”兩種提法，表明冠以“家”之名具有特定意義。誠如《康熙字典》曰“家，謂一門之內(nèi)”，即提示“家”具有限定某一范圍的涵義?！秱摗酚小帮L家”“淋家”“亡血家”等之謂，劉渡舟闡釋“風家”指太陽病表證，“淋家”乃久患淋病之人，“亡血家”為反復失血之人［5］。可見曰某“家”是對具有相似屬性的一類事物的概括。故有學者認為“胃家”代表的是胃熱盛的病理體質(zhì)［6］，這一觀點提示“胃家”除具有揭示病位的涵義外，更是對陽明病類別屬性的限定。

1.1.2 正陽陽明“胃家實”《傷寒論·辨陽明病脈證并治》179 條提出陽明病有3 種不同類型，其中正陽陽明病無論從成因、證候抑或治法上，均與太陽陽明病和少陽陽明病迥異。首先，從疾病成因看，太陽陽明病緣于“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”（《傷寒論·辨陽明病脈證并治》181條），即太陽過開而亡津液，陽明過闔遂聚燥熱，“氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅”（《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》），氣火迫泄津液偏滲胃腸之外，故無津液供脾輸轉(zhuǎn)，胃腸失潤，大便燥結(jié)，而成太陽陽明脾約之證。少陽陽明病是少陽病誤治，損傷津液而轉(zhuǎn)屬陽明，即“少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難”（179 條）。太陽病或少陽病誤治，致使津液亡失、燥熱怫郁、胃腸結(jié)滯，傳經(jīng)而“轉(zhuǎn)屬陽明”，故太陽陽明病和少陽陽明病分別與太陽病、少陽病傳經(jīng)之變密切相關(guān)。而正陽陽明病，劉渡舟提出“正陽陽明”是本經(jīng)之邪入本經(jīng)之腑或與宿食燥結(jié)，與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)［5］。其次，從證候特征看，《傷寒論》181 條曰“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”，“不更衣”是太陽陽明的主證，“內(nèi)實”乃正陽陽明的主證，“大便難”為少陽陽明的主證，通過對排解大便難易程度的描述從證候上鑒別3類陽明病，此與原文179 條前后呼應。最后，從治法運用看，太陽陽明脾約“不更衣十日無所苦”（《傷寒論·辨陽明病脈證并治》244 條），乃實中夾虛，主方麻子仁丸攻補兩施，潤下為主，或蜜煎方導下糞塊，而非純攻下；少陽陽明病仍兼有少陽證，少陽病本禁下法，故少陽陽明病“兼攻而和”（《醫(yī)學心悟·論和法》），如大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，皆是和中兼使下之劑；惟正陽陽明病有純用承氣劑攻下之機。

從《傷寒論》原文看，正陽陽明病作為陽明病主要類型，與太陽陽明病和少陽陽明病判若黑白。因此，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》180 條曰“陽明之為病，胃家實是也”，此條提綱顯然并非雜糅3 類陽明病。而179 條已指明，“正陽陽明者，胃家實是也”，前后互參，180 條應是正陽陽明病提綱無疑，并不包括太陽陽明病和少陽陽明病。張仲景反復重申正陽陽明病提綱，既表明3 類陽明病不容混淆，更旨在強調(diào)正陽陽明病是陽明病的主要類型，凡曰“陽明病”皆是指正陽陽明病言，若為太陽陽明病或少陽陽明病，必云“脾約”或“二陽并病”之類，可謂朱紫不奪。

因此，“胃家”具有兩層涵義。其一是揭示“陽明之為病”所對應的正陽陽明之病位是廣義的“胃”，包括口、咽、食管、胃、小腸和大腸的整個消化管道；其二是對“陽明之為病”的限定，限定為陽明病中“正陽陽明”的一大類，而不包括太陽陽明病和少陽陽明病。故而，陽明病有3 種不同類型，“胃家實”僅是正陽陽明病之提綱。

1.2 更虛更滿之“胃家實”

1.2.1 莫衷一是“胃家實”“實”具有“滿也，塞也”（《爾雅》）、“充也”（《增韻》）之義，《素問·通評虛實論》曰“邪氣盛則實”，又《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“有者為實，故凡中質(zhì)充滿皆曰實”。關(guān)于“胃家實”，方有執(zhí)認為“實者，大便結(jié)為硬滿而不得出也”［7］；李克紹亦以為其乃“宿食糞便留滯”［8］，即將“胃家實”作燥屎結(jié)聚詮釋。林大勇等認為其是“有形邪氣”［9］；胡希恕總結(jié)“胃家實”為病邪充斥胃腸，心下按之滿痛、拒按［10］，即將“胃家實”之“實”解釋為邪實。楊運等認為“胃家實”包括陽明經(jīng)熱證和陽明腑實證［4］；梅國強亦提出“胃家實”包括兩方面：一為陽明經(jīng)證，二為燥熱之邪與腸中糟粕相搏而成燥屎并影響腑氣通降［11］，即將“胃家實”從陽明經(jīng)腑熱實證闡釋。歷代醫(yī)家對“胃家實”的詮釋眾說紛紜，但均從不同角度分析了陽明病的病因病機。

1.2.2 抽絲剝繭“胃家實”《靈樞經(jīng)·海論》曰“胃者水谷之?！薄ｏ嬍匙钥谘嗜胛?，受納腐熟，經(jīng)小腸受盛化物、泌別清濁并主液和大腸傳導變化、排泄糟粕并主津的作用，清升濁降，氣血津液得以奉生滋養(yǎng)人體。胃腸正常受納水谷，化生精微，排泄二便，其井然運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)是陽明“更虛更滿”機制的燮理。

《素問·五臟別論》曰“夫胃、大腸、小腸……瀉而不藏。此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也……六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿。所以然者，水谷入口則胃實則腸虛，食下則腸實而胃虛”，王冰解釋“水谷為實”。《靈樞經(jīng)·平人絕谷》云“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。因此，胃腸為傳化之府，以通降為用，傳化輸瀉，瀉而不藏?！拔笣M（實）則腸虛，腸滿（實）則胃虛”，陽明“更虛更滿”，才能“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。故而柯韻伯曰“陽明為傳化之腑，當更實更虛。食入胃實而腸虛，食下腸實而胃虛，若但實不虛，斯為陽明之病根矣”（《傷寒來蘇集·卷下·陽明脈證上》）?！兜赖陆?jīng)·第十一章》言“有之以為利，無之以為用”，胃腸消化管道憑其虛空之器乃容有質(zhì)水谷，通降以順，誠以“虛無”為用。因此，陽明胃腸傳化水谷，只有虛實更迭，才能通降輸瀉，完成新陳代謝；若陽明胃腸當“虛”反“實”，則濁氣久留，傳化輸瀉無權(quán)。

因此，“胃家實”是指陽明胃腸傳化物過程中“更虛更滿”之機制受到病邪掣肘，但“實”不“虛”，氣不得上下，遂失通降、輸瀉之職，令水谷不得轉(zhuǎn)化為精氣，而五臟、血脈、精神無以濡養(yǎng)，是人體陽明胃腸機能與病邪抗爭所反映的病理狀態(tài)?！拔讣覍崱焙w3 種病情，第一是胃當“虛”反“實”，則濁氣久滯于胃而不輸瀉腸腑，上焦壅塞，下脘不通，遂絕“食下則腸實而胃虛”；第二是腸當“虛”反“實”，則濁氣久留于腸而不下至二陰，糟粕不泄，穢濁不降，乃失“水谷入口則胃實則腸虛”；第三是胃腸俱“實”，則病邪充斥胃腸，格拒飲食而不得納，腐熟無權(quán)而不得化，滯澀腸腑而不得出，清濁堙郁，甚者“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”（《素問·六微旨大論》），變證迭出，最為危急。

2 “胃家實”病機治法

2.1 “胃家實”病機

正陽陽明“胃家實”之病邪包括無形寒熱和有形宿食、痰飲、瘀血、濕濁，無形之邪可制約陽明輸瀉，有形之邪能窒礙胃腸通降。

2.1.1 無形之邪所致“胃家實”《素問·六微旨大論》曰“陽明之上，燥氣治之”，陽明主燥，故無形之邪中以燥熱為主；然《傷寒論·辨陽明病脈證并治》190 條亦言“陽明病……不能食，名中寒”，即指出寒邪侵犯陽明之例。故無形之邪所致“胃家實”，《傷寒論》陽明篇主要包括燥熱郁遏胸脘之梔子豉湯證和陰寒凝滯胃脘之吳茱萸湯證?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》221 條之梔子豉湯證是陽邪內(nèi)陷，“客氣動膈”，無形之燥熱壅遏食管及胸脘，盤踞上、中二焦；243 條之吳茱萸湯證乃陽明中寒，陽不殺谷，寒性收引而食道緊縮，胃氣上逆故“食谷欲嘔”。無形之燥熱或陰寒，遏阻食管、胃脘，“但實不虛”，陽明通降無路、傳化無權(quán)，且與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)，故屬于“胃家實”。

白虎湯證屬陽明經(jīng)證、熱證已是共識，然其是否屬于正陽陽明“胃家實”范疇，值得商榷?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》219 條白虎湯證冠以“三陽合病”，實則已將白虎湯證排除于正陽陽明之外，因正陽陽明與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)。又白虎湯證僅無形邪熱充斥陽明之經(jīng)，未入于腑，陽明胃腸仍保留“更虛更滿”之機制、傳化輸瀉之職能。故白虎湯證不屬于正陽陽明“胃家實”范疇。

2.1.2 有形之邪所致“胃家實” 第一類是無形之燥熱與有形之宿食膠結(jié)。陽明燥熱消爍津液，胃腸失于滑潤，食物積滯于彎曲擠疊之處，久成宿食，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》256 條言“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”；若燥熱與宿食膠結(jié)日久，“燥勝則干”（《素問·陰陽應象大論》），宿食水分及腸道津液耗盡，遂成堅硬難下之燥屎。

第二類是無形之陰寒與有形之宿食膠結(jié)。陰寒所至，胃脘之陽不運，腸道無陽氣推動，宿食滯緩，郁而發(fā)熱；胃腸血絡(luò)又因寒性收引拘攣而脅下偏痛，脈緊弦。此即大黃附子湯溫下之類，以攻下寒積宿食。第三類是無形之燥熱與有形之濕濁膠結(jié)?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》236 條指出陽明病若“但頭汗出”，汗出不徹、熱不得越；又“小便不利，渴飲水漿”，濕不得泄。濕熱膠著于胃腸，濕性重濁黏滯，陽明不得通降，“寒熱不食”“久久發(fā)黃，為谷疸”（《金匱要略·黃疸病脈證并治》），與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)，雖系在太陰，實乃濕熱壅滯陽明，故屬于“胃家實”。第四類是無形之陰寒與濕濁膠結(jié)?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》191 條曰“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏”，又259 條言“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也”，寒邪與水濕相混，兩陰相加，“濕勝則陽微”（《溫熱論》），胃腸乏陽氣以運用，寒濕掣肘通降之權(quán)，不能“更虛更滿”，無從傳化水谷而“不能食”、陽明土色外現(xiàn)故發(fā)黃，與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)，屬于“胃家實”之例。第五類是痰飲阻滯胃腸?！八吣c間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》），痰飲為有形陰邪，“腸間有水氣”，飲聚成實，陽明氣機不得上下、水谷不可傳化、津液不能輸轉(zhuǎn)，遂成“腹?jié)M，口舌干燥”之癥，以己椒藶黃丸推降痰飲，方中用大黃，方后注又曰“渴者，加芒硝半兩”，實乃承氣攻下之變法，與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)，亦屬于“胃家實”。第六類是瘀血蓄積胃腸?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》237 條言“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血……屎雖硬，大便反易，其色必黑”，257 條曰“至六七日不大便者，有瘀血，宜抵擋湯”。宿血瘀滯，胃腸因無新血滋養(yǎng)而機能減退，無以傳化、輸瀉，故口燥、喜忘、屎硬。病為陽明血分實證，抵擋湯中兼用大黃瀉下瘀血、推陳致新，與太陽、少陽傳經(jīng)無關(guān)，實屬“胃家實”范疇。

2.2 “胃家實”治法

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰“當隨其所得而攻之”，又《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去”，故此6 類病狀診治當活用下法，兼熱者清之、寒者溫之。攻下有形之邪，則無形之邪無所附著而易去，是所用大承氣湯、大黃附子湯、茵陳蒿湯、己椒藶黃丸、抵擋湯等，均善用大黃攻邪，邪去則陽明氣血恢復，正?！案摳鼭M”，重獲傳化之職、輸瀉之能、通降之力。

3 “胃家實”辨三承氣湯

3.1 胃當“虛”反“實”取調(diào)胃承氣湯

調(diào)胃承氣湯專為胃當“虛”反“實”而設(shè)，治在胃脘之實，其病機是胃氣不和、陽明內(nèi)結(jié)（《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》29、30 條），主癥是心煩、蒸蒸發(fā)熱、腹脹滿等。調(diào)胃承氣湯乃以大黃甘草湯為基礎(chǔ)，倍甘草并加芒硝而成。大黃甘草湯主治“食已即吐”（《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》），是胃中燥熱結(jié)實，氣逆不下。調(diào)胃承氣湯之妙在于甘草，誠如張子和言“蓋病在胸膈，取甘能戀也”（《儒門事親·七方十劑繩墨訂》），提示此處倍用甘草意在令硝黃之力逗留胃中而攻下熱實。

3.2 腸當“虛”反“實”取小承氣湯

小承氣湯專為腸當“虛”反“實”而設(shè)，治在腸腑之實，其病機是腸道腑實，主癥包括腹大滿不通、潮熱多汗、大便硬、譫語、微煩、脈滑而疾等。小承氣湯中大黃倍厚樸，3味同煎，瀉下之力緩于大承氣湯，腑實之甚亦輕于大承氣湯，而藥效卻可在腸間持久作用，故能搜刮、攻奪腸腑迂曲鉤回盡處之宿垢，恢復腸腑虛空之態(tài)。

3.3 胃腸俱“實”取大承氣湯

大承氣湯專為胃腸俱“實”而設(shè)，治在胃腸之實，病機是病邪充斥陽明胃腸，主癥包括大便微硬或大便難或有燥屎、腹?jié)M痛、繞臍痛、潮熱、譫語、手足濈然汗出、不能食、心中懊而煩、喘冒不能臥、目中不了了、睛不和、脈遲或脈實或脈滑而數(shù)等。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》215 條言“胃中必有燥屎五六枚”，217 條曰“以有燥屎在胃中”，238 條云“胃中有燥屎者，可攻……若有燥屎者，宜大承氣湯”。不少學者認為大承氣湯所治“胃中有燥屎”應是“腸中有燥屎”之誤筆。然張仲景數(shù)言“燥屎”在胃中，實乃暗示本方證病位在胃腸二腑，不獨在腸。此“燥屎”并非單純指干結(jié)糞塊，乃陽明熱結(jié)劇烈之意象，在于提示大承氣湯之力不僅攻下腸中“燥屎”，更在于瀉下胃中熱實，是為蕩滌整個陽明胃腸之熱結(jié)，非專為“燥屎”而設(shè)，乃為胃腸之熱實而設(shè)。

在《傷寒論》208 條指出用大承氣湯治療腹?jié)M而喘、潮熱便硬、手足濈然汗出，若僅“腹大滿不通”，則“可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”，在209 條更予小承氣湯為大承氣湯投石問路。故大承氣湯用厚樸倍大黃，寬其腸壁，大黃后下，攻邪逐穢，此方功在以排山倒海之勢峻下胃腸熱邪，是以大承氣湯較小承氣湯病證更嚴重、病勢更危急、病位更廣泛。

4 “燥屎”與大小承氣湯

《傷寒論研究大辭典》言“燥屎指腸中宿食存積受熱煎熬而形成異常干硬的糞塊”［12］?！霸锸骸蓖庥^是干硬的結(jié)塊，其形成取決于病程長短和燥熱結(jié)聚程度，其形狀若為較規(guī)則的糞球狀，則易完全堵塞腸道，導致腹?jié)M疼痛不通；若是不規(guī)則的結(jié)塊，則可有純青糞水從腸道間隙滲下，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》321 條所述熱結(jié)旁流證。然頗值推敲的是：第一，“燥屎”是鑒別運用大小承氣湯的“金標準”嗎？第二，“燥屎”僅包括宿食受熱煎熬而成的干硬糞塊嗎？

4.1 “燥屎”非“金標準”

“燥屎”乃陽明熱結(jié)劇烈之特殊征象，更是承氣湯證運用的一個重要指標?！霸锸骸蹦芊褡鳛殍b別運用大小承氣湯之“金標準”？《傷寒論》209 條言陽明病不大便六七日，可用小承氣湯驗知“燥屎”是否形成，若“少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也”，方可予大承氣湯，似乎“燥屎”可作為鑒別運用大小承氣湯之“金標準”。然《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》374 條曰“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”，321 條言大承氣湯亦可治療“燥屎”所致熱結(jié)旁流之下利，故同一下利、有燥屎，又均可施以大、小承氣湯?！稖匾哒摗ぷ⒁庵鹦拔鹁薪Y(jié)糞》曰“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)”?！霸锸骸笔切盁岱x毒痼結(jié)之顯象，然未必待其“燥屎”已成、陳痼之邪已聚才堪大承氣湯攻下，當度人之虛實、邪之輕重、病之緩急而適時選擇小承氣湯或大承氣湯攻下逐邪，不然“俟其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患”。故“燥屎”并非鑒別運用大小承氣湯的“金標準”，而只是陽明熱結(jié)極甚之意象，臨證在“燥屎”之征的基礎(chǔ)上對大、小承氣湯的選用應取決于燥熱結(jié)聚的程度和氣血津液耗損的程度。

4.2 “燥屎”非唯宿食

“燥屎”不僅包括宿食受熱煎熬而成的干硬糞塊一類，胃腸瘀血受燥熱煎熬亦可形成干硬結(jié)塊，乃“燥屎”之另一形式?！督?jīng)方實驗錄·中卷》載有一案，某陳姓患者咯紫黑色血，用止血針后血止，然第2日遂出現(xiàn)腹?jié)M，其后大便秘結(jié)1月，經(jīng)用豬膽汁灌腸后得下，所出之物“凡三寸許，擲地有聲，擊以石不稍損，乃浸以清水，半日許，盂水盡赤……本為瘀血”［13］，可見胃腸瘀血與熱相搏亦可形成干硬結(jié)塊，實為“燥屎”。又《靈樞·血絡(luò)論》云“陽氣畜積，久留而不寫者，其血黑以濁，故不能射”，陽熱之氣蓄積不行，胃腸絡(luò)中之血受熱煎熬必然結(jié)塊，誠如王清任曰“血受熱，則煎熬成塊”（《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治癥目》）。故“燥屎”實乃有形之邪受無形燥熱煎熬而成的干硬結(jié)塊，其本質(zhì)為宿食或瘀血。

5 “脾家實”與“胃家實”

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》179條和180條提出“胃家實”，而《傷寒論·辨太陰病脈證并治》278 條又曰“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”?！捌⒓覍崱碑斪骱谓猓c“胃家實”有何關(guān)聯(lián)？

《傷寒論》278條可與187條互參，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》187 條言“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也”?！懊}浮而緩”，浮為熱，緩主濕，熱為陽明燥熱，濕乃胃腸留濕；胃主四肢，四肢尚能稟水谷氣，故“手足自溫”；因陽明燥熱兼濕濁留滯，濕濁久久盤踞胃腸，必然有困犯太陰之傾向，故曰“系在太陰”，而非太陰自病。曰“脾家”而不言“太陰”或“脾氣”，是因278 條所述疾病乃陽明兼系太陰之病，非單純太陰本病，提示病位廣泛，脾胃兩涉。

陽明病兼胃腸留濕，如陽明之燥熱能勝胃腸留濕，則“陽明化燥火，津液不能?！保ā镀⑽刚摗び盟幰私摗罚Ｈ絷柮髟锘鹌任改c之濕從小便出，身不發(fā)黃，則陽明燥勝，必“七八日大便硬”，遂轉(zhuǎn)屬陽明“胃家實”；若陽明燥火逼胃腸留濕從皮毛出，“水不勝谷氣，與汗共并”（《傷寒論·辨陽明病脈證并治》192 條），則轉(zhuǎn)屬陽明熱證（白虎湯證）。如陽明之燥雖敵胃腸留濕，然胃腸濕濁掣肘陽明，納入之水谷，水反為濕，谷反為滯，濕濁遂與宿食膠結(jié)。陽明之燥為一齊逐下濕濁食滯之腐穢，不得不借腸道為出路，乃有至七八日，“暴煩下利日十余行”。此“暴煩下利”為“暝眩”狀態(tài)，是陽明正氣逐邪之表現(xiàn)。然“必自止，以脾家實”又當何解？因胃腸留濕與陽明之燥相敵，始終未犯太陰，故太陰脾氣因未受侵犯而充實。正因太陰脾氣始終充實，故濕濁食滯所成之腐穢去后下利不會繼續(xù)，若腐穢去后仍有下利，則提示胃腸留濕已損太陰脾氣，此時之下利乃屬太陰病“自利益甚”（《傷寒論·辨太陰病脈證并治》273條）。故“脾家實”并非指脾陽來復后太陰之正氣攻逐腐穢，而是張仲景揭示太陰脾氣始終未受胃腸留濕損害，故腐穢去后下利不會繼續(xù)，而攻逐腐穢者實乃陽明正氣。然若陽明燥熱不勝胃腸留濕，反致濕與熱合，膠結(jié)不解，濕不得從汗、便而出，則濕濁久滯必然侵犯太陰脾土，而“脾色必黃”（《金匱要略·黃疸病脈證并治》），遂致濕熱發(fā)黃，故曰“太陰身當發(fā)黃”，此時雖系太陰，而病之根本仍屬于陽明“胃家實”，當攻下濕熱。因此，“胃家實”與“脾家實”涵義不同，“陽道實，陰道虛”（《素問·太陰陽明論》），一為邪氣所致病理之“實”，一為正氣本充生理之“實”。若胃腸留濕已損傷脾氣，脾家不“實”，則成“胃家實”兼“系在太陰”之發(fā)黃，然診治仍從“胃家實”而論。