“筋揉骨正”中醫(yī)特色療法在股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

王琳玨 郭 銳 李欽宗 王愛國

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科,天津,300150; 2 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科,天津,300120)

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆下緣的骨折,以老年人群為主要患病群體,多為骨質(zhì)疏松性病理骨折[1]。跌倒、車禍、高處墜落等是股骨粗隆間骨折的主要病因,患者會出現(xiàn)疼痛、腫脹、下肢功能喪失等癥狀,易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。股骨粗隆間血運(yùn)豐富,一般給予骨折內(nèi)固定術(shù)后可順利愈合,但老年人骨骼脆性大,癥狀相對嚴(yán)重,且在接受手術(shù)治療后長期臥床影響患肢血液循環(huán),不僅愈合緩慢,愈合效果也欠理想[3]。中醫(yī)治療骨折歷史悠久,《素問·六節(jié)藏象論篇》記載：“是故……骨正筋柔,氣血以流,……骨氣以精”,指出筋骨平衡、經(jīng)絡(luò)氣血流暢是機(jī)體健康的基礎(chǔ)。筋為骨提供動力和穩(wěn)定性,骨為筋提供附著點(diǎn)和著力點(diǎn),中醫(yī)“筋揉骨正”理論在腰椎間盤突出、胸腰椎壓縮骨折中應(yīng)用效果良好,該類疾病病理變化相似,可遵循異病同治原則,因此股骨粗隆間骨折患者的治療應(yīng)注重筋骨并重、內(nèi)外兼治,以補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)肝強(qiáng)筋為主要治法[4-5]?；颊呓罟鞘軗p、氣血阻絡(luò)、運(yùn)行不暢,以氣滯血瘀證最為常見,中醫(yī)特色三期辨證治療分別對應(yīng)術(shù)后早期、中期、后期,涵蓋骨折愈合3個(gè)過程：祛瘀-生骨-補(bǔ)骨,采用桃紅四物湯加減、接骨七厘片、強(qiáng)筋補(bǔ)骨湯對癥治療,相較西醫(yī)療法更注重整體論治、標(biāo)本兼顧。因此本研究將基于“筋揉骨正”理論采用中醫(yī)特色三期辨證結(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折,探討其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折住院患者84例,按照治療方法不同分為對照組和觀察組,每組42例。對照組中男24例,女18例;年齡38～92歲,平均年齡(68.51±4.95)歲;并發(fā)癥：高血壓19例,高血脂12例,高尿酸10例,慢性支氣管炎2例,糖尿病4例。骨折肢：左肢22例,右肢20例。骨折至入院時(shí)間3～8 h,平均時(shí)間(6.37±1.19)h。病因：跌傷18例,交通傷18例,其他6例。觀察組中男26例,女16例;年齡40～96歲,平均年齡(69.23±5.47)歲;并發(fā)癥：高血壓16例,高血脂11例,高尿酸11例,慢性支氣管炎3例,糖尿病3例。骨折肢：左肢23例,右肢19例。骨折至入院時(shí)間3～8 h,平均時(shí)間(6.15±1.22)h。病因：跌傷19例,交通傷18例,其他5例。2組患者性別、年齡、骨折肢、骨折至入院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：2023-031-01)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 股骨粗隆間骨折的診斷符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1)主訴為髖關(guān)節(jié)疼痛,或伴肢體畸形,有明確外傷史;2)X線示股骨粗隆間骨折。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的氣滯血瘀證[7]。主癥：骨折、疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑;次癥：口干口渴、大便秘結(jié)、小便黃赤;舌脈象：舌紅苔黃,脈弦緊。舌脈象基礎(chǔ)上具備主癥+次癥1項(xiàng)或以上即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合股骨粗隆間骨折中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)手術(shù)耐受者,均行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);3)年齡≥18歲;4)患者或家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病史;2)藥物過敏;3)陳舊性股骨粗隆間骨折;4)合并頭顱胸腹等嚴(yán)重復(fù)合傷;5)合并凝血功能異常、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、肝腎功能不全等疾病。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)未完成所有隨訪;2)違反方案合并用藥的規(guī)定。

1.6 治療方法 對照組采用Intertan或PFNA髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療,術(shù)后24 h給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后3～7 d靜脈滴注20%甘露醇(河北天成藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號：F201212081,F220606041)250 mL,30～60 min內(nèi)滴完,2次/d。觀察組采用手術(shù)結(jié)合中醫(yī)特色三期辨證治療,早期(術(shù)后0～14 d)使用桃紅四物湯加減治療,組方組成：桃仁10 g、紅花10 g、歸尾10 g、川牛膝20 g、五靈脂10 g、赤芍15 g、丹參20 g、澤蘭30 g、蘇木15 g、生地黃12 g、澤瀉30 g、木香10 g。水煎,分2次早晚空腹飲用。中期(術(shù)后15～28 d)使用接骨七厘片(湖南金沙藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號：202132805),囑患者自備,接骨七厘片為中成藥,于接骨紫金丹原方基礎(chǔ)上化裁而來,其中藥物包含土鱉蟲、骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥、龍血竭、自然銅、當(dāng)歸、硼砂、大黃,5片/次,2次/d。后期(術(shù)后29～90 d)使用強(qiáng)筋補(bǔ)骨湯,組方組成：黃芪15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、三七粉3 g、黃芩8 g、三百棒15 g、丹參15 g、山茱萸8 g。加水700 mL煎至300 mL,分為早晚2次溫服150 mL,每日1劑。

1.7 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分。采用尼莫地平法評價(jià)中醫(yī)證候積分,按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·試行》[7]對緩和的癥狀進(jìn)行評分,疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑為主癥,計(jì)0分(無癥狀)、2分(癥狀輕微)、4分(中度癥狀)、6分(癥狀嚴(yán)重),口干口渴、大便秘結(jié)、小便黃赤為次癥,計(jì)0分(無癥狀)、1分(癥狀輕微)、2分(中度癥狀)、3分(癥狀嚴(yán)重)。2)髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后1周、4周、8周、12周采用Harris評分[8]評價(jià)2組髖關(guān)節(jié)功能,滿分100分,分值與髖關(guān)節(jié)功能成正比。3)骨強(qiáng)度。以骨密度值判定骨強(qiáng)度,于術(shù)前、術(shù)后1周、4周、8周、12周采用雙能X線吸收法測定髖部骨密度值,儀器由美國Hologic公司生產(chǎn),35 Crosby Drive,Bedford,MA 01730 USA。4)并發(fā)癥。觀察隨訪期間發(fā)生的并發(fā)癥,如感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、骨折不愈合等。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將愈合療效分為顯效、有效、無效[7]。顯效：患者達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)(局部無壓痛、骨折線模糊或消失、伸髖屈髖正常)時(shí)間縮短超過1/3(股骨粗隆間骨折正?；謴?fù)時(shí)間為8～12周),證候積分減少70%及以上。有效：患者達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間縮短超過1/5,但未達(dá)到1/3,證候積分減少30%～69%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前股骨粗隆間骨折氣滯血瘀證患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,2組疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑、口干口渴等證候積分降低,治療后觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分和骨密度值比較 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分和骨密度值時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=677.582、67.361,242.25、52.825,140.94、26.213,P<0.05);治療前2組Harris髖關(guān)節(jié)評分、骨密度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,2組Harris髖關(guān)節(jié)評分、骨密度值逐漸升高,治療后2周、4周、8周、12周,觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評分高于對照組(P<0.05),治療后4周、8周、12周,觀察組骨密度值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 對照組隨訪期間發(fā)生感染2例(4.76%)、下肢深靜脈血栓1例(2.38%)、關(guān)節(jié)僵硬2例(4.76%)、壓瘡2例(4.76%),觀察組隨訪期間發(fā)生感染1例(2.38%)、關(guān)節(jié)僵硬1例(2.38%)、壓瘡1例(2.38%)。2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher=0.483,P>0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折的保守治療適應(yīng)性較窄,治療不當(dāng)會引起骨折畸形愈合,影響下肢功能,因此外科手術(shù)成為了股骨粗隆間骨折的首選治療方法[9-10]。髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折效果良好[11],但多數(shù)患者年齡較大,術(shù)后恢復(fù)慢,易出現(xiàn)并發(fā)癥,尋找加速患者恢復(fù)并減少并發(fā)癥的輔助手段是目前臨床關(guān)注重點(diǎn)。

股骨粗隆間骨折在中醫(yī)中屬于“骨折”范疇,病因主要為跌倒、外傷,導(dǎo)致骨部分或完全折斷,“筋揉骨正”理論認(rèn)為筋骨相互依存支撐機(jī)體力學(xué)平衡,而筋骨受臟腑濡養(yǎng),骨折筋傷則臟腑不和、經(jīng)絡(luò)阻塞,致使氣滯不通,不通則痛,表現(xiàn)為腫脹和疼痛,腫脹屬有形之血,溢于脈外、滲于肌膚之間,致瘀血內(nèi)結(jié),故骨折應(yīng)先破瘀,再接骨,最后強(qiáng)壯筋骨,注重筋骨并治,調(diào)節(jié)內(nèi)外平衡,重構(gòu)力學(xué)平衡[12]。手術(shù)治療恢復(fù)緩慢,中醫(yī)根據(jù)病機(jī)辨證而治,術(shù)后早期氣血瘀滯,需要活血化瘀、破而生新,故采用桃紅四物湯加減,核心為祛瘀,輔以養(yǎng)血活血、行氣理氣,其中桃仁、紅花為君藥,桃仁、紅花為破血之品,主活血化瘀;歸尾、赤芍、川牛膝、五靈脂、丹參、澤蘭、蘇木為臣藥,能增強(qiáng)活血消腫、破血行瘀之效,其中歸尾補(bǔ)血和血,主治血虛兼瘀滯及跌打損傷等痛證,與赤芍共用可加強(qiáng)治療瘀滯疼痛的效果,蘇木還能消腫止痛;生地黃、澤瀉為佐藥,生地黃養(yǎng)陰生津,對于口干癥狀功效最佳,澤瀉利水滲濕;木香為使藥,木香行氣止痛、溫中健脾,諸藥共奏活血化瘀、行氣止痛之效。術(shù)后中期,筋骨連而未續(xù),經(jīng)絡(luò)不通,需要以接骨續(xù)筋為主,接骨七厘片是國家醫(yī)保中成藥,土鱉蟲、骨碎補(bǔ)為君藥,主續(xù)筋接骨;乳香、沒藥、龍血竭、自然銅是臣藥,為止痛首選,可以定痛消腫、生肌斂瘡,當(dāng)歸是佐藥,可補(bǔ)血,調(diào)經(jīng)止痛;硼砂、大黃是使藥,能瀉熱毒、破積滯,諸藥共奏接骨續(xù)筋、消腫止痛的功效。術(shù)后后期,患者筋連骨續(xù),但久病體虛,氣血不足,需強(qiáng)筋壯骨,“腎主骨”“肝主筋”,強(qiáng)筋補(bǔ)骨湯中,黃芪、杜仲、淫羊藿為君藥,滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨,共同用藥可以起到滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨的作用;三七粉、黃芩為臣藥,三七粉能通能補(bǔ),去瘀損血衄;黃芩破壅氣、治五淋,宣暢氣機(jī);三百棒、丹參、山茱萸為使藥,三百棒、丹參可以溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益臟腑,山茱萸可以補(bǔ)肝腎,益精髓,諸藥共奏強(qiáng)筋補(bǔ)骨之效。上述方法均基于“筋揉骨正”理論,選擇不同方法進(jìn)行三期辨治,在恢復(fù)肢體活動功能上筋骨并重。

本研究結(jié)果顯示,采用中醫(yī)特色康復(fù)治療的股骨粗隆間骨折患者治療總有效率高于單純手術(shù)治療的患者,其治療后的疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑、口干口渴等證候積分更低;Harris髖關(guān)節(jié)評分廣泛用于評估髖關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛、功能和生命質(zhì)量,可以客觀了解患者髖關(guān)節(jié)功能的改善程度,從而指導(dǎo)康復(fù)治療。骨密度值是評價(jià)下肢功能和骨骼強(qiáng)度的直接指標(biāo),低骨密度會增加骨折風(fēng)險(xiǎn),高骨密度則相對減少了骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,治療后2周、4周、8周、12周,2組Harris髖關(guān)節(jié)評分和骨密度值逐漸升高,觀察組高于對照組,提示基于“筋揉骨正”理論的中醫(yī)特色康復(fù)治療可以在手術(shù)基礎(chǔ)上促進(jìn)股骨粗隆間骨折患者恢復(fù)更快,改善臨床癥狀,提升髖關(guān)節(jié)功能和骨密度。這是因?yàn)橹嗅t(yī)特色康復(fù)治療遵循辨證治療原則,根據(jù)對骨折不同愈合階段進(jìn)行對癥治療,從祛瘀到生骨,再到補(bǔ)骨,注重筋骨共治,更具針對性[13],Harris髖關(guān)節(jié)評分和骨密度值得到顯著改善,因此療效更顯著?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)了中藥藥理作用,桃仁主要活性成分可以通過結(jié)合蛋白激酶B1(Protein Kinase B 1,AKT1)、非受體酪氨酸激酶(Nonreceptor Tyrosine Kinase,NRTK)等核心靶點(diǎn)來調(diào)控細(xì)胞增殖與炎癥反應(yīng)[14];芍藥苷及芍藥苷-6-氧-苯磺酸酯可以促進(jìn)成骨細(xì)胞分化,抑制破骨細(xì)胞形成和骨溶解[15];丹參素可以通過可激活轉(zhuǎn)化生長因子β(Transforming Growth Factor-β,TGF-β)/轉(zhuǎn)錄激活因子Smad信號提高骨密度值[16];木香烴內(nèi)酯可以促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨性分化[17];乳香、沒藥活性成分鎮(zhèn)痛效果顯著,可緩解炎癥性疼痛[18];土鱉蟲水溶性成分及骨碎補(bǔ)活性成分均可以增加成骨細(xì)胞增殖活性[19-20];三七中的槲皮素對破骨細(xì)胞分化抑制作用顯著[21];山茱萸提取物具有強(qiáng)效抗氧化應(yīng)激作用,可以抑制肝損傷[22];黃芪提取物能提高肝細(xì)胞活力、改善腎功能[23-25]。2組患者感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明基于“筋揉骨正”理論的中醫(yī)特色康復(fù)治療安全性良好。但本研究隨訪時(shí)間較短、樣本量較小,未采用盲法、設(shè)立安慰劑對照,易造成結(jié)果偏倚,后續(xù)還需要完善研究方案并進(jìn)行前瞻性、大樣本、雙盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，基于“筋揉骨正”理論采用中醫(yī)特色康復(fù)療法治療股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)效果顯著，可以提高患者髖關(guān)節(jié)功能和骨密度，安全性良好。

利益沖突聲明：本研究所有作者無利益沖突。