全膝置換術(shù)后癥狀性深靜脈血栓危險因素△

陳仕達(dá)，萬喻，楊治航，駱艷飛，鄧江

（遵義醫(yī)科大學(xué)遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義 563000）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty, TKA）是目前臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）的常用方法［1］。隨著人口老齡化，KOA 患者的數(shù)量正在增加。最新結(jié)果顯示，KOA 在我國的患病率為8.1%［2］。研究顯示：骨科大手術(shù)患者發(fā)生癥狀性深靜脈血栓的發(fā)生率約為4.1%［3，4］。在美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國骨科醫(yī)師協(xié)會出版的關(guān)于靜脈血栓栓塞指南中對行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后無DVT癥狀的患者不建議行下肢彩超篩查血栓［5］。因此，本研究關(guān)注于患者術(shù)后住院期間的癥狀性DVT。研究顯示，未在TKA 手術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防，DVT 的發(fā)生率可達(dá)64%［6］。在臨床上，DVT 分為有癥狀和無癥狀兩種類型，患者手術(shù)后初期可能形成無癥狀的DVT，血栓逐漸發(fā)展可能致使下肢腫脹、疼痛、演變?yōu)橛邪Y狀的DVT。有癥狀的DVT 有可能演變?yōu)橹滤赖姆蝿用}血栓栓塞癥。因此，有癥狀的DVT 對患者的威脅非常大［7］。已有文獻(xiàn)應(yīng)用邏輯回歸分析對膝關(guān)節(jié)術(shù)后DVT 發(fā)生的危險因素進(jìn)行歸納分析［8］。但研究未納入凝血功能相關(guān)指標(biāo)及血細(xì)胞比值。本研究通過回顧性研究2018 年—2023 年于遵義市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行TKA 治療的926 例患者術(shù)后并發(fā)癥狀性DVT 的危險因素，為DVT 高風(fēng)險患者早期預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行初次單側(cè)TKA 手術(shù)；（2）既往無血栓性疾病史；（3）無凝血功能異常史；（4）術(shù)前下肢靜脈彩超血栓陰性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前使用抗凝藥物者；（2）肝、腎功能異常者；（3）不能配合完成隨訪者；（4）并發(fā)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018—2023 年于本院行TKA 手術(shù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的926 例患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.3 手術(shù)方法

完善檢查并排除手術(shù)禁忌。全部患者于全身麻醉下進(jìn)行TKA 手術(shù)，術(shù)前30 min 預(yù)防性靜脈輸入抗生素預(yù)防感染，術(shù)前于大腿上段使用氣囊式止血帶，手術(shù)均采用膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，脛骨側(cè)采用髓外定位。截骨后放入試模，依據(jù)試模型號選擇假體，均采用骨水泥固定假體。所有患者均未行髕骨置換。于患肢膝關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流管1 根，然后逐層縫合切口，于負(fù)壓引流管內(nèi)注射10 ml 氨甲環(huán)酸后夾閉3～4 h 再開放。負(fù)壓引流管均于術(shù)后第2 d 或引流＜100 ml 時拔除。術(shù)后即按照《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》進(jìn)行血栓預(yù)防并指導(dǎo)功能鍛煉［9］。

1.4 評價指標(biāo)

記錄一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、心率失常、類風(fēng)濕、下肢靜脈瓣膜功能不全病程；手術(shù)相關(guān)資料，包括美國麻醉師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists, ASA）、手術(shù)時間、手術(shù)季節(jié)、術(shù)中失血量、手術(shù)側(cè)別；術(shù)前檢驗，包括血紅蛋白（haemoglobin, Hb）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）；凝血酶時間（thrombin time,TT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio,INR）纖維蛋白原（fibrinogen, Fbg）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP)、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio,PLR）。

相關(guān)研究表明，癥狀性DVT 發(fā)生并發(fā)癥概率較無癥狀的DVT 高［10］。癥狀性DVT 的診斷［11］：對TKA 患者術(shù)前由護(hù)士使用Caprini 評分評估。記錄下肢脛骨結(jié)節(jié)下10 cm 小腿周徑。術(shù)前行靜脈多普勒超聲檢查排除下肢DVT；對TKA 術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯腫脹，下肢周徑大于術(shù)前值3 cm，并有疼痛和Homan征陽性的患者為癥狀性DVT。DVT 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）管腔內(nèi)為低或無回聲；（3）血栓段靜脈內(nèi)無血流信號或者探及少量的血流信號；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

926 例患者中，76 例患者術(shù)后臨床檢驗與超聲檢查確診為癥狀性DVT，發(fā)生率為8.2%（76/926）。1例肺動脈CTA 檢查確診為肺動脈栓塞，發(fā)生率為0.1%（1/926），表現(xiàn)為氣促、胸悶。癥狀性DVT者，下肢周徑大于術(shù)前值3 cm 的有42 例，占55.3%（42/76）；Homan 征陽性11 例，占14.5%（11/76）；下肢疼痛23 例，占30.3%（23/76），上述患者均在術(shù)后5 d 內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

癥狀性DVT 患者均采用患肢制動、大劑量低分子肝素抗凝等方法治療，1 例肺栓塞患者采用大劑量低分子肝素及監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析，及時復(fù)查肺動脈CTA，均未出現(xiàn)進(jìn)一步病情惡化或嚴(yán)重不良后果。

2.2 是否癥狀性血栓的單項因素比較

按是否血栓，將患者分為兩組，兩組患者各項資料比較見表1。兩組年齡、BMI、飲酒、合并糖尿病及類風(fēng)濕、病程、ASA 分級、手術(shù)時間、手術(shù)季節(jié)、手術(shù)側(cè)別、術(shù)前Hb 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是，血栓組患者男性占比、吸煙占比、合并高血壓、心率失常及下肢靜脈瓣膜功能不全的比率、術(shù)中失血量、PLR、NLR、ESR、PT、Fbg、CRP顯著高于無癥狀組（P＜0.05），INR、TT 顯著低于無癥狀組（P＜0.05）。

表1. 血栓組與無癥狀組的單項因素比較Table 1.Comparison of individual factors between the thrombosis group and the asymptomatic group

2.3 癥狀性DVT 的多因素邏輯回歸分析

以是否發(fā)生癥狀性DVT 作為因變量，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為82.3%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行Вé?=102.83,P＜0.001）。結(jié)果表明：吸煙（OR=2.330,P=0.008）、下肢靜脈瓣膜功能不全（OR=2.230,P=0.027）、PLR（OR=1.840,P＜0.001）、高血壓（OR=1.240,P＜0.001）、CRP（OR=1.040,P=0.031）為TKA 術(shù)后癥狀性DVT的危險因素。

表2. 癥狀性DVT 危險因素的多因素邏輯回歸分析Table 2.Multivariate logistic regression analysis of risk factors for symptomatic DVT

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性DVT 發(fā)生率較高，正確認(rèn)識TKA 術(shù)后癥狀性DVT 的危險因素并對高風(fēng)險患者及時進(jìn)行預(yù)防是防治DVT 的關(guān)鍵。由于DVT 形成受多種因素影響，因此用單一指標(biāo)來識別DVT 高危人群的價值較小。利用多因素邏輯回歸分析建立預(yù)測模型，系統(tǒng)化合并多個指標(biāo)，基于每個因素對結(jié)果變量的貢獻(xiàn)力度，分析總分與預(yù)測結(jié)果發(fā)生概率的函數(shù)關(guān)系，從而預(yù)測結(jié)果。其會方便臨床醫(yī)師對患者做更準(zhǔn)確的評估。

研究發(fā)現(xiàn)，煙草燃燒后的煙霧提取物，可使體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞血栓調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)下調(diào)［12］，血栓調(diào)節(jié)蛋白的功能是：與凝血酶結(jié)合從而激活蛋白C，具有抗凝作用，是重要的血管內(nèi)凝血的抑制因子，這可能是吸煙導(dǎo)致血栓的機(jī)制。本研究結(jié)果亦表明，吸煙為TKA 術(shù)后癥狀性DVT 的獨立危險因素，與吳笑敏等［13］研究結(jié)果相一致。下肢靜脈瓣膜功能不全屬于瓣膜功能異常，其發(fā)病率約占下肢靜脈疾病的40%～50%，與下肢深靜脈血栓的形成密切相關(guān)［14］，主要原因：靜脈壁的先天性薄弱、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內(nèi)壓力升高、靜脈壁及瓣膜退行性變［15］。DVI 使靜脈回流受阻，靜脈壓力升高，深靜脈血流減緩，使DVT 更易形成［16］。本研究顯示，DVI 患者TKA 術(shù)后癥狀性DVT 風(fēng)險較高。

手術(shù)的軟組織損傷可引發(fā)炎癥，這是DVT 的致病機(jī)制之一［17］。通過促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能或抑制纖維蛋白溶解，炎癥因子使血液進(jìn)入高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓易形成，CRP 與PLR 都是炎癥的標(biāo)志物［18，19］。CRP、PLR 對DVT 發(fā)生有預(yù)測能力，有一定的診斷和預(yù)后價值［8，20，21］，CRP、PLR 升高是TKA 術(shù)后癥狀性DVT 的危險因素。高血壓是骨科手術(shù)后發(fā)生DVT 的危險因素［22，23］，報道指出，血壓與血液的黏度之間呈明顯的正相關(guān)，而血液的高黏性是形成DVT 的重要原因［24］。高血壓患者的靜脈血液動力學(xué)出現(xiàn)了紊亂［25］，大多都存在血液流變學(xué)的異常，血小板容易出現(xiàn)聚集、黏附，導(dǎo)致血栓的形成［26］。綜上所述，高血壓會導(dǎo)致DVT 發(fā)生率增加。本研究顯示，高血壓是TKA 術(shù)后癥狀性DVT 高危因素。

本研究表明，吸煙、CRP、PLR、高血壓及下肢靜脈瓣膜功能不全是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性DVT的危險因素。對高?；颊呒皶r采取個體化的防治措施，有利于降低TKA 患者術(shù)后癥狀性DVT 的發(fā)生率，從而減少術(shù)后住院時間及經(jīng)濟(jì)壓力，降低肺動脈栓塞發(fā)病率。