王茂泓基于伏邪理論論治慢性乙型病毒性肝炎經(jīng)驗

★ 俞健 王茂泓 葉丹 （.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持續(xù)感染半年以上而導(dǎo)致的慢性傳染性疾病，主要臨床表現(xiàn)為疲乏無力、食欲不振、厭油、腹脹、黃疸、肝功能異常等，具有進展性、隱匿性、復(fù)雜性等特點［1-2］。西醫(yī)多采用護肝、調(diào)節(jié)機體免疫力、抗病毒和抗纖維化等治療，然而單純運用西醫(yī)治療，因個體差異大，有些患者可出現(xiàn)使用療程過長、易耐藥等風(fēng)險，如若治療不及時，后期可能出現(xiàn)乙型病毒性肝硬化等更嚴(yán)重的疾?。?］。中醫(yī)學(xué)認為慢性乙型病毒性肝炎多屬于“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇，臨床治療常用疏肝健脾、清熱解毒祛濕等方法，臨床療效欠佳。導(dǎo)師王茂泓通過挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論，從六經(jīng)辨證入手，認為慢性乙型病毒性肝炎尤其合并肝功能異常者多為少陽與厥陰合病，病機關(guān)鍵為邪伏于厥陰而病發(fā)于少陽，并從“伏邪理論”論治，根據(jù)經(jīng)典論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗另辟蹊徑，運用柴胡桂枝干姜湯加減治療慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常，療效甚佳。

1 對伏邪的認識

伏邪是指當(dāng)下感受邪氣，并未隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪。伏邪理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》有云：“冬傷于寒，春必病溫?！闭f明冬天受寒，成為伏邪，到第二年春天才能發(fā)?。淮送膺€有“冬不藏精，春必病溫”，意為腎精不足，也容易受寒而成為伏邪。后世醫(yī)家中劉吉人的《伏邪新書》、葉天士的《三時伏氣外感篇》等也對伏邪理論做了進一步的闡述［4］。伏邪致病往往不會隨即發(fā)病，這說明其有一定的隱匿性，存在發(fā)作期和緩解期，這恰好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一些與免疫因素相關(guān)的疾病，如慢性乙型病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病高度契合。

清代醫(yī)學(xué)家張石頑先生提出“伏邪內(nèi)伏，必自少陽而出”的觀點［5］。導(dǎo)師通過該論述，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病與伏邪有密切關(guān)系，其病機關(guān)鍵多是邪伏于厥陰而病發(fā)于少陽。

2 對慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常病因病機的認識

一般認為，慢性乙型病毒性肝炎的病因病機主要為人體正氣不足，濕熱疫毒之邪留戀不去而發(fā)?。?］。其本為正氣虛弱，標(biāo)為濕熱疫毒之邪內(nèi)侵。因其病因病機的復(fù)雜性，臨床中一些醫(yī)生在治療該病時，常常只考慮濕熱疫毒邪氣之標(biāo)，卻未考慮到這類患者素體正氣虧虛之本，故在臨證中也多采用清熱解毒祛濕為主的治法。但過多使用寒涼藥物，必然會傷其陽氣，久而久之患者體內(nèi)正氣更虛，反而加重患者的病情或使病情遷延難愈［7］。因此，有必要重新挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合經(jīng)典從伏邪的角度加以論治。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》［8］有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！?意為人體正氣充足，外邪便難以入侵；而邪留之處，便為正虛之位?！秱摗?7 條亦云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時?！闭f明少陽病發(fā)病基礎(chǔ)為“血弱氣盡，腠理開”。在此基礎(chǔ)上若厥陰血虛，又感受某些疫毒之邪，則通過表里傳而傳至厥陰。故《瘟疫論》云：“氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病?！币腋尾《咀鳛橐环N疫毒伏邪，在“病情穩(wěn)定”時，常伏于厥陰肝。導(dǎo)師認為，此“病情穩(wěn)定”其實質(zhì)乃厥陰虧虛，無力與伏邪相爭，表面上肝功能穩(wěn)定，實際病情在緩慢進展，逐漸發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。故對于慢性乙型病毒性肝炎，需增強正氣，促使正氣與伏邪相爭，此時肝功能雖然會出現(xiàn)異常，但反而是伏邪外透之表現(xiàn)。

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎主要病因病機為：患者素體肝虛，疫毒之邪直中厥陰，邪氣深伏于足厥陰肝經(jīng)，此時邪氣深伏而不發(fā)。當(dāng)慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常，伏邪外發(fā)，因足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相表里，故邪氣入里則屬厥陰，外發(fā)則屬少陽。外發(fā)至少陽則為伏邪的發(fā)作期，此時邪犯少陽，膽氣不利，木氣橫逆，脾失健運，常出現(xiàn)口干口苦、疲乏無力、大便溏稀甚則黃疸等癥。

3 從伏邪論治慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常

從六經(jīng)關(guān)系而論，厥陰和少陽相表里，疫毒伏邪入里即為厥陰，外出則為少陽。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰?！薄柏赎幹?，風(fēng)氣治之，中見少陽。”少陽與厥陰其本氣一為火，一為風(fēng)，風(fēng)火相煽，其病為速為烈，故從伏邪論治慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常，控制伏邪外透之機乃臨床治療的關(guān)鍵。導(dǎo)師認為，可控制的伏邪緩慢外出為外透，乃向愈之機；不可控制的伏邪急速外出為暴發(fā)，乃惡化之兆，常發(fā)為重癥肝炎。

慢性乙型病毒性肝炎，當(dāng)其肝功能正常時，其實是病邪深伏于厥陰，因為其肝功能正常，身體也未見明顯不適，然而因伏邪病位過深，這種狀態(tài)為免疫耐受，患者乙肝病毒轉(zhuǎn)陰的可能性更小。當(dāng)出現(xiàn)肝功能異常時，其實伏邪病位已經(jīng)外透至少陽，病毒更容易轉(zhuǎn)陰。但導(dǎo)師認為，徹底清除病毒的時機是正氣未虛而肝功能輕中度異常，不能太輕亦不能太重，太輕則伏邪未能充分外透，太重則伏邪過于外透而影響脾胃，正氣不支。

綜上所述，導(dǎo)師認為慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常的核心病機為邪伏于厥陰而病發(fā)于少陽。臨床論治該病主要從六經(jīng)入手，以“和解少陽、透邪解毒、生津斂陰”為基本治法，常以柴胡桂枝干姜湯為基本方，若偏于少陽，濕郁化風(fēng)則加入繡花針等；若濕熱偏重則加入茵陳、趕黃草、垂盆草等；若偏于厥陰，陽氣不足則加入蛇床子、吳茱萸等；若厥陰之肝血不足則加入枸杞子、當(dāng)歸等藥。柴胡桂枝干姜湯源于《傷寒論》［9］第147 條，原文載：“傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”該方被歷代認為是治療少陽兼水飲的方劑，但導(dǎo)師認為柴胡桂枝干姜湯其應(yīng)用頗廣，臨床凡少陽證兼有三陰證，均可靈活加減運用。其中柴胡、黃芩入少陽，和解少陽之邪，并清利肝膽濕熱；牡蠣入厥陰，引陽入陰促伏邪外出；干姜、桂枝入太陰，溫中散寒，防治濕邪留滯太陰；天花粉入陽明，生津止渴避免飲邪留滯；再佐以茵陳、繡花針等利濕解熱。

4 驗案舉隅

患者鄧某，男，23 歲，2021 年3 月18 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎10 年余?；颊咴V10 年前在學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn)“小三陽”，未行相關(guān)治療。今年2 月份，因工作壓力大導(dǎo)致夜寐差，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查，肝炎系列：乙肝表面抗原（HBsAg）>250.00 IU/mL，乙肝e 抗原（HBeAg）0.966 PEIU/mL，乙肝核心抗體（Anti-HBc）38.382 PEIU/mL；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68.0 U/L。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用相關(guān)藥物1 個月（具體用藥用量不詳），復(fù)查乙肝病毒熒光定量：471 400.00 IU/mL，為求進一步診治，故來我院門診就診?？滔掳Y見：白日稍感疲乏無力，稍有口干口苦，不怕冷，納食一般，大便日行1 次，成形，小便平，平素熬夜，寐差，常入睡困難。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，偏水滑，舌尖稍紅，脈細弦、寸浮。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能異常；中醫(yī)診斷：少陽與厥陰合病（邪伏于陰而病發(fā)于少陽）。治法：和解少陽，透邪解毒，生津斂陰。方選柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡18 g，桂枝10 g，干姜10 g，天花粉20 g，黃芩10 g，生牡蠣15 g先煎，炙甘草10 g，繡花針20 g，茵陳15 g，生姜10 片，藿香10 g，枸杞子30 g，蛇床子20 g，合歡皮30 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

2021年3月25日二診：睡眠較前改善，納食可，無明顯口干口苦，大便稍溏，小便平。舌淡暗，苔薄白，略水滑，脈細弦滑，寸略浮。守方加佩蘭10 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

2021 年 4 月8 日三診：睡眠同前，近來食欲稍差，無明顯饑餓感，右側(cè)少腹自覺有氣竄感，口干略黏，大便有不暢感，掛廁，小便平。舌淡紅，苔薄白，偏水滑，脈細弦滑略潤，右寸浮弱。守3 月18日方，桂枝改18 g，天花粉改10 g，加黃芪30 g。14劑，水煎服，日1 劑。

2021 年4 月22 日四診：患者食欲較前改善，右側(cè)少腹氣竄感消失，偶有口干口苦，寐一般，大便日行1 次，大便溏，小便平。舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細弦滑，右寸略浮，沉取無力，右尺略散。守3 月18 日方，加五味子10 g。14 劑，水煎服，日1 劑。因患者已服用藥物1 個月，囑其復(fù)查乙肝DNA 及肝功能。

2021 年5 月6 日五診：檢查乙肝病毒定量為137 800.00 IU/mL，肝功能未見明顯異常。服藥后納佳，寐佳，口干口苦好轉(zhuǎn)，大便稍溏，小便平。舌淡紅，苔薄白，脈細弦滑，寸浮弱。守方加田基黃30 g。14 劑，水煎服，日1 劑。后期以柴胡桂枝干姜湯為主方加減，服藥近5 個月，自覺癥狀明顯改善，復(fù)查乙肝DNA 病毒量下降至3 120.00 IU/mL，肝功能未見明顯異常。

按語：本病患者為青年男性，10 年前查出感染乙型肝炎病毒，但未見明顯不適，可見邪氣深伏于厥陰，現(xiàn)因工作壓力大，且平素熬夜引動伏邪，使得邪氣外透至少陽，出現(xiàn)口干口苦、脈細弦等。故方用柴胡桂枝干姜湯加減，和解少陽，透邪解毒。方中牡蠣入厥陰，由陰出陽使得體內(nèi)伏邪轉(zhuǎn)出，再加上茵陳利濕解熱作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦，平，主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”，與繡花針共奏利濕解熱之功。從伏邪論治，未用抗病毒西藥，而療效明顯。