中醫(yī)治療老年橈骨遠端骨折的研究進展

劉 宇，黃英如*，楊明軍，鄭忠濟，唐遠毅，陳江何

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；2.重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 402560）

橈骨遠端骨折是常見、高發(fā)的急診骨折病癥，主要為距離腕關(guān)節(jié)面2 ～3 cm 的橈骨出現(xiàn)骨折，在急診骨折中的發(fā)病率約為15%～17%[1]。該類骨折在老年人群中的患病率較高。現(xiàn)如今隨著人口老齡化趨勢的加劇，其發(fā)病人數(shù)逐年增加，女性患病率高于男性[2]。中醫(yī)對該病的治療深受醫(yī)患認可，且諸多中醫(yī)典籍中詳細闡述了對該病的認識，認為間接暴力是引發(fā)骨折的外因，內(nèi)因主要和腎脾等臟腑虛弱相關(guān)。保守治療和手術(shù)治療是目前臨床治療橈骨遠端骨折的主要方法，但是關(guān)于兩種方法的選擇仍具有一定的爭議。雖然手術(shù)治療的效果確切，但是費用偏高，且老年患者多合并其他基礎(chǔ)病，機體抵抗力、免疫力及器官組織功能降低明顯，有手術(shù)禁忌證[3]。而中醫(yī)治療橈骨遠端骨折強調(diào)辨證施治，通過手法復(fù)位、夾板固定等方法，促進骨折愈合和功能恢復(fù)，且具有副作用小、費用低、康復(fù)快等優(yōu)勢，并強調(diào)整體調(diào)理和局部治療的結(jié)合，重視個體化治療和功能鍛煉。本文對相關(guān)中醫(yī)治療的研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)對老年橈骨遠端骨折的認識

1.1 中醫(yī)認識

中醫(yī)最早對橈骨遠端骨折的記載可追溯至隋朝醫(yī)學(xué)典籍《諸病源候論》，其中提到腕傷重可導(dǎo)致筋脈損傷，由于血氣受阻，難以濡養(yǎng)，因此需要通過按摩等手法恢復(fù)血氣。唐朝相關(guān)醫(yī)學(xué)典籍中提到：“凡折骨，須先整其復(fù)位，然后加以固定?！敝嗅t(yī)在千年前便對橈骨遠端骨折的病因病機、治療方法等具有明確的認知。明代《普濟方》中詳細記載了該病的特點，同時闡述了小夾板固定的療法。元代醫(yī)學(xué)典籍《世醫(yī)得效方》中詳細闡述了橈骨骨折的表現(xiàn)，并提出手法整復(fù)療法，與現(xiàn)代牽引、屈伸等整復(fù)治療理念相符?！镀諠健分型瑯釉敿氷U述了橈骨遠端骨折的移位特征和小夾板固定療法。清朝醫(yī)學(xué)典籍《傷科匯纂》中提出橈骨遠端骨折的中醫(yī)分型，具體包括“內(nèi)出者”和“外出者”兩種類型，分別對應(yīng)現(xiàn)代分型中的伸直型和屈曲型。

經(jīng)過長期、系統(tǒng)的診治，中醫(yī)對橈骨遠端骨折的病因病機、特征、分型、治療方法等形成了深刻的認識和系統(tǒng)的治療方法。中醫(yī)認為該病屬“腕折傷”等范疇，老年橈骨遠端骨折主要為老年患者體衰、肝腎不足、筋骨失養(yǎng)引發(fā)[4]。由于老年人肝腎脾等功能下降，骨髓生成減少，筋骨失養(yǎng)而脆弱，容易受傷。且在年齡增長的過程中，氣血運行不暢，脈絡(luò)受阻，導(dǎo)致筋骨的彈性、韌性降低，受外力沖擊作用容易發(fā)生骨折。另外，中醫(yī)認為橈骨遠端骨折的發(fā)生和環(huán)境、情志等因素相關(guān)，如居住環(huán)境過于陰濕、受外力打擊、情志不暢等均可能導(dǎo)致氣血逆亂，筋骨失和，進而導(dǎo)致骨折[5]。針對橈骨遠端骨折的治療，中醫(yī)注重整體觀念，同時注重調(diào)整患者的臟腑功能，增強筋骨滋養(yǎng)，促進氣血運行，以達到治療的目的。另外中醫(yī)注重骨折的預(yù)防，提倡中老年人養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，避免過度勞累和情緒波動，以預(yù)防骨折的發(fā)生。

1.2 西醫(yī)病因

西醫(yī)認為，間接暴力是橈骨遠端骨折的主要致病因素，跌倒時手過伸位支撐為主要原因，另外也包括交通事故傷、運動損傷等。老年人群出現(xiàn)低能量損傷容易發(fā)生骨折，女性更為常見。主要原因在于老年人多合并骨質(zhì)疏松，且女性絕經(jīng)期后雌激素分泌水平降低，并發(fā)骨質(zhì)疏松，骨骼的脆性更強[6]。

2 中醫(yī)治療老年橈骨遠端骨折的研究進展

非手術(shù)治療具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)周期短及費用低等優(yōu)勢，非手術(shù)治療的適應(yīng)證主要包括以下情況：（1）患者骨折穩(wěn)定，無需手術(shù)復(fù)位。針對穩(wěn)定性好、無明顯移位的骨折，采用手法復(fù)位、固定等保守治療方法即可達到理想的治療效果。（2）患者身體狀況不適合手術(shù)。如高齡患者、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者等，因為手術(shù)風(fēng)險較大，因此建議進行非手術(shù)治療。

2.1 手法整復(fù)

手法整復(fù)是中醫(yī)治療諸多骨折病癥的常用方法，應(yīng)用歷史悠久，主要結(jié)合骨折特征、患者病情，采用適宜的正骨手法進行治療。醫(yī)學(xué)典籍《仙授理傷續(xù)斷秘方》中提到：“凡手骨出者……有斜拔伸者”，詳細闡述治療時需要結(jié)合骨折部位、方向等特征選擇手法?！夺t(yī)宗金鑒》則進一步總結(jié)和歸納中醫(yī)常用正骨手法，如推、拿、摸、按等[7]。在老年橈骨遠端骨折的治療過程中，需要結(jié)合不同骨折情況合理選擇整復(fù)手法。針對克雷氏骨折，需要確?；纪笪挥谡魄咂?，針對史密斯骨折，需要確?；纪笪挥诒成斐咂唬蠓謩e從不同方向?qū)钦鄱诉M行擠壓，促進復(fù)位[8]。

如果老年患者的骨折未發(fā)生明顯的移位，且沒有累及關(guān)節(jié)面或只累及小部分關(guān)節(jié)面，同時未造成周圍軟組織或神經(jīng)血管明顯損傷，手法整復(fù)作為保守治療方法優(yōu)勢顯著。相關(guān)研究中，對老年橈骨遠端骨折患者采用“一牽二折三尺偏”的整復(fù)療法進行治療，經(jīng)過一個療程的治療后，患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于90%[9]。相關(guān)研究對伸直型橈骨遠端骨折采用整復(fù)療法，效果確切，并證實手法整復(fù)具有操作便捷的優(yōu)勢，適合推廣應(yīng)用[10]。但是如果老年患者骨折情況較為復(fù)雜，累及關(guān)節(jié)面，采用手法整復(fù)的治療難度較高，且難以保證療效。相關(guān)研究顯示，針對復(fù)雜的橈骨遠端骨折，手術(shù)的療效優(yōu)于手法整復(fù)等保守療法[11]。另外，并非全部老年橈骨遠端骨折均適用手法整復(fù)治療，該方法也具有禁忌證，主要為骨折＞2 周且骨折端愈合畸形。

2.2 小夾板固定

小夾板固定是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在橈骨遠端骨折的治療中常用。晉代醫(yī)學(xué)典籍《肘后備急方》中詳細記載了骨折治療中竹片固定方法。該方法具有應(yīng)用時間長、取材便利、安全無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢，同時為醫(yī)生觀察和調(diào)整提供便利。過往小夾板固定所用材料為樹皮、柳木等。相關(guān)研究對老年橈骨遠端骨折患者采用杉樹皮夾板固定治療，取得明顯效果[12]。除了上述材料外，目前國內(nèi)出現(xiàn)諸多新型材料，可用于小夾板固定治療，如紙夾板、竹塑夾板、高分子材料夾板等。相關(guān)研究中對雷氏骨折患者采用紙夾板固定治療，操作時采用壓墊，同時在患腕內(nèi)外側(cè)采用硬紙板固定，效果確切[13]。另外治療時需要注意，患者多伴有腕關(guān)節(jié)尺橈側(cè)骨形態(tài)不規(guī)則的情況，因此需要注意硬紙板契合度，保證固定效果。相關(guān)研究對老年橈骨遠端骨折采用竹塑料夾板固定，該類材料的主要組成部分為竹片、聚乙烯等，彈性較好，治療效果理想[14]。無論是傳統(tǒng)樹皮、柳木夾板，還是高分子材料夾板，中醫(yī)小夾板治療均遵循動靜結(jié)合、筋骨并重的原則，并經(jīng)過驗證，治療老年橈骨遠端骨折有效。總之，小夾板治療骨折的優(yōu)勢明顯，其牢固性、可靠性強，能夠維持骨折復(fù)位，同時具有較好的彈性，能夠滿足關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的要求，固定力度能夠根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹情況合理調(diào)整，保證肢體血供正常，固定牢固。除此之外，該方法可以和其他治療方法聯(lián)用，如手法復(fù)位、旋轉(zhuǎn)石膏固定、功能鍛煉等，不會導(dǎo)致不良反應(yīng)，安全性高。實際治療過程中，通過合理使用墊片，能夠避免骨折移位、不愈合等情況。

除了常用的夾板固定方法外，目前臨床還會使用一些其他的新型外固定方法，采用其他材質(zhì)的夾板，以滿足治療的要求。新型外固定支具能夠充分結(jié)合肢體不同部位的形狀制作，其材質(zhì)各不相同。支具的應(yīng)用能夠結(jié)合患者的手臂情況、骨折類型等進行設(shè)計，應(yīng)用頻率較高，固定效果較好，便于調(diào)整。相關(guān)研究對橈骨遠端骨折患者采用改良外固定支具，結(jié)果顯示固定效果理想，關(guān)節(jié)恢復(fù)的優(yōu)良率超過90%[15]。其他相關(guān)研究對橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者采用氣囊小夾板，通過研究結(jié)果可知，相較普通夾板，對橈骨遠端骨折患者采用氣囊小夾板的效果更好[16]。

2.3 中藥治療

中藥治療包括內(nèi)服和外用兩種方法。中醫(yī)在骨折治療方面以分期辨證施治為主，早期發(fā)病階段氣滯血瘀，遵循活血化瘀、止痛的治療原則；中期腫脹有所緩解，筋骨重建，以接骨續(xù)筋為原則；后期疼痛、腫脹等癥狀消失，重建筋骨的穩(wěn)定性較差，以補益肝腎、強筋健骨為主要治療原則。中后期筋脈失養(yǎng)，主要采用中藥內(nèi)服與外用結(jié)合的療法，內(nèi)外并施，達到治療目的。同時在中藥治療時，還要強調(diào)辨證施治，在不同時期采用不同藥物。

中醫(yī)認為骨折恢復(fù)過程漫長，包括去瘀、新生、骨合等多個過程，腎主骨生髓，補充腎精有助于促進愈合，因此主要采用補腎溫陽、祛瘀止痛、消腫生肌藥物治療。除了外力因素導(dǎo)致骨折外，內(nèi)在因素也是引發(fā)損傷的重要因素之一。中醫(yī)“骨瘺”與骨質(zhì)疏松較為相似，同時也是導(dǎo)致老年患者骨折的主要內(nèi)在因素?！肮钳洝钡牟∫驗槟I虛，另外也存在脾虛、血瘀等情況。腎藏精，主骨生髓，為先天之本，而脾為后天之本，二者密切相關(guān)，病理上也相互影響。因此對老年橈骨遠端骨折進行治療的過程中，需要選用補益肝腎、調(diào)理脾胃的藥物，有助于促進患者恢復(fù)。相關(guān)研究對老年橈骨遠端骨折患者采用化瘀接骨湯治療，效果確切[17]。老年橈骨遠端骨折患者的主要病因病機為氣滯血瘀、筋傷骨斷，同時多伴有臟腑失調(diào)、營衛(wèi)不和等情況，常規(guī)骨折復(fù)位固定后，可聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，以達到標(biāo)本兼治的效果。藥物可以選擇行氣活血、接骨續(xù)筋類口服湯劑，能夠有效減輕疼痛、腫脹等癥狀，促進患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。中藥外用主要采用外敷、熏洗等方法治療，藥物直接作用于病位，保證治療效果。外敷用藥可采用具有消腫止痛、舒筋活絡(luò)功效的藥物，如白脈軟膏等。相關(guān)研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予老年橈骨遠端骨折患者白脈軟膏外敷治療，結(jié)果顯示中藥外敷能夠有效減輕患者疼痛[18]。中藥熏洗是常用中藥外用療法，在傷筋病癥的治療中優(yōu)勢明顯。相關(guān)研究中對橈骨遠端骨折患者在手法整復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用海桐皮湯熏洗療法，經(jīng)治療患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.89%[19]，提示中藥熏洗療法有助于促進患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

除了內(nèi)服和外用外，還可以結(jié)合患者的病情，給予中藥內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用，這與中醫(yī)整體施治的觀點相符。相關(guān)研究中，給予老年橈骨遠端骨折患者內(nèi)服和外敷骨傷制劑治療，結(jié)果顯示患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好，相較常規(guī)治療并發(fā)癥發(fā)生率下降，骨折愈合時間更短[20]。

2.4 中醫(yī)康復(fù)

橈骨遠端骨折通過復(fù)位、固定等治療后，早期行康復(fù)治療十分必要，以改善腫脹、疼痛等癥狀，促進患者早日康復(fù)。

中醫(yī)認為骨折疾病的功能鍛煉主要為“導(dǎo)引”，能夠改善骨折局部血液循環(huán)情況，為骨折的恢復(fù)提供相應(yīng)的營養(yǎng)供給，進而加快愈合，促進功能恢復(fù)。老年橈骨遠端骨折患者的常用中醫(yī)康復(fù)鍛煉方法主要包括肌肉舒縮練習(xí)、患肢抓空握拳等。相關(guān)研究顯示，對老年橈骨遠端骨折患者采用導(dǎo)引法進行功能鍛煉，有助于提高患者的腕部肌力，改善關(guān)節(jié)活動度等情況[21]。導(dǎo)引法包括特定的動作、呼吸練習(xí)，有助于患者放松身心，改善疼痛，導(dǎo)引中的一些動作還能夠改善血液循環(huán)情況，促進骨折部位的恢復(fù)和骨折的愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；同時，通過導(dǎo)引練習(xí)，能夠促進關(guān)節(jié)的活動，增強肌肉力量，進而改善關(guān)節(jié)功能情況，使患者獲益，提高生活質(zhì)量；另外，導(dǎo)引可以與其他中醫(yī)療法結(jié)合，或者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，作為患者術(shù)后康復(fù)的干預(yù)方法，治療效果確切[22]。

理筋推拿也是常用的中醫(yī)康復(fù)療法，能夠改善血液供應(yīng)情況，加快炎性介質(zhì)的吸收，在減輕疼痛等癥狀方面的效果明顯[23]。理筋推拿的方法較多，具體包括按摩法、推壓法、滾揉法、拿捏法、點按法等，需要結(jié)合老年患者病情、骨折等情況，合理選擇推拿手法。相關(guān)研究中對老年橈骨遠端骨折患者采用點按、推揉等理筋手法行康復(fù)治療，治療后患者腕關(guān)節(jié)評分明顯提高，治療效果確切[24]。理筋推拿能夠通過按摩、牽引、按推等手法，促進骨折端的復(fù)位，達到筋復(fù)骨正的治療效果，進而為骨折的愈合創(chuàng)造良好的條件。

另外，針對老年橈骨遠端骨折的中醫(yī)康復(fù)治療，除了功能鍛煉等方法，還可以采用各種理療、蠟療、針灸等方法。其中針灸具有調(diào)和營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。相關(guān)研究中在早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上對橈骨遠端骨折患者采用針刺治療，能夠有效減輕患者腫脹、疼痛等癥狀，提高其日常生活能力[25]。蠟療也是常用中醫(yī)康復(fù)和理療方法，主要利用液態(tài)蠟具備的熱量，對患者的局部皮膚進行理療。蠟在凝固的過程中，能夠?qū)Σ∥划a(chǎn)生一定的熱敷作用，進而促進血液循環(huán)。該方法在骨折患者康復(fù)理療中常用，有助于促進骨折愈合。相關(guān)研究顯示，對橈骨遠端骨折患者在關(guān)節(jié)松動治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合蠟療，能夠有效減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度，康復(fù)治療效果理想[26]。

3 小結(jié)

中醫(yī)治療老年橈骨遠端骨折優(yōu)勢明顯，具有操作便捷、安全、費用低、療效佳等優(yōu)勢，且患者的接受度高，同時可以聯(lián)用手法整復(fù)、小夾板固定、中藥及中醫(yī)康復(fù)等療法。但是中醫(yī)治療并不適用于所有患者，如果老年患者骨折情況復(fù)雜，則中醫(yī)治療效果欠佳。特別是粉碎性骨折，只是采用整復(fù)、小夾板固定等方法難以保證骨折斷端的穩(wěn)定性，發(fā)生再移位的風(fēng)險較大。在未來，還需要在原有治療方法的基礎(chǔ)上深入研究，注重中醫(yī)療法的創(chuàng)新，同時充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，以提高治療效果。另外，針對老年橈骨遠端骨折的治療，在積極探索和應(yīng)用中醫(yī)治療方法的同時，還需要深入研究微創(chuàng)手術(shù)療法。