3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術中的應用效果

李娟 蔡慶慧 李少珂 耿俊義 張向立

摘要?目的：探究3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術中的臨床療效及預后價值。方法：選取2021年1月—2022年1月在我院心血管外科行再次心臟瓣膜手術的92例病人作為研究對象，根據手術方式將病人分為對照組（38例）與觀察組（54例），其中對照組采用傳統(tǒng)的開胸術，觀察組采用3D全胸腔鏡的微創(chuàng)手術方式。比較兩組一般資料、圍術期指標［出血量、手術時間、術后重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、引流量、住院時間］、術后不同時間段內疼痛程度、生活質量、炎性因子、氧化應激因子水平、半年內術后并發(fā)癥、死亡率等。結果：兩組年齡、性別、體質指數、高血壓、糖尿病、心房顫動、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、再次手術間隔時間、再次手術原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組病人術中出血量、手術時間、術后ICU停留時間、圍術期引流量、住院時間、術后炎性因子［白細胞介素（IL-6）、C反應蛋白（CRP）］、氧化應激因子丙二醛（MDA）水平均低于對照組，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后隨著時間延長，視覺模擬評分（VAS）逐漸下降，日常生活活動能力（ADL）評分逐漸上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術后3 d、7 d ?VAS評分低于對照組，術后3個月、6個月ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）低于對照組（26.32%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組死亡1例，原因為惡性心律失常，觀察組死亡1例，原因為低心排血量綜合征，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。炎性因子（IL-6、CRP）、氧化應激因子（MDA、SOD）、手術方式對病人預后影響較大。結論：再次心臟瓣膜手術中，3D胸腔鏡具有微創(chuàng)、安全性高、可行性的特點，值得在心臟外科手術中進行進一步推廣。

關鍵詞?心臟瓣膜手術；3D胸腔鏡；傳統(tǒng)開胸術；安全性；療效評估

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.026

初次心臟瓣膜手術后期所伴隨的瓣膜成形、生物瓣的置換、病毒的感染甚至

冠狀動脈狹窄等均無法避免再次手術的出現［1-2］，研究指出，再次心臟瓣膜手術具有創(chuàng)傷性大、出血多、風險高，甚至容易發(fā)生冠狀動脈損傷、心臟破裂以及大出血等災難性后果［3-4］，極大提高了此類病人圍術期的死亡率。臨床上常規(guī)的外科手術治療是通過開胸后暴露病人的心臟組織后直接進行二尖瓣或者三尖瓣的置換術，然而由于常規(guī)的手術屬于開放式，術后切口較大，術后失血量多，對于病人機體創(chuàng)傷性影響較大［5］，尤其是老年病人，多難以耐受開放式手術給病人造成的損傷，病人術后容易出現較多的并發(fā)癥，不利于病人的術后康復和預后［6-7］。隨著微創(chuàng)手術和腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術在二尖瓣病變等相關手術中展現出了較大的前景。3D胸腔鏡技術作為微創(chuàng)的手術方式，與常規(guī)的開放手術相比，可以顯著降低病人的創(chuàng)傷性。但是其在再次心臟瓣膜手術中的臨床療效尚不明確［8］。本研究探究了3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術中的臨床療效及預后價值?，F報道如下。

1?資料與方法

1.1?研究對象??選取2021年1月—2022年1月在我院心血管外科行再次心臟瓣膜手術的92例病人作為研究對象，根據手術方式將病人分為對照組（38例）及觀察組（54例），其中對照組采用傳統(tǒng)的開胸術，觀察組采用3D全胸腔鏡的微創(chuàng)手術方式。納入標準：1）既往已經接受過經胸入路體外循環(huán)或者非體外循環(huán)下心臟瓣膜術而再次入院行心臟瓣膜手術者；2）病人均符合相關手術指征且耐受本次治療者；3）病人精神狀態(tài)、認知功能均正常，可以配合整個治療過程；4）臨床資料完整者；5）病人及家屬對本次研究知情，且簽署了知情同意書。排除標準：1）并發(fā)其他心腦血管疾病，存在相關手術禁忌的病人；2）手術過程中出現嚴重并發(fā)癥而終止治療的病人；3）既往存在開胸手術且不涉及心臟瓣膜術的手術者；4）相關基礎資料、臨床資料不夠完整或者存在缺失的病人。

1.2?主要試劑及儀器

白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測試劑盒購自上海碧云天有限公司；3D胸腔鏡系統(tǒng)購自美國Beckman公司；常規(guī)手術器械等購自蘇州設備有限公司。

1.3?方法

1.3.1?常規(guī)開胸治療過程

對照組給予常規(guī)的開胸手術治療，病人采用平臥位，給予全身靜脈麻醉，待其麻醉起效后在其胸骨正中切口，經升主動脈后注入心臟保護液，在其右心房及其房室間隔間切開進行探查，觀察病人的病變位置，切除病變組織，進行人工二尖瓣、三尖瓣的置換術，植入尖瓣的瓣膜，待檢查植入效果無誤后將心房及房間的間隔切口進行縫合，放置引流管，逐層縫合切口，完成手術操作，術后病人進行常規(guī)的抗感染治療［9］。

1.3.2?3D全胸腔鏡治療過程

觀察組給予3D胸腔鏡治療，病人采取仰臥位，術后給予全身麻醉，在病人的胸壁處做3個切口，其中第1孔、第2孔分別為病人第3肋間胸骨旁、第4肋間腋中線處，屬于操作孔。另設觀察孔，位于機體右側第5肋間腋前線，同時將3D胸腔鏡的套件植入。整個手術操作過程在可視化的3D胸腔鏡引導下進行，充分游離右側的股動、靜脈處，對于存在股動脈病變的病人選擇其右側的腋動脈進行；經第2操作孔采用灌注針將心肌保護液注入，接著注入二氧化碳處理，在3D胸腔鏡的引導下探查病人具體病變位置及情況，然后間斷地縫合二尖瓣、三尖瓣，進行瓣膜置換或者成形術，在胸腔鏡下觀察病人的手術效果，在確認無誤后進行退鏡處理，處理機體心臟排氣，開放至升主動脈，使得病人的心臟復跳，在觀察孔中置入引流管，完成手術操作，術后進行常規(guī)的抗感染治療［10］。

1.4?觀察指標

1.4.1?臨床資料

比較兩組病人一般資料、圍術期指標［出血量、手術時間、術后重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、引流量、住院時間］、術后不同時間段內疼痛程度、生活質量、炎性因子、氧化應激因子水平及半年內術后并發(fā)癥、死亡率等。

1.4.2?炎性因子、氧化應激因子水平檢測

實驗過程嚴格按照ELISA試劑盒操作步驟進行；離心收集BALF上清液，將20 μL BALF上清液加入IL-6、CRP、MDA、SOD捕獲的抗體酶標板上，同時加入稀釋的IL-6、CRP、MDA、SOD檢測抗體45 μL，在37 ℃下孵育1.5 h；加入磷酸緩沖鹽溶液（PBS） 300 μL，洗板5次，加入酶標二抗，重復洗滌。避光室溫孵育20 min后加入終止液停止反應。30 min內采用酶標儀進行450 nm波長檢測，得到校準后吸光度。

1.4.3?視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度

采用VAS對治療前后的疼痛程度進行觀測記錄。0分表示正常（－），機體無疼痛感；1～3分表示輕度疼痛（＋），不影響生活和工作；4～6分表示中度疼痛（＋＋），影響工作，不影響生活；7～9分表示重度疼痛（＋＋＋），影響生活和工作；10分表示劇烈疼痛（＋＋＋＋），無法忍受。

1.4.4?日常生活活動能力（ADL）量表評估生活質量

ADL量表包括10項檢查內容，總分為0～100分，其中0分表示ADL呈現出完全依賴性；100分表示ADL正常；＜40分表示出現重度ADL功能損害；40～60分表示存在ADL功能的中度損害；＞60分表示有ADL功能輕度損害。

1.5?統(tǒng)計學處理

采用GraphPad Prism 8.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用one-way ANOVA分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結?果

2.1?臨床資料比較

兩組年齡、性別、體質指數、高血壓、糖尿病、心房顫動、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、再次手術間隔時間、再次手術原因（二尖瓣閉式擴張后、瓣膜成形術后、繼發(fā)其他瓣膜病變、瓣周漏、機械瓣卡瓣、生物瓣老化、人工瓣膜感染性心內膜炎）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2?兩組圍術期指標比較

與對照組相比，觀察組病人術中出血量、手術時間、術后ICU停留時間、圍術期引流量、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3?兩組手術前后炎性因子、氧化應激因子水平比較

兩組術前炎性因子（IL-6、CRP）、氧化應激因子（MDA、SOD）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后IL-6、CRP、MDA水平升高，SOD水平下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術后IL-6、CRP、MDA水平明顯下降，SOD水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4?兩組手術前后疼痛度、生活質量比較

兩組病人術前VAS評分、ADL量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后隨著時間延長，VAS評分逐漸下降，ADL評分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術后不同時間段VAS評分均低于對照組，ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5?兩組并發(fā)癥及死亡率比較

對照組發(fā)生胸腔出血2例，肺部感染2例，神經損傷1例，切口愈合不良3例，惡性心律失常2例；觀察組發(fā)生胸腔出血1例，肺部感染1例，惡性心律失常1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）低于對照組（26.32%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組死亡1例，原因為惡性心律失常，觀察組死亡1例，原因為低心排血量綜合征，兩組死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.6?再次心臟瓣膜手術病人預后影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

炎性因子（IL-6、CRP）、氧化應激因子（MDA、SOD）、手術方式是再次心臟瓣膜手術病人預后的影響因素。詳見表6。

3?討?論

心臟瓣膜病是臨床上比較常見的心臟病類型之一，在人群中具有較高的發(fā)病率，其具體病因涉及風濕性心臟瓣膜病變、先天性的瓣膜畸形病變、老年心臟瓣膜退行性病變、感染性心臟病瓣膜損傷以及缺血性心臟病引起的瓣膜功能失調等，各種原因引起的機體心臟大動脈的炎性病變以及瓣膜損傷等均可以加速疾病進程。目前手術治療依然是器質性心臟瓣膜疾病最為有效和可靠的方案［11-12］。

近年來，接受心臟瓣膜手術的病人逐年增加，在我國心臟瓣膜手術在心臟外科領域依然占據較大手術比例［13］。研究指出，由于心臟瓣膜自身發(fā)展轉歸性差、病人年齡差距大以及瓣膜術后血流動力學不穩(wěn)定、術后并發(fā)癥多以及初次手術方案不足等諸多因素導致部分病人在接受瓣膜手術后會出現再次病變或者繼發(fā)性瓣膜病變的現象，需要進行再次或者多次的心臟瓣膜手術［14-15］。而再次或者多次心臟手術常因對其手術區(qū)域結構的破壞、解剖層次不清晰等為手術過程增加了諸多的風險，導致病人術中及術后出現的并發(fā)癥較多，病死率亦較初期的瓣膜手術明顯提升，由此可見再次心臟瓣膜手術對于心臟外科醫(yī)師具有較大的挑戰(zhàn)［16］。

腔鏡技術的發(fā)展極大地推動了微創(chuàng)手術在心臟外科手術中的應用。胸腔鏡微創(chuàng)手術具有整體創(chuàng)傷性小、術中輸血量減少、傷口感染及術后疼痛減輕、病人住院時間縮短等優(yōu)勢，近年來在再次二尖瓣、三尖瓣等手術中體現出明顯的優(yōu)勢［17］。3D胸腔鏡技術屬于典型的微創(chuàng)手術方式，與常規(guī)的開放手術相比，可以明顯降低病人在手術過程中的創(chuàng)傷，且視野清晰度、明亮度均較高，便于手術操作［18］。近年來，3D胸腔鏡逐漸應用于心臟外科手術，并且獲得了一致好評。

本研究比較了3D胸腔鏡與常規(guī)開胸治療在再次心臟瓣膜手術中的臨床療效及預后情況，結果顯示，3D胸腔鏡手術病人圍術期的創(chuàng)傷程度、術中出血量、手術時間、術后ICU停留時間、圍術期引流量以及住院時間均低于常規(guī)開胸手術病人，提示3D胸腔鏡手術具有明顯的優(yōu)勢，可以進一步降低病人手術過程中的創(chuàng)傷，使手術切口減小，術中出血量減少。與常規(guī)的手術方式相比，3D胸腔鏡手術方式可以明顯降低病人圍術期的創(chuàng)傷［19-20］。本研究結果顯示，術后兩組病人炎癥反應、氧化應激創(chuàng)傷程度均增大，但是3D胸腔鏡手術病人炎癥反應及應激創(chuàng)傷程度較常規(guī)開胸手術病人明顯減輕，術后疼痛程度較常規(guī)開胸手術病人降低；術后6個月3D胸腔鏡手術病人的ADL評分明顯高于常規(guī)開胸手術病人，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)開胸手術病人（P＜0.05）；但兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，與常規(guī)開胸手術相比，3D胸腔鏡在再次心臟瓣膜病手術中的應用效果更好，氧化應激創(chuàng)傷程度降低，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進了病人術后的康復。

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（收稿日期：2022-08-21）

（本文編輯王麗）