磺基水楊酸確證試驗在尿常規(guī)蛋白定性診斷中的價值

肖平，李靜，何姍姍

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院檢驗科，濟南 250021

尿液是血液經過腎小球濾過、腎小管排泄所產生的終末代謝產物，其成分與機體代謝密切相關，任何系統(tǒng)疾病影響血液成分改變時，均可能引起尿液成分的變化。尿液檢驗不僅可以協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、病情及療效觀察，還可間接反映全身代謝及循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。但對于不同的醫(yī)院，所用的儀器和檢測方法也不盡相同。我院尿常規(guī)干化學法檢測包括九項指標（尿膽原、隱血、蛋白質、葡萄糖、酮體、膽紅素、亞硝酸鹽、白細胞、pH 值）。尿常規(guī)可以進行定性/半定量檢測，以幫助了解泌尿系統(tǒng)、內分泌及代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等的病情變化，評估預后，指導治療選擇等。

為更好地輔助診斷疾病，醫(yī)院通常進行尿常規(guī)和微量白蛋白的組合試驗。尿白蛋白水平是評估腎功能的最敏感的標志物[1]，一般用尿蛋白pH 指示劑法檢測尿液中蛋白質的含量[－，+－（0.15 g/L），+（0.3 g/L），++（1.0 g/L），+++（3.0 g/L），4+（4.0 g/L）]。但此方法有一定不足，如對于PH ＞8 的堿性尿液，可能會出現(xiàn)假陽性；某些蛋白反應性低，可能會出現(xiàn)假陰性。在臨床實驗室診斷檢測中，一般情況下尿常規(guī)蛋白定性試驗和微量白蛋白結果相符，但有時會出現(xiàn)尿常規(guī)指示劑法結果為++或+，而微量白蛋白在正常范圍內，兩種檢測結果不一致。有時還可能出現(xiàn)兩種檢測結果與臨床癥狀均不相符，此時就需用到尿常規(guī)中尿蛋白的定性試驗——磺基水楊酸法，國際臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）將其推薦為確證試驗[2]。下面通過三個病例來分析評價磺基水楊酸法在尿常規(guī)中尿蛋白檢測中的確證作用及其重要性。

病例1患者趙某某，男，68 歲，2023 年3 月以惡心、嘔吐、乏力一月余入院。入院后實驗室檢查示：血紅蛋白80 g/L，紅細胞2.32×1012個/L，紅細胞壓積24.8%，白細胞4.77×109個/L，鐵蛋白 708.8 ng/ml，24 h 尿蛋白定量7.66 g/L，肝功能正常，BUN 33.48 mmol/l，sCr 720.3 μmol/L，血管炎抗體系列陰性，sm+抗雙鏈DNA 系列陰性。泌尿系統(tǒng)超聲提示雙腎腎病，臨床以腎功能損傷、腎性貧血收入院腎內科進行治療。尿常規(guī)示蛋白+（30 mg/dl）。而微量白蛋白12.82 mg/L，尿肌酐4.23 mmol/L，均在正常范圍內，紅細胞白細胞數(shù)量正常。隨后進行尿磺基水楊酸確證實驗，結果發(fā)現(xiàn)蛋白4+，絮狀渾濁，有大凝塊下沉，含蛋白量＞5 g/L。結果和干化學試帶法差異很大。分析尿干化學試帶法出現(xiàn)假陰性的原因，可能是患者尿液里含有球蛋白或本周氏蛋白，而球蛋白、本周氏蛋白與白蛋白相比，反應性較低造成的。結合患者24 h 尿蛋白7.66 g/L 結果，為患者加做尿腎小管功能實驗和血清免疫分型電泳。第二日結果顯示：血免疫分型電泳Ig 輕鏈Kappa（KAP）型，尿Ig 輕鏈KAP 型7.01 g/l，游離輕鏈KAP 型51000 mg/L，游離輕鏈Lambda（LAM）型133 mg/l。隨后患者骨髓穿刺結果診斷為多發(fā)性骨髓瘤，白血病免疫分型異常單克隆漿細胞占有核細胞21.88%（占漿細胞99.55%）。該病例檢驗結果說明了磺基水楊酸確證實驗4+在干化學試紙條中尿蛋白定性糾正中的重要性。

病例2患者男，14 歲，診斷幼年特發(fā)性關節(jié)炎。尿常規(guī)時尿液微混，pH 6.0，尿蛋白+（30 mg/dl），尿比重1.036，尿膽原2+（4.0），尿潛血+，紅細胞26.40 個，白細胞14.30/個，黏液絲26，尿微量白蛋白18.95 mg/L，尿肌酐23.72 mmol/L，均在正常范圍內。涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)：紅細胞白細胞數(shù)量正常，可見大量黏液絲，用磺基水楊酸確證實驗蛋白1+～2+，結果無法解釋尿微量白蛋白在正常范圍。隨后取尿3 ml，離心機相對離心力400 g，離心5 min 取上清液做磺基水楊酸確證實驗，結果顯示蛋白陰性，離心后沉渣涂片可見大量的黏液絲，因此分析尿常規(guī)中蛋白假陽性是由于黏液絲干擾引起的。

病例3患者女，9 歲，過敏性紫癜腎炎康復后復查。中午因天氣炎熱，自飲堿性飲料一瓶，下午 2 點在父母帶領下就診于小兒腎臟科，復查尿常規(guī)。外觀微混，pH 8.5，干化學蛋白+++，紅細胞白細胞數(shù)量正常。檢驗人員未做磺基水楊酸確證實驗就發(fā)出檢測結果報告，導致主治醫(yī)師根據(jù)檢測結果誤以為病情加重。隨后在患者、醫(yī)師和檢驗人員互相溝通后，用同一份尿標本進行磺基水楊酸確證實驗，結果顯示蛋白陰性，但涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)尿液里有大量無定型磷酸鹽結晶。該檢驗結果表明了在堿性條件下，用試紙帶法測尿蛋白會引起假陽性，必要時應用磺基水楊酸確證實驗來糾正。患者在檢驗結果出來后約1 h 再次復查尿常規(guī)實驗，外觀清亮，pH 6，干化學蛋白陰性。檢驗結果的前后變化說明了尿液酸堿度對干化學試帶法結果的影響。

討論

尿液檢查，包括尿常規(guī)分析、尿液中有形成分檢測（如尿紅細胞、白細胞等）、蛋白成分定量測定、尿酶測定等。尿液檢查對臨床診斷、判斷療效和預后有著十分重要的價值。在我院日常尿常規(guī)檢測中每日約近千份尿液標本，檢測診斷尿蛋白時，經常會遇到通過磺基水楊酸實驗來進行確診結果。

進行尿常規(guī)檢測時，臨床一般用試帶法和磺基水楊酸法檢測尿蛋白。試帶法是采用蛋白在pH 指示劑不同酸堿條件下發(fā)生顏色改變的原理，對尿蛋白進行定性或半定量檢測。磺基水楊酸法，是利用磺基水楊酸根離子與氨基酸陽離子結合，形成不溶性蛋白鹽沉淀，沉淀量可反映蛋白質含量，對尿蛋白進行定性或半定量檢測。

第1 個病例是尿液試帶法測蛋白假陰性案例。患者為多發(fā)性骨髓瘤，這是一種漿細胞異常增生的惡性腫瘤，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，骨髓內有異常漿細胞的增殖，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿內出現(xiàn)本周氏蛋白，引起骨骼破壞，最后導致貧血和腎功能損害。多發(fā)性骨髓瘤我國發(fā)病率大約為1/10 萬，多發(fā)生于50～60 歲老齡人。腎功能損害為本病重要表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)有蛋白尿，管型尿甚至急性腎衰竭，為僅次于感染的致死原因。尿常規(guī)試紙帶法對白蛋白靈敏，對球蛋白的靈敏度僅為白蛋白1/100～1/50，容易漏檢本周氏蛋白，因此試紙帶法不適用于該疾病的療效觀察及預后判斷[2]。有文獻統(tǒng)計了近十年322 例多發(fā)性骨髓瘤誤診病例，共計誤診328 例次（部分病例誤診為1 種以上疾?。唤y(tǒng)計數(shù)據(jù)中，其誤診率為40%～100%，平均誤診率45.93%；誤診病例中以骨病和腎病類居多，其中腎病類誤診排第二，高達61 例[3]。此外，在一項分析多發(fā)性骨髓瘤患者死亡病因的研究中，發(fā)現(xiàn)腎衰竭為多發(fā)性骨髓瘤患者死亡的主要病因之一。在367 例新診斷的血清肌酐＞199 mmol/L 的骨髓瘤患者中，29.4%在診斷后60 d 內死亡。這項研究中，在60 d 內死亡的299 例病例中有43 例（14.4%）完全歸因于腎衰竭[4]。因此，對于多發(fā)性骨髓瘤腎病患者來說，早期發(fā)現(xiàn)及診斷疾病非常重要！因此建議在實驗室檢測遇到試紙帶法和尿微量白蛋白不相符合時，或是干化學試帶法蛋白陰性或少量時，尤其是在年齡50～60 歲就診腎內科的老年人群體，都應該加做磺基水楊酸確證實驗，以保證尿常規(guī)實驗報告的準確性。因此，實驗室檢測報告中可備注提醒臨床醫(yī)師注意加做血清蛋白電泳實驗和尿腎小管功能實驗。pH 試紙帶檢測尿白蛋白如果能采用單克隆抗體技術，可排除其他蛋白質的干擾，期望未來更多的醫(yī)院采用此項技術。

通過病例2 和3 可見尿液酸堿度對試帶法測蛋白的影響。尿液pH ＞8 可致假陽性；天氣寒冷時，有些患者尿液易析出白色磷酸鹽或尿酸鹽結晶，發(fā)現(xiàn)尿液顏色白色異?；蛘邞岩勺约喝槊幽蚨皝砭驮\；天氣炎熱時，有些患者大量飲用堿性電解質飲品，也可以使尿液析出堿性磷酸鹽結晶，以上這些因素都會影響尿蛋白檢測的準確性，這時候需用磺基水楊酸實驗進行確證結果。除此，尿液酸堿度還與攝入食物、藥物等有關，在服用奎尼丁、嘧啶、奎寧等藥物后，尿液中含有聚乙烯、磷酸鹽而呈強堿性。此外，某些種類的消毒劑或被不潔容器污染時也可以影響尿蛋白的準確性。當尿液pH ＜3 時可致假陰性；當患者注射大劑量青霉素或應用慶大霉素、磺胺、注射造影劑時可致假陰性。另外，尿常規(guī)干化學的準確性還受尿液新鮮程度、尿液本身顏色異常、某些化學抑制物等很多因素影響，所以叮囑患者留取1 h 內新鮮尿液、選用醫(yī)院領用的專用尿杯及時送檢也很關鍵，是保證尿常規(guī)結果正確性的首要條件。

臨床做尿常規(guī)試驗時，經常會遇到一些病例，包括健康體檢中心的體檢者，多見女性，尿常規(guī)蛋白質弱陽性，尿試帶法其他檢測項目和流式細胞計數(shù)正常，用磺基水楊酸試驗確證后蛋白變?yōu)殛幮缘睦龜?shù)不少。這提示尿干化學試帶法具有一定的局限性，受到的影響因素較多，其檢測結果和儀器的靈敏度以及陰性和弱陽性的設置界限有關。尿干化學分析儀器檢測尿蛋白時在濃度為0.12 g/L 就可能檢出（+－），在0.15 g/L 基本檢出（+－），而磺基水楊酸的靈敏度約為0.05～0.10 g/L[5]，較干化學試帶法敏感。用微量白蛋白儀器法定量檢測蛋白質是較佳的選擇，其中大部分試帶法試驗弱陽性是女性受陰道分泌物白帶的影響，白帶里含有大量白細胞和上皮細胞，試帶法對白細胞敏感，易導致蛋白弱陽性的出現(xiàn)。女性在查體過程中的導診順序也有影響，應該留完尿常規(guī)標本后再做婦科檢查，部分女性顛倒了查體次序，婦科檢查用的陰道潤滑油在尿常規(guī)檢查中因有脂肪滴的影響而出現(xiàn)蛋白弱陽性和流式紅細胞計數(shù)假性紅細胞的增加。因此，應定期保養(yǎng)儀器，規(guī)范化操作磺基水楊酸試驗，做好相關質量控制。對女性查體過程中，注意正確的查體順序。對于尿常規(guī)試帶法蛋白陰性和弱陽性不確定的患者，建議臨床醫(yī)囑時同時開立尿常規(guī)與微量白蛋白的聯(lián)合檢測。

人體新陳代謝一日24 h 處于動態(tài)變化中，尿液蛋白排泄也與飲食、體位、運動有關。因此，有時候同一例患者一天查多次尿常規(guī)白蛋白和紅細胞和白細胞數(shù)會有很大的差異，但是每個人一天進入量和排出量大致是平衡的，但考慮人體每日尿蛋白總量相對恒定，因此測量24 h 尿樣本中白蛋白水平是診斷尿白蛋白的金標準[6]。但是標本留取麻煩、費時，且標本儲存的時間和溫度均會影響尿蛋白檢測的準確性[7-8]。尿試紙帶法是檢測大量蛋白尿的最簡單最快捷的方法，但對于定量白蛋白濃度來說，其靈敏度不高[9]。而尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測方法較為簡單方便，且與金標準的診斷價值相當[10]。因此，臨床醫(yī)師開尿液檢測項目時，大多開尿常規(guī)+微量白蛋白組合的醫(yī)囑單更合理更科學。

通過以上分析可知，對于尿液pH ＞8 的堿性尿液，可能會出現(xiàn)假陽性；當尿液中含有球蛋白、本周氏蛋白或黏蛋白時，這些蛋白與白蛋白相比，反應性較低，這時候可能會出現(xiàn)假陰性；有時候還可能遇到pH 試帶法蛋白結果與微量白蛋白結果不符或干化學試帶法與臨床癥狀不符，出現(xiàn)以上情況時，應進行磺基水楊酸法實驗進行確證?？傊?，不論臨床醫(yī)師還是實驗室檢驗工作人員均應重視和認真對待每一份尿常規(guī)和尿微量白蛋白的檢測診斷，做好磺基水楊酸確證實驗，為臨床提供準確的尿常規(guī)報告，更好地輔助疾病診斷和治療。