維持性血液透析病人營養(yǎng)篩查與評估的循證護理實踐

孟 欣,李玉平,李 瑞,戶俊凱,王桂華,張 琳

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病病人最主要的治療方式。由于營養(yǎng)攝入減少、相關(guān)疾病或炎癥狀態(tài)導致高分解狀態(tài)、透析中營養(yǎng)物質(zhì)流失等原因,MHD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率很高。調(diào)查顯示,我國MHD病人的營養(yǎng)不良患病率為30.0%～66.7%[1-2]。營養(yǎng)不良是MHD病人發(fā)生貧血、微炎癥狀態(tài)和心血管并發(fā)癥的重要病因,是病人發(fā)生心血管事件與死亡的獨立危險因素[3-4]。關(guān)注MHD病人營養(yǎng)問題,對改善病人預后、提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。營養(yǎng)篩查和評估是實施營養(yǎng)干預的基礎,準確的營養(yǎng)篩查與評估可以盡早篩選MHD營養(yǎng)不良的病人,及早給予飲食指導與營養(yǎng)支持,從而改善病人預后及生存質(zhì)量。目前國內(nèi)外相繼發(fā)布了一些慢性腎病病人營養(yǎng)管理相關(guān)的指南與標準,但由于我國營養(yǎng)師數(shù)量不足、透析中心與營養(yǎng)科缺乏合作等問題,MHD病人的營養(yǎng)篩查與評估常被忽視。因此,本研究依據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健模式[5],總結(jié)MHD病人營養(yǎng)篩查與評估最佳證據(jù)并進行臨床轉(zhuǎn)化,旨在規(guī)范MHD病人營養(yǎng)篩查與評估流程,盡早對存在營養(yǎng)不良風險的病人進行營養(yǎng)管理,降低了MHD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率。

1 方法

1.1 證據(jù)獲取

1.1.1 成立研究小組

包括科主任1人、護士長1人,負責項目指導與質(zhì)量把控;兼職科研護士2人,負責證據(jù)獲取與評價、數(shù)據(jù)分析等;營養(yǎng)師1人,負責營養(yǎng)知識指導與培訓;骨干護士2人,負責實踐前審查、護士培訓、數(shù)據(jù)收集等。

1.1.2 構(gòu)建循證問題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題。研究對象(population,P):MHD病人;干預措施(intervention,I):基于證據(jù)的營養(yǎng)篩查與評估系列措施;專業(yè)人員(professional,P):臨床醫(yī)護人員或營養(yǎng)師;研究結(jié)局(outcome,O):MHD病人營養(yǎng)指標;證據(jù)應用場所(setting,S):鄭州市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心;證據(jù)類型(type of evidence,T):臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.1.3 檢索策略

根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”模型從由上至下檢索循證資源:BMJ、UptoDate、JBI圖書館、Cochrane圖書館、中國臨床指南文庫、醫(yī)脈通;綜合數(shù)據(jù)庫:PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫;網(wǎng)站:加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國國立指南網(wǎng)、美國國家腎臟病基金會網(wǎng)站、國際腎臟與營養(yǎng)協(xié)會網(wǎng)站、歐洲透析和移植協(xié)會網(wǎng)站、國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站。檢索時限為建庫至2022年6月30日。最終納入文獻7篇[1,6-11],包括指南5篇和標準2篇。

1.1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)證據(jù)類型選擇對應的質(zhì)量評價工具。采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]對指南進行質(zhì)量評價。標準采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)進行評價。質(zhì)量評價由2名接受過循證方法學系統(tǒng)培訓研究人員獨立完成,當評價意見有沖突時,由第3名研究者參與討論。指南中2篇評價結(jié)果為A級推薦[6,10],3篇評價為B級推薦[1,8-9],2篇標準[7,11]除條目1結(jié)果為“否”外,其余條目評價均為“是”。

1.1.5 總結(jié)最佳證據(jù)

由2名研究者分別獨立提取納入文獻,當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先原則。最終匯總為營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估兩個主題,共10條證據(jù)(見表1)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[13]評定證據(jù)等級。

表1 MHD病人營養(yǎng)篩查與評估最佳證據(jù)總結(jié)

1.2 實踐前審查

1.2.1 證據(jù)臨床適用性分析

召開證據(jù)評價會議,結(jié)合科室現(xiàn)有條件共同商討評價匯總證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(FAME)[14],確定最終納入臨床應用的證據(jù)。由于證據(jù)8內(nèi)容與臨床一致,證據(jù)10中“標準化BSA和nPNA”不在病人常規(guī)檢測范圍內(nèi),可行性較差,故剔除,共納入8條MHD病人營養(yǎng)篩查與評估最佳證據(jù)。

1.2.2 制定審查指標

于2022年8月—9月對鄭州市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心的173例病人及24名護士進行實踐前審查。根據(jù)證據(jù)總結(jié)內(nèi)容制定審查指標及方法,見表2。

表2 MHD病人營養(yǎng)篩查與評估審查指標及方法

1.3 證據(jù)引入

1.3.1 分析障礙和促進因素

根據(jù)渥太華研究應用模式(OMRU)分析障礙和促進因素[15]。促進因素:1)管理者重視項目開展,護理部對院內(nèi)循證實踐項目進行全程管理和監(jiān)督;2)循證實踐項目納入醫(yī)院護士晉級條目,參與度高;3)具有護士線上培訓軟件。障礙因素:1)多數(shù)護士缺乏循證護理與營養(yǎng)專科知識;2)科室未引入營養(yǎng)篩查與評估工具;3)營養(yǎng)師數(shù)量不足,科室與營養(yǎng)科缺乏合作;4)科室缺乏營養(yǎng)篩查與評估相關(guān)制度與流程。

1.3.2 制訂循證實踐方案

1.3.2.1 加強護士循證護理與營養(yǎng)篩查與評估知識培訓

1)營養(yǎng)相關(guān)知識與技能:邀請腎病方向營養(yǎng)師對科室護士進行MHD病人營養(yǎng)篩查與評估相關(guān)知識培訓,遴選優(yōu)質(zhì)網(wǎng)絡課程,投放至“護世界”中加強護士對營養(yǎng)相關(guān)知識的了解。2)循證相關(guān)知識:按時參加醫(yī)院組織的循證護理方法學培訓。

1.3.2.2 加強MHD病人營養(yǎng)篩查與評估

1)循證小組成員共同修訂并完善血液凈化中心MHD病人營養(yǎng)篩查與評估管理制度與流程。2)將營養(yǎng)篩查工具嵌入信息系統(tǒng)。3)編制和印刷血液透析營養(yǎng)健康管理手冊,其中對營養(yǎng)的評估、營養(yǎng)監(jiān)測和飲食管理等方面進行重點描述。

1.3.2.3 建立多學科合作模式

建立MHD病人營養(yǎng)篩查與評估多學科合作模式(見圖1),由血液凈化中心醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師組成。根據(jù)最佳證據(jù)護士每隔3個月對病人進行1次營養(yǎng)篩查,對高營養(yǎng)不良風險者進行營養(yǎng)評估;醫(yī)生在病人透析前評估體重增長,實施月度查房對病人營養(yǎng)指標全面評估;對嚴重營養(yǎng)不良病人轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)科進行專業(yè)營養(yǎng)評定與干預,學科定期邀請營養(yǎng)師為護士進行營養(yǎng)專業(yè)知識的培訓。

圖1 MHD病人營養(yǎng)篩查與評估多學科合作模式

1.4 效果評價

1.4.1 研究對象

選取2022年10月—12月在鄭州市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心透析的病人及所在科室的護士作為研究對象。病人納入標準:1)本院長期透析;2)語言溝通良好,無醫(yī)療糾紛。病人排除或退出標準:1)中途更換醫(yī)院或治療方式;2)腎移植終止透析;3)因病死亡。護士納入標準:1)工作時間≥1年;2)初級及以上職稱;3)本科及以上學歷。護士排除標準:1)研究小組成員;2)輪轉(zhuǎn)、實習、進修的護士。

1.4.2 研究方法

2022年10月研究小組將制訂的MHD營養(yǎng)篩查與評估循證實踐方案應用于臨床。

1.4.3 評價指標及資料收集方法

1.4.3.1 病人營養(yǎng)相關(guān)指標

1)MIS[16]:包含病史、身體測量、MBI及實驗室指標4個方面。2)營養(yǎng)不良發(fā)生率:營養(yǎng)不良發(fā)生率=營養(yǎng)不良發(fā)生例數(shù)/同期透析病人總例數(shù)×100%,以MIS總分≥8分為營養(yǎng)不良評價標準[17]。3)白蛋白:衡量營養(yǎng)狀況的重要指標[18]。4)BMI:基于BMI的體重不足是較高死亡率的預測因子[19]。

1.4.3.2 護士營養(yǎng)篩查與評估知識、態(tài)度及行為得分

采用護士對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估知信行調(diào)查問卷對護士知識態(tài)度行為水平進行評價。問卷由研究小組自行設計,Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.4.3.3 各審查指標的執(zhí)行率

2條審查指標對象為護士,審查指標執(zhí)行率=護士執(zhí)行審查指標的人數(shù)/同期需要執(zhí)行審查指標的人數(shù)×100%。6條審查指標對象為MHD病人,審查指標執(zhí)行率=執(zhí)行審查指標的病人例數(shù)/同期被調(diào)查的病人例數(shù)×100%。3條審查指標對象為系統(tǒng),由研究小組查閱科室相關(guān)文件進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

2.1.1 病人一般資料

于2022年8月—9月進行實踐前審查,共收集173例病人,2022年10月—12月進行循證實踐,2023年1月進行實踐后審查,收集153例。循證實踐前后審查病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 循證實踐前后審查病人一般資料比較

2.1.2 護士一般資料

共24名護士,循證實踐前1名護士休假,在崗護士23人,發(fā)放并回收問卷23份。循證實踐后3名護士調(diào)崗,新增1名護士,在崗護士22人,發(fā)放并回收問卷22份。循證實踐前后審查護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 實踐前后審查護士一般資料比較

2.2 循證實踐前后MHD病人營養(yǎng)相關(guān)指標比較(見表5)

表5 循證實踐前后MHD病人營養(yǎng)相關(guān)指標比較

2.3 循證實踐前后護士對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估知識、態(tài)度及行為得分

循證實踐前護士對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估知識、態(tài)度及行為得分為(54.22±6.49)分,循證實踐后護士對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估知識、態(tài)度及行為得分為(71.36±3.03)分。循證實踐后護士知信行得分明顯提高(P<0.05)。

2.4 各審查指標的執(zhí)行率

實踐后11個審查指標中10個審查指標的執(zhí)行率顯著高于實踐前審查水平(P<0.05)。循證實踐前審查指標1～6、8～10執(zhí)行率均為0。循證實踐后審查指標1～4、6、8～9的執(zhí)行率均上升至100.00%,指標5的執(zhí)行率上升為85.71%,指標7的執(zhí)行率由18.75%上升為95.45%,審查指標11的執(zhí)行率由38.18%上升到77.78%,審查指標10的執(zhí)行率未發(fā)生明顯變化。

3 討論

3.1 循證實踐方案的實施可降低MHD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,循證實踐后營養(yǎng)不良發(fā)生率和MIS評分顯著降低,表明本次循證實踐有效。既往研究也表明,篩查與評估有利于對營養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預,有效改善病人的營養(yǎng)水平[20]。早期篩查營養(yǎng)不良高危人群、專業(yè)評估病人的營養(yǎng)狀況、及時進行營養(yǎng)干預,從病人的每一個環(huán)節(jié)進行把控,體現(xiàn)了臨床工作的全面性和延續(xù)性。

研究結(jié)果顯示循證實踐前后病人BMI和白蛋白均無明顯改善,其原因可能為循證實踐期間恰逢新型冠狀病毒肺炎(COVD-19)大流行,病人病情受COVD-19影響,發(fā)病初期可能伴有食欲下降、腹瀉[21],發(fā)生率高達79%[22],加之大量炎性因子釋放,加速了營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝,導致病人白蛋白等營養(yǎng)指標無明顯改善。本研究在多數(shù)病人感染COVD-19的情況下應用循證證據(jù),加強對病人的營養(yǎng)篩查與評估,營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯降低,白蛋白、BMI與應用前持平,表明基于循證證據(jù)的營養(yǎng)篩查與評估可以盡早對病人營養(yǎng)狀況進行判斷與把握,防患于未然,降低了病人營養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.2 循證實踐方案的實施可提高護士對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估知識、態(tài)度及行為水平

本研究結(jié)果顯示,循證實踐后護士對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估知識、態(tài)度及行為均高于培訓前(P<0.05)。基于循證形式進行規(guī)范化培訓,提高了護士對營養(yǎng)篩查、評估的認識,彌補了護士營養(yǎng)相關(guān)知識和技能的空缺,提高了護士在病人營養(yǎng)管理的參與度。同時促進了各部門的科學合作,彌補了團隊合作和信息交換的障礙[23]。美國國家腎臟基金會腎病預后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,KDOQI)指南[6]強調(diào)了“注冊營養(yǎng)師”的重要地位,但我國營養(yǎng)從業(yè)人員嚴重不足,臨床營養(yǎng)工作多由醫(yī)生或護士承擔[1],這與新指南要求“注冊營養(yǎng)師或同等水平人員”進行營養(yǎng)評估的要求一致,同時對護士的營養(yǎng)專業(yè)知識和技能提出更高的要求,應進一步加強對護士營養(yǎng)專業(yè)知識和技能的培訓,為加強MHD病人營養(yǎng)管理提供基礎。

3.3 循證實踐方案的實施可促進MHD病人營養(yǎng)篩查與評估的規(guī)范性

審查指標作為判斷循證行為是否符合最佳證據(jù)的依據(jù),是衡量質(zhì)量改進的重要標準。本研究循證實踐前審查中審查指標1～6、指標8～10執(zhí)行率均為0,根本原因在于我國目前營養(yǎng)師缺乏,不能滿足病人的需要。本研究在最佳證據(jù)總結(jié)基礎上,因地制宜制定了適合本科室的營養(yǎng)篩查與評估管理制度和流程,確定了營養(yǎng)篩查與評估的工具。循證實踐后審查指標1～4、指標6、指標8～9的執(zhí)行率均上升為100.00%,審查指標5的執(zhí)行率上升為85.71%,審查指標7的執(zhí)行率由18.75%上升為95.45%,縮小了最佳證據(jù)與臨床實踐的差距。但審查指標10的執(zhí)行率未明顯提高,與護士對膳食記錄掌握不足有關(guān),表明應加強護士對營養(yǎng)專業(yè)知識的培訓與考核,提高護士對膳食調(diào)查的認識與評估技能,對病人膳食攝入進行更精確的評估。

4 小結(jié)

本研究對MHD病人營養(yǎng)篩查與評估進行了證據(jù)檢索、評價和總結(jié)并應用于臨床,有效降低了病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,提高了護士對MHD營養(yǎng)篩查與評估的知識、態(tài)度及行為水平,規(guī)范了營養(yǎng)篩查與評估流程。但由于時間限制,還未開展對MHD病人營養(yǎng)管理循證實踐,下一步擬開展對MHD病人營養(yǎng)支持的循證護理實踐,進一步規(guī)范病人營養(yǎng)管理,降低MHD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率。