化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠的效果觀察

作者簡介：楊倩，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科疾病的中醫(yī)診療。

【摘要】目的 觀察化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年7月至2023年7月獨山縣人民醫(yī)院收治的70例異位妊娠患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（采用甲氨蝶呤與米非司酮治療，35例）和觀察組（采用化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療，35例）。比較兩組患者臨床療效、血清β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平、輸卵管通暢情況、康復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者臨床療效、輸卵管通暢情況均優(yōu)于對照組。治療后，兩組患者血清β-HCG、VEGF水平均降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者異位妊娠包塊、腹痛、陰道出血消失時間及血清β-HCG恢復(fù)正常時間均短于對照組（均P<0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠效果較好，可改善患者血清β-HCG及VEGF水平，提高輸卵管完全暢通率，縮短癥狀消失時間，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】化瘀消癥湯；甲氨蝶呤；米非司酮；異位妊娠；β人絨毛膜促性腺激素

【中圖分類號】R271 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0008.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.003

異位妊娠為婦科常見的急腹癥之一，是指受精卵在子宮體腔外著床，以輸卵管妊娠最為常見，俗稱宮外孕，主要是由于輸卵管管腔狹窄導(dǎo)致受精卵無法通過，若不及時治療可導(dǎo)致輸卵管破裂，嚴重危及患者生命安全[1]。目前，臨床針對異位妊娠患者多采用甲氨蝶呤與米非司酮治療，該法雖可有效殺死胚胎組織，但長期使用會損傷患者的肝腎功能，引起消化道出血等不良反應(yīng)，影響患者健康[2]?；鱿Y湯由紅花、天花粉等中藥材煎制而成，具有活血化瘀、消癥散結(jié)的作用[3]。因此，臨床可考慮采用化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠?；诖耍狙芯坑^察異位妊娠患者采用化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2023年7月獨山縣人民醫(yī)院收治的70例異位妊娠患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組患者年齡20～37歲，平均年齡（29.29±4.33）歲；停經(jīng)時間33～60 d，平均停經(jīng)時間（46.49±6.47） d；異位妊娠包塊直徑0.5～4 cm，平均直徑（2.28±0.82） cm。觀察組患者年齡21～39歲，平均年齡（30.13±4.16）歲；停經(jīng)時間35～60 d，平均停經(jīng)時間（47.13±6.43） d；異位妊娠包塊直徑0.5～4 cm，平均直徑（2.21±0.86） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)獨山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合《異位妊娠的診斷和管理》[4]中異位妊娠的診斷標準，且經(jīng)B超檢查顯示宮內(nèi)未見孕囊，輸卵管未破裂，伴或不伴陰道不規(guī)則流血；⑵血清β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平≤2 000 U/L。排除標準：⑴對本次研究所用藥物過敏者；⑵存在心、肝、腎等器官功能異常者；⑶存在凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 對照組患者采用甲氨蝶呤與米非酮治療：口服米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限責任公司，國藥準字H10950347，規(guī)格：25 mg×6片），25～50 mg/次，

2次/d，連續(xù)服用6 d。將注射用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規(guī)格：0.1 g/瓶）按體表面積50 mg/m2與滅菌注射用水2 mL混合后進行肌內(nèi)注射，1次/d，治療4～7 d后檢測血清β-HCG水平，若治療4～7 d 血清β-HCG水平較治療前下降<15%，則繼續(xù)給藥，每周檢測1次血清β-HCG，直至血清β-HCG水平下降至<10 mIU/mL停止注射，通常需治療2～4周。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用化瘀消癥湯治療：方藥組成為當歸、赤芍、川芎、莪術(shù)各10 g，紅花9 g，三棱12 g，天花粉12 g，蜈蚣1條。上述中藥材均由獨山縣人民醫(yī)院中藥方提供并經(jīng)煎藥專業(yè)人員代煎出450 mL藥液，真空包裝成3份，150 mL/份，分早、中、晚3次服用，共治療6 d。治療期間定期檢查兩組患者肝、腎功能、血常規(guī)及血清β-HCG。若患者發(fā)生骨髓抑制，肝、腎功能損害及過敏反應(yīng)需進行對癥處理，嚴重者暫停用藥。兩組患者均隨訪2個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（8版）》[5]中相關(guān)標準進行療效評價。顯效：患者血清β-HCG水平恢復(fù)正常（1～10 mIU/mL），陰道流血、腹部疼痛等癥狀完全消失，B超檢查顯示妊娠異位妊娠包塊縮小≥80%；有效：患者血清β-HCG水平接近正常，癥狀有所減輕，B超檢查顯示妊娠異位妊娠包塊縮小30%～<80%；無效：不符合上述標準?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵血清β-HCG及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。采集患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速（半徑為10 cm、時間為5 min）進行離心處理，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測血清β-HCG及VEGF水平。 ⑶輸卵管通暢情況。進行子宮輸卵管超聲造影，并參照《婦產(chǎn)科學(xué)（9版）》[6]將輸卵管通暢情況分為輸卵管通暢、通而不暢及阻塞。 ⑷康復(fù)情況。隨訪期間記錄患者異位妊娠包塊、腹痛及陰道出血的消失時間及血清β-HCG恢復(fù)正常時間。 ⑸不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、肝功能異常及過敏。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，且治療總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清β-HCG及VEGF水平比較 治療前，兩組患者血清β-HCG及VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者血清β-HCG及VEGF水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者輸卵管通暢情況比較 觀察組患者輸卵管通暢情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者輸卵管通暢情況比較[例（%）]

組別 例數(shù) 輸卵管通暢 輸卵管通而不暢 輸卵管阻塞

觀察組 35 18（51.43） 11（31.43） ? 6（17.14）

對照組 35 10（28.57） 11（31.43） 14（40.00）

Z值 2.302

P值 0.022

2.4 兩組患者康復(fù)情況比較 觀察組患者異位妊娠包塊、腹痛、陰道出血的消失時間及血清β-HCG恢復(fù)正常時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者康復(fù)情況比較（d，x）

組別 例數(shù) 異位妊娠包塊消失時間 腹痛消失

時間 陰道出血

消失時間 血清β-HCG恢復(fù)正常時間

觀察組 35 40.25±12.34 7.12±0.83 12.74±1.92 16.93±6.38

對照組 35 48.79±15.37 9.84±1.05 16.28±2.03 21.09±7.23

t值 2.563 12.023 7.495 2.552

P值 0.013 <0.001 <0.001 0.013

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.71%（2/35），其中胃腸道反應(yīng)1例、白細胞減少1例、肝功能異常0例、過敏0例；對照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為51.43%（18/35），其中胃腸道反應(yīng)9例、白細胞減少5例、肝功能異常4例、過敏0例。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.920， P<0.001）。

3 討論

異位妊娠主要由輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輸卵管發(fā)育異常、口服緊急避孕藥或放置避孕環(huán)避孕失敗等因素影響輸卵管管腔通暢性，使受精卵運行受阻[7]。異位妊娠未破裂時臨床癥狀不明顯，患者不易察覺，且診斷較困難，需借助B超等輔助檢查確診。異位妊娠一旦破裂，可引起腹腔大量出血，患者可出現(xiàn)腹部撕裂樣疼痛、陰道不規(guī)則流血，進而導(dǎo)致貧血甚至休克等。因此，異位妊娠確診后需根據(jù)患者情況選擇手術(shù)或藥物治療，有保守治療指征者應(yīng)及時采用殺胚藥物治療，這對避免手術(shù)創(chuàng)傷、保護患者生育力極為重要。

血清β-HCG是一種由胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的糖蛋白，可通過孕婦血液循環(huán)排泄到尿液中，且在妊娠過程中呈上升趨勢，妊娠8～10周達到最高水平。VEGF可促進內(nèi)皮細胞的增殖，有利于胚胎生存，在胎兒發(fā)育過程中VEGF及其受體呈高表達水平[8]。目前，臨床針對異位妊娠患者采用保守治療，常規(guī)藥物包括甲氨蝶呤與米非司酮。其中，甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，可通過阻礙四氫葉酸的合成，從而抑制滋養(yǎng)細胞的增殖，使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，進而有效發(fā)揮殺胚的作用，且其采用肌內(nèi)注射的方式具有操作簡單、損傷小、安全性高的優(yōu)勢，患者接受度高[9-10]。米非司酮具有良好的抗孕酮效果，可通過作用于內(nèi)源性孕酮受體，導(dǎo)致蛻膜剝脫、絨毛組織壞死及妊娠黃體萎縮，從而使胚胎停止發(fā)育。近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，化瘀消癥湯也被逐漸用于治療異位妊娠，且有研究表明其與米非司酮聯(lián)合用藥治療異位妊娠取得效果較好[11]。在中醫(yī)學(xué)中異位妊娠與“癥瘕”“少腹淤血”“妊娠腹痛”等病癥的癥狀相符合，患者大多因少腹淤血、蓄結(jié)不散，使得胚胎在輸卵管等部位異位發(fā)育，胞脈破損后致陰血外溢，因此治療應(yīng)以活血化瘀、導(dǎo)血歸經(jīng)、速通沖任、補氣固體、消癥殺胚為原則[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效、輸卵管通暢情況均優(yōu)于對照組，血清β-HCG及VEGF水平、不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組；觀察組患者異位妊娠包塊、腹痛、陰道出血消失時間及血清β-HCG恢復(fù)正常時間均短于對照組。這提示異位妊娠患者采用化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療，可降低血清β-HCG及VEGF水平，提高輸卵管通暢率，促進癥狀消失，且較為安全。分析原因如下：化瘀消癥湯方劑組成為當歸 、天花粉、赤芍、川芎、紅花、莪術(shù) 、三棱及蜈蚣，其中當歸可養(yǎng)血補血、調(diào)經(jīng)止痛；赤芍、紅花及川芎可活血化瘀、消腫止痛；天花粉可破瘀散結(jié)、消癥殺胚；莪術(shù)可消癥瘕；三棱可破血行氣；蜈蚣可通絡(luò)止痛、息風鎮(zhèn)痙；上述藥物合用可共奏活血化瘀、殺胚消癥之效[13-14]。在現(xiàn)代藥理學(xué)中，天花粉、莪術(shù)及蜈蚣均具有顯著的殺胚作用，可通過阻止滋養(yǎng)層細胞的分裂增殖，使胎盤激素水平迅速下降，從而起到流產(chǎn)及抗早孕的作用；赤芍、莪術(shù)及三棱均具有明顯的活血化瘀效果，可通過擴張外周血管、增加血流量，促進血液循環(huán)，從而抑制異位妊娠包塊的形成；紅花可促進滋養(yǎng)細胞的變性壞死，且在殺胚成功后，還可改善局部組織微循環(huán)，有效疏通輸卵管堵塞，加快異位妊娠包塊消退，從而降低組織粘連的發(fā)生風險，為后期妊娠提供良好的盆腔環(huán)境，有利于輸卵管的暢通[15]。

綜上所述，異位妊娠患者采用化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮，臨床療效較好，可改善血清β-HCG及VEGF水平，提高輸卵管通暢率，縮短癥狀消失時間，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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