醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)濟(jì)分析

韓梅

摘 要 醫(yī)療問(wèn)題一直是關(guān)系社會(huì)和民生的頭等大事，可是醫(yī)療改革多次，還是存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平在上漲的同時(shí)，也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用支出不斷攀升，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)在一定程度上影響了人們就醫(yī)困難，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)方的控制是通過(guò)支付方式來(lái)決定的，那么國(guó)家如何來(lái)控制今后的醫(yī)療費(fèi)用膨脹就是一件非常重要的事情了，而醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式與此有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式既是一種醫(yī)療消耗的補(bǔ)償，同時(shí)還能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用，從而保障患者的權(quán)利和健康。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 經(jīng)濟(jì)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式作為醫(yī)療消耗的補(bǔ)償，需要一定的機(jī)構(gòu)和組織來(lái)給予正確的引導(dǎo)，正確引導(dǎo)供需雙方行為，抑道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。因此，為了抑制供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式成為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的首選。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式有：按人頭付費(fèi)；按平均定額付費(fèi)；按病種付費(fèi)；總額預(yù)算制；按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。各種各樣付費(fèi)方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及被保險(xiǎn)人的影響不同，各有各的利弊。任何一種支付方式都不是完善的，實(shí)事求是地解決支付方式問(wèn)題才是最重要的。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)目前有5種支付方式，不同的結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方面的行為都有不同的影響，而不合理的結(jié)算方式可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療基金超出預(yù)算等現(xiàn)象。由于醫(yī)院的收入和醫(yī)療服務(wù)掛鉤，那么醫(yī)院的過(guò)度服務(wù)就會(huì)造成資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用增加，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審核也帶來(lái)難度和工作量。有的醫(yī)院會(huì)選擇病情相對(duì)簡(jiǎn)單和較輕的患者，對(duì)病情嚴(yán)重的患者由于病情反復(fù)，醫(yī)院就會(huì)有一些推諉或者降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)濟(jì)分析

（一）按項(xiàng)目付費(fèi)

按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是醫(yī)院最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣的支付方式，所花費(fèi)的費(fèi)用都直接和項(xiàng)目掛鉤，這種付費(fèi)簡(jiǎn)單快捷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按那些項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)呢？比如診斷名稱、治療項(xiàng)目、化驗(yàn)項(xiàng)目、藥品名稱等都有相應(yīng)的價(jià)格和要求，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)針對(duì)患者病情，看是否需要做相應(yīng)的檢查、治療，防止了醫(yī)院亂收費(fèi)的現(xiàn)象。而這種支付方式最簡(jiǎn)單的就是做的項(xiàng)目越多，支付的費(fèi)用就越高。隨著服務(wù)項(xiàng)目的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入也會(huì)不斷增加，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式其缺點(diǎn)是，醫(yī)院的收入與患者所檢查的項(xiàng)目有關(guān)，但是有的醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)院已提供，但是檢查中不涉及，沒(méi)有被利用，不方便醫(yī)院的管控，也增加了醫(yī)院工作人員的負(fù)擔(dān)。

（二）按病種付費(fèi)

按病種付費(fèi)就是根據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)將疾病按照醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)制定的價(jià)格進(jìn)行付費(fèi)，而這種付費(fèi)方式與患者疾病的大小和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)也有一定的關(guān)系，這種付費(fèi)可以通過(guò)預(yù)算有效控制成本，提高經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員規(guī)范行醫(yī)的行為，提高服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，參保人員也可通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議了解渴享受的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按比例支付，被保險(xiǎn)人按除醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)除被保項(xiàng)目之外的非保項(xiàng)目比例進(jìn)行支付，沒(méi)有享受的服務(wù)就不給于支付，實(shí)質(zhì)上等同于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降。這種比例較低時(shí)會(huì)抑制病人的正常需求，較高時(shí)會(huì)使病人的費(fèi)用意識(shí)弱化。

（三）按人頭付費(fèi)

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)院服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)進(jìn)行付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期根據(jù)醫(yī)院提供的被保險(xiǎn)人數(shù)向醫(yī)院支付一筆固定的費(fèi)用。在按人頭付費(fèi)的方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)院提供的患者人數(shù)呈正比，提供患者的人數(shù)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入越多，如果醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入成反比，提供的服務(wù)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入就越少。這種結(jié)果會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇控制成本，降低成本，就會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或者降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少對(duì)醫(yī)院開(kāi)發(fā)新技術(shù)就缺乏資金能力，同時(shí)影響醫(yī)療參保人員的利益。

（四）按平均定額付費(fèi)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先確定的數(shù)額支付住院患者每日費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院的登記，確定醫(yī)院門診病人每次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如果門診量大那么相應(yīng)的付費(fèi)就多，這個(gè)是按患者數(shù)量計(jì)算，同時(shí)與醫(yī)院等級(jí)有一定的關(guān)系。

（五）總額預(yù)算制

由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商來(lái)確定預(yù)算總額，預(yù)算一旦確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能獲得的保險(xiǎn)費(fèi)用最高上限同時(shí)也被確定，結(jié)余部分留用，超支則不補(bǔ)，這種付費(fèi)方式最大優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)已有的預(yù)算考慮醫(yī)療費(fèi)用的總和，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，如果預(yù)算總額不合理，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)剩，影響正常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算的運(yùn)行具有較大的經(jīng)濟(jì)局限性，由于很多醫(yī)院運(yùn)行模式僵硬和固定，各大醫(yī)院的固定利益運(yùn)行格局短時(shí)間內(nèi)很難被撼動(dòng)，醫(yī)院對(duì)病人的接受數(shù)量進(jìn)行限制，其次一些醫(yī)院由于醫(yī)療水平較低，以小病統(tǒng)籌為主，對(duì)日常的醫(yī)院醫(yī)療開(kāi)銷存在補(bǔ)助不足的現(xiàn)象。

三、結(jié)語(yǔ)

每年人大都在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整，都想從根本上解決人民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，今年人大會(huì)上又再次對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)做出新的改革，部分常見(jiàn)疾病的自費(fèi)藥又重新納入醫(yī)保范圍。并且國(guó)家要求完善住院“零押金”的“先看病后付錢”住院模式，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，患者出院只交個(gè)人自付費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式雖多樣，但是都存在著利弊，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)濟(jì)情況反映出醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)廣大人民群眾具有有益之處。

（作者單位為嘉祥縣醫(yī)療保障局）

參考文獻(xiàn)

[1] 陳爽，肖婷.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（28）.