益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的臨床研究

原志男，朱廣燦，高宗躍

吻合口瘺一般是指胃腸道術(shù)后吻合口出現(xiàn)的并發(fā)癥，可見引流管中的引流液渾濁、腹部劇痛、肌緊張等癥狀，多發(fā)生于胃腸道惡性腫瘤術(shù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1-2］，結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約為8.5%，多發(fā)生于術(shù)后3～14 天，可引發(fā)腹膜炎、感染性休克等，甚至?xí)?dǎo)致死亡。結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者常用的治療方法為抗感染、引流、營(yíng)養(yǎng)支持、生理氯化鈉溶液灌洗等，但其治療效果不夠理想。有研究指出［3］，中西醫(yī)結(jié)合療法可減輕食管癌患者切除術(shù)后吻合口瘺的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)瘺口愈合及患者康復(fù)；也有研究報(bào)道證實(shí)［4］，中西醫(yī)結(jié)合療法治療食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，提示中西醫(yī)結(jié)合療法已成為結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的新型治療方式。結(jié)直腸癌根治術(shù)后正氣損耗，再加上吻合口瘺和手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激，可引起患者腹痛、腹脹、排泄不暢等癥狀，加重患者病情。研究認(rèn)為［5］，可采用中醫(yī)輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，以預(yù)防吻合口瘺，促進(jìn)患者康復(fù)。溫脾湯出自《備急千金要方》，由大黃、當(dāng)歸、干姜、附子、人參、芒硝、甘草組成，可溫中健脾、益氣補(bǔ)血，主治脾陽(yáng)不足、脾胃虛寒證［6］?；诮Y(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的中醫(yī)病因病機(jī)及治則，本研究在溫脾湯［7］的基礎(chǔ)上開發(fā)了益氣固澀溫脾湯，可補(bǔ)中益氣、收斂固澀、溫脾固腸，以促進(jìn)吻合口瘺愈合、加快患者康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1～12 月期間某院收治的52 例結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（n=24）和B 組（n=28）。A 組：男性14 例，女性10 例；年齡31～68 歲，平均年齡（51.25±5.38）歲。B 組：男性：16 例，女性12例；年齡30～72歲，平均年齡（51.85±5.44）歲。兩組患者性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌并實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)，且結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺者。②年齡≥18 歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌者。②出現(xiàn)其他并發(fā)癥者，如腸粘連等。③存在其他類型胃腸道疾病者，如胃腸道間質(zhì)瘤、胃食管反流病等。④伴有其他原發(fā)性疾病者，如2 型糖尿病、原發(fā)性高血壓等。⑤伴有精神障礙或認(rèn)知障礙者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不依從治療者。②失訪者。③需要調(diào)整治療方案者。

1.2 治療方法

A 組患者均實(shí)施單純常規(guī)對(duì)癥治療：注射用頭孢西丁鈉［海南葫蘆娃藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058221，規(guī)格1.0g（按C16H17N307S2計(jì)）］2.0g 溶于100ml 生理氯化鈉溶液（廣東大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20227033，規(guī)格50ml：0.45g）中靜脈滴注，q8h，抗感染治療1周；并給予引流、營(yíng)養(yǎng)支持、生理氯化鈉溶液（湖南康源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084580，規(guī)格3000ml：27g）灌洗等，另需注意調(diào)整水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡、補(bǔ)液、增強(qiáng)抵抗力等。若體溫超過38.5℃口服布洛芬顆粒（哈爾濱華瑞生化藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083901，規(guī)格0.2g），0.2g/次，每2 次用藥間隔6h。若體溫低于38.5℃停用布洛芬顆粒；若體溫超過37.5℃予以物理降溫。此外，采用紅外線局部照射促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)吻合口瘺愈合，具體如下：采用IRH-3100 紅外輻射治療儀（韓國(guó)元曉Wonhyo 公司）照射創(chuàng)面，參數(shù)設(shè)置為功率300W，燈距35cm。通電3～5min后詢問患者是否有不適癥狀，以局部有溫?zé)岣袨橐?，每次照?0min，bid，共持續(xù)3 周。

B 組在A 組治療基礎(chǔ)上給予益氣固澀溫脾湯加減治療，組方：黃芪20g，大黃、五味子各15g，柴胡12g，白術(shù)10g，干姜、當(dāng)歸各9g，附子、人參、甘草各6g。若胸悶氣短加瓜蔞仁15g、葶藶子9g；若胸痛加郁金9g；若熱毒蘊(yùn)結(jié)加半枝蓮、魚腥草各20g。由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑藥制成300ml藥汁，每150ml 藥汁為一個(gè)獨(dú)立小包裝，150ml/次，bid，分別于早晚餐后隔包裝袋溫水加熱后服用。每1 周為1 個(gè)療程，共持續(xù)3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間。

（2）分別于治療前后評(píng)價(jià)兩組患者的癥狀評(píng)分，包括吻合口濁液、腹部劇痛、納差、排便不暢。①吻合口濁液：無(wú)記為0 分；有少量濁液無(wú)需特殊處理記為2 分；有部分濁液僅需常規(guī)沖洗、負(fù)壓吸引處理記為4 分；有大量濁液需在常規(guī)沖洗、負(fù)壓吸引處理基礎(chǔ)上配合特殊處理（如微氧滲透等）記為6 分。②腹部劇痛：無(wú)記為0 分；有輕微腹部疼痛但無(wú)需特殊處理記為2 分；腹部疼痛且需鎮(zhèn)痛處理記為4 分；腹部劇烈疼痛且需鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理記為6 分。③納差：無(wú)記為0 分；輕微納差無(wú)需特殊處理記為2 分；納差需給予飲食+營(yíng)養(yǎng)干預(yù)記為4 分；嚴(yán)重納差需給予飲食+營(yíng)養(yǎng)+藥物干預(yù)記為6 分。④排便不暢：無(wú)記為0 分；輕微排便不暢無(wú)需特殊處理記為2 分；排便不暢需進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)記為4 分；嚴(yán)重排便不暢需進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物干預(yù)記為6 分。

（3）參照癥狀體征恢復(fù)情況評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。①顯效：治療后各項(xiàng)癥狀均明顯減輕，且患者體征恢復(fù)正常。②有效：治療后各項(xiàng)癥狀均有所減輕，且患者體征有所改善。③無(wú)效：治療后有任何1 項(xiàng)癥狀無(wú)減輕甚至加重，或患者體征無(wú)改善甚至加重。治療總有效率（%）=（顯效+有效）病例數(shù)/每組總病例數(shù)×100%。

（4）觀察并比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。常規(guī)對(duì)癥治療未見明確藥品不良反應(yīng)，益氣固澀溫脾湯常見不良反應(yīng)有頭暈、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜1 需采用Fisher's 精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間比較

治療后，B 組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于A 組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間比較 ±s，天

表2 兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間比較 ±s，天

組別吻合口瘺愈合時(shí)間恢復(fù)正常飲食時(shí)間住院時(shí)間A 組（n=24）15.20±2.5035.85±3.5824.29±3.50 B 組（n=28）12.35±2.0730.32±3.4121.21±3.68 t 值4.4985.6973.077 P 值0.0000.0000.003

2.3 治療前后兩組患者癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組患者吻合口濁液、腹部劇痛、納差、排便不暢癥狀評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者以上癥狀評(píng)分均降低（P＜0.05），且B 組低于A 組（P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后兩組患者癥狀評(píng)分比較 ±s，分

表3 治療前后兩組患者癥狀評(píng)分比較 ±s，分

與同組治療前比較，a：P＜0.05；與A 組比較，b：P＜0.05

組別吻合口濁液腹部劇痛納差排便不暢治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組（n=24）4.52±1.03 1.52±0.25a 4.68±1.32 1.62±0.27a 5.08±1.33 1.68±0.30a 4.60±1.09 1.29±0.23a B 組（n=28）4.60±1.10 0.82±0.18ab 4.71±1.40 0.63±0.12ab 4.97±1.35 1.02±0.21ab 4.71±1.14 0.85±0.12ab t 值0.26911.7020.07917.5100.2959.2910.3548.827 P 值0.7890.0000.9370.0000.7690.0000.7250.000

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后， B 組患者治療總有效率（96.43%）高于A 組（70.83%，P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效比較 n（%）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A 組患者未發(fā)生不良反應(yīng)；B 組患者出現(xiàn)頭暈、惡心各1 例，均輕微且未影響治療進(jìn)程，發(fā)生率為7.14%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.541）。

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的病因復(fù)雜，其中吻合不嚴(yán)密、吻合口局部張力過大、術(shù)后頻繁咳嗽、局部供血不良、術(shù)后腹腔感染等均為吻合口瘺常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-9］。目前，臨床常采用抗感染、引流、營(yíng)養(yǎng)支持、生理氯化鈉溶液灌洗、促進(jìn)血液循環(huán)等方法治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者，然而患者恢復(fù)緩慢且臨床癥狀難以有效控制，臨床療效不佳。因此，尋求一種有效安全的治療方式對(duì)于提高患者臨床療效及改善患者臨床癥狀具有重要意義。近年來，中醫(yī)藥以其療效良好、不良反應(yīng)少、用藥?kù)`活、方便等優(yōu)勢(shì)得到了醫(yī)患的廣泛認(rèn)可。目前，中西醫(yī)結(jié)合療法已逐漸用于治療結(jié)直腸癌［10-11］。

結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的病機(jī)包括臟腑虛損、正氣不足、固攝失職等。該病病機(jī)復(fù)雜，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。結(jié)合該病的病機(jī)與臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為采用中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者時(shí)需遵循益氣養(yǎng)陰、斂陰固澀、溫脾補(bǔ)氣的治則。益氣固澀溫脾湯由黃芪、五味子、附子、大黃、柴胡、白術(shù)、干姜、當(dāng)歸、人參和甘草組成，具有補(bǔ)中益氣、溫脾固表、收澀固脫之效。方中黃芪、五味子、附子、大黃共為君藥，黃芪益氣固表、斂汗固脫；五味子斂陰固澀、益氣養(yǎng)陰；附子溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)救逆；大黃瀉下攻積、清熱瀉火、活血解毒；柴胡、白術(shù)、干姜、當(dāng)歸共為臣藥，柴胡和解表里、升陽(yáng)解熱、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；干姜溫中散寒兼補(bǔ)陽(yáng)氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便；人參為佐藥，益氣化陽(yáng)；以甘草調(diào)和藥性。全方共奏益氣固表、溫脾補(bǔ)氣、斂陰固澀之功。此外，本方中大黃雖苦寒瀉下，但與附子合用可去除寒性，且仍具有瀉下的作用，二者配伍兼具溫化寒濕、補(bǔ)陽(yáng)益氣、瀉下寒積之效；另增加干姜溫中散寒、人參大補(bǔ)元?dú)猓时痉娇裳a(bǔ)氣固表。本研究在溫脾湯原方基礎(chǔ)上去芒硝，以免泄熱過度，并加用五味子、柴胡、白術(shù)等斂陰固澀、益氣活血的中藥材，配以黃芪益氣固表、扶正祛邪，溫陽(yáng)而不化燥。另辨證施治，加減化裁，符合中醫(yī)治療原則?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［12］，黃芪甲苷Ⅳ可減輕潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，緩解大鼠腸黏膜損傷；此外研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前予以結(jié)直腸癌合并不完全性腸梗阻患者大黃湯灌腸治療不僅可減少術(shù)后吻合口瘺，還可縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［13］。

本研究中，經(jīng)治療后，B 組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于A 組（P＜0.05）；兩組患者吻合口濁液、腹部劇痛、納差、排便不暢癥狀評(píng)分均降低（P＜0.05），且B 組低于A 組（P＜0.05）；B 組患者治療總有效率（96.43%）高于A 組（70.83%，P＜0.05），提示在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者臨床療效較好，可有效改善患者臨床癥狀，降低患者癥狀評(píng)分。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.541），提示在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。益氣固澀溫脾湯加減所用中藥材配伍合理，且利用甘草調(diào)和藥性，避免對(duì)機(jī)體造成損害。因此藥物不良反應(yīng)輕微，患者均可耐受，且不會(huì)影響治療進(jìn)程，具有一定的安全性。

綜上所述，在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者臨床療效較好，可有效減輕患者臨床癥狀，降低患者癥狀評(píng)分，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究仍存在一定局限性，如納入樣本量少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的臨床療效及作用機(jī)制。