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      PDCA 循環(huán)降低重度顱腦損傷手術(shù)患者麻醉期間低體溫發(fā)生率的價(jià)值

      2024-05-07 08:13:58孫莉娟蔡錫雅
      當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2024年7期
      關(guān)鍵詞:圍術(shù)顱腦體溫

      吳 葉,賀 艷,孫莉娟,蔡錫雅

      (無(wú)錫市人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000)

      顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病,其作為一種因?yàn)橥饬λ鸬哪X組織損傷,表現(xiàn)出頭暈、昏迷等癥狀,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)顱內(nèi)出血、神經(jīng)功能損傷等情況,危及患者的生命安全,因此給予中重度顱腦損傷及時(shí)且有效的治療尤為重要[1-2]。臨床中治療重度顱腦損傷的手段為手術(shù)治療,通過(guò)對(duì)病灶的清除以及對(duì)失活的腦組織進(jìn)行控制,進(jìn)而起到改善患者病情發(fā)展的效果[3]。麻醉作為手術(shù)治療必不可少的步驟,其在手術(shù)中的應(yīng)用能夠直接或者間接地影響手術(shù)的開(kāi)展和成功。目前研究中發(fā)現(xiàn),重度顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)有著一定的風(fēng)險(xiǎn)性,在術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低溫癥的情況,當(dāng)寒戰(zhàn)、低溫癥的情況出現(xiàn)后,嚴(yán)重影響到手術(shù)情況,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗,進(jìn)而危及患者的生命安全[4]。PDCA 將質(zhì)量管理分為計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理四個(gè)階段,可不斷發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),從而更好地滿足患者快速康復(fù)的需求[5]。因此,在患者手術(shù)時(shí)行保溫措施在減少負(fù)面影響之中有著較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次研究中選取我院行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者,對(duì)其進(jìn)行術(shù)中保溫措施的干預(yù),分析術(shù)中保溫措施的臨床應(yīng)用價(jià)值。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象

      選取我院2021 年1 月—2023 年12 月收治的102 例重度顱腦損傷患者,入選患者均在我院進(jìn)行手術(shù)治療,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、研究組,各51 例。其中對(duì)照組包括男性27 例,女性24 例,年齡(66.1±5.5)歲,ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)20 例、Ⅳ級(jí)18 例、Ⅴ級(jí)13 例;研究組包括男性28 例,女性23 例,年齡(66.3±5.4)歲,ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)21 例、Ⅳ級(jí)17 例、Ⅴ級(jí)13 例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入選患者符合《第4 版美國(guó)重度顱腦損傷診療指南》[6]中對(duì)重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者為首次發(fā)病,且于我院行手術(shù)治療;(3)凝血功能異常者;(4)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并自身免疫性疾病者;(2)合并心血管疾病者;(3)術(shù)前體溫低于36℃或者高于37.5℃者;(4)合并惡性腫瘤者;(5)合并機(jī)體代謝異常者。

      1.2 干預(yù)方法

      本研究所納入患者均進(jìn)行手術(shù)治療,首先給予患者芬太尼、異丙酚以及羅庫(kù)溴銨靜脈注射麻醉,用藥劑量分別為4 μg/kg、1.5 mg/kg、0.6 mg/kg,而術(shù)中給予患者異丙酚+瑞芬太尼維持麻醉,用藥劑量分別為0.03 mg/(kg·min)、0.1 μg/(kg·min)。對(duì)照組在進(jìn)入手術(shù)室前,將手術(shù)室溫度調(diào)整至24℃,濕度維持在55%,并且將沖洗液以及輸注液等調(diào)整至40℃(恒溫加熱)。在手術(shù)中維持手術(shù)床墊單的保溫。隨后給予患者保溫毯保溫,保溫毯采用水循環(huán)保溫毯,將其安放在手術(shù)床上,隨后在保溫毯上鋪無(wú)紡布,在患者麻醉前進(jìn)行預(yù)加熱,溫度控制在40℃,在手術(shù)時(shí)根據(jù)患者的核心體溫對(duì)檔位進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行PDCA 循環(huán)干預(yù),具體如下。(1)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段(F 階段):分析該階段低體溫的發(fā)生率。(2)成立質(zhì)量控制小組(O 階段):由麻醉科科室主任組織成立小組,分配任務(wù)。(3)明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范(C 階段):查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范。(4)問(wèn)題原因分析(U 階段):對(duì)設(shè)備、環(huán)境、人員、制度等方面進(jìn)行分析,探究低體溫發(fā)生的原因。(5)制訂改進(jìn)措施(S 階段):根據(jù)“5W1H”原則制定針對(duì)性整改措施,并明確懲罰措施,確定組內(nèi)成員的分工及職責(zé)。(6)計(jì)劃階段(P 階段):分期、分人進(jìn)行體溫管理全方面培訓(xùn),特別是新入科人員,強(qiáng)化管理意識(shí)及維護(hù)體溫的必要性,每月對(duì)科室成員進(jìn)行一次體溫管理考核,記錄主麻醫(yī)生術(shù)后低體溫發(fā)生例數(shù)并實(shí)施相應(yīng)懲罰。(7)實(shí)施階段(D 階段):優(yōu)化工作流程,強(qiáng)化對(duì)細(xì)節(jié)的管理;不定期加強(qiáng)對(duì)各環(huán)節(jié)的監(jiān)控,確保工作落實(shí)到位;健全管理制度,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)。(8)檢查階段(C階段):檢查、評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理醫(yī)療措施中存在的問(wèn)題;術(shù)后,評(píng)估患者感受。(9)持續(xù)改進(jìn)階段(A 階段):對(duì)過(guò)程進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)。

      1.3 指標(biāo)分析

      (1)圍術(shù)期指標(biāo)分析。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄,其中包括手術(shù)時(shí)間、出血量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間等。

      (2)體溫分析。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者體溫進(jìn)行記錄,記錄時(shí)間點(diǎn)分別為手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始后30 min、手術(shù)開(kāi)始后60 min、手術(shù)開(kāi)始后90 min 以及術(shù)畢時(shí)。

      (3)不良事件分析。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者手術(shù)不良事件發(fā)生率進(jìn)行記錄,其中包括寒戰(zhàn)、低體溫、低血壓。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      所有數(shù)據(jù)輸入Epidata 軟件,采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示,兩組間比較及組內(nèi)治療前后比較行t檢驗(yàn);符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和范圍描述,兩組間比較及組內(nèi)治療前后比較行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn),取95%的可信區(qū)間,以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn),當(dāng)P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析

      如表1 所示,兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析(±s)

      表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析(±s)

      組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 睜眼時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min)對(duì)照組 48 121.26±5.14 50.34±2.59 7.94±1.34 9.42±1.43 14.34±1.67 13.67±1.26研究組 48 118.59±5.11 48.46±1.35 5.06±0.96 6.59±1.02 11.09±1.17 9.76±0.84 t 值 1.624 4.460 12.100 11.160 11.040 17.890 P 值 0.051 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

      2.2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況分析

      如表2 所示,對(duì)照組手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫低于研究組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      表2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況分析(℃,±s)

      表2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況分析(℃,±s)

      組別 例數(shù) 術(shù)前 手術(shù)開(kāi)始后30 min 手術(shù)開(kāi)始后60 min 手術(shù)開(kāi)始后90 min 術(shù)畢對(duì)照組 48 36.84±0.15 35.64±0.06 33.61±0.15 33.57±0.06 34.98±0.07研究組 48 36.85±0.16 36.01±0.07 34.84±0.10 34.51±0.01 35.67±0.09 t 值 0.316 27.800 47.270 10.710 41.930 P 值 0.753 0.001 0.001 0.001 0.001

      2.3 不良事件發(fā)生情況

      如表3 所示,對(duì)照組不良事件發(fā)生率高于研究組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      表3 不良事件發(fā)生情況[n(%)]

      3 討論

      近年來(lái)重度顱腦損傷的發(fā)生率不斷上升,而手術(shù)治療是重度顱腦損傷首選治療手段。開(kāi)顱手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激較為嚴(yán)重,能夠?qū)C(jī)體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)造成損傷,誘發(fā)體溫失衡,并且在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)常常會(huì)采用全麻方式進(jìn)行干預(yù),而全麻會(huì)對(duì)患者機(jī)體的行為性體溫調(diào)節(jié)功能造成一定的影響,從而使患者在術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[7-8]。手術(shù)室的溫度較低、輸注液較涼等情況也會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低溫的癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。

      機(jī)體在正常狀態(tài)之下能夠維持體溫的恒定,從而維持機(jī)體的正常新陳代謝和生命活動(dòng)。以往手術(shù)治療之中的保溫措施常常為將被子蓋在患者的身上,但是近年來(lái)研究之中發(fā)現(xiàn),被子雖然有一定的保溫作用,但是其不易散熱,患者機(jī)體溫度過(guò)高亦會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的上升[9]。本次研究之中發(fā)現(xiàn),給予行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者術(shù)中保溫措施干預(yù)后,研究組患者圍術(shù)期指標(biāo)得到較好的改善,并且對(duì)照組手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫低于研究組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中發(fā)現(xiàn),對(duì)照組低體溫發(fā)生率要高于研究組。此結(jié)果的出現(xiàn)說(shuō)明給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者PDCA 循環(huán)干預(yù),能夠通過(guò)細(xì)節(jié)的管理,在圍術(shù)期對(duì)手術(shù)室溫度進(jìn)行調(diào)節(jié),進(jìn)行麻醉時(shí)暴露較少,肢體遮蓋較好,可避免核心體溫的丟失[10]。在本次研究中給予患者保溫措施干預(yù)后,患者在手術(shù)各時(shí)間段體溫波動(dòng)幅度較小,由此可見(jiàn),給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者術(shù)中保溫措施干預(yù),能夠起到維持術(shù)中體溫的效果,圍術(shù)期體溫的維持能夠進(jìn)一步影響到圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),最終取得較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

      雖然本次研究中發(fā)現(xiàn),給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者術(shù)中PDCA 循環(huán)干預(yù)能夠維持患者手術(shù)期間的體溫,改善圍術(shù)期指標(biāo)效果較好,但是本次研究中選取病例數(shù)較少,并且未全面覆蓋影響患者體溫的可能因素,例如濕敷料等,因此有一定局限性。在今后研究之中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍,選取更多的樣本來(lái)進(jìn)行研究,并且涵蓋更多可能造成患者體溫異常的因素,以期造福更多的重度顱腦損傷患者。

      綜上所述,給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者術(shù)中PDCA 循環(huán)干預(yù)能夠有效地改善圍術(shù)期的指標(biāo)以及術(shù)中各時(shí)間段的體溫情況,在行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者之中有著較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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