末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的效果及安全性分析

吳 鵬

（南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001）

上尿路結(jié)石（Upper Urinary Tract Stones）是發(fā)生于人體腎和輸尿管部位的結(jié)石，可引起腰痛、血尿、尿急、尿頻等癥狀[1]。結(jié)石引起上尿路梗阻時(shí)，可導(dǎo)致腎功能受損?；颊甙l(fā)生一側(cè)上尿路梗阻時(shí)易導(dǎo)致急性梗阻性腎病，引起劇烈的腎絞痛等癥狀；若雙側(cè)同時(shí)梗阻，易引起急性腎功能衰竭。結(jié)石梗阻還可能引起泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、尿道息肉等[2]。上尿路結(jié)石常用的手術(shù)治療方式有經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡手術(shù)等。對(duì)于直徑＜2 cm 的腎結(jié)石或經(jīng)輸尿管硬鏡碎石后殘余的結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種安全有效的治療方式，但受腎內(nèi)壓較高、碎石時(shí)間不能過長(zhǎng)、術(shù)后感染率較高、腎下盞結(jié)石較難碎石因素影響，易致碎石效果不佳，而末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡改良術(shù)式的應(yīng)用，可以彌補(bǔ)常規(guī)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的不足[3]。本文為觀察末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效及安全性，特對(duì)100 例上尿路結(jié)石患者的資料進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

隨機(jī)選取2021 年1 月至2023 年10 月南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科收治的100 例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照治療方法的差異分為樣本數(shù)相等的兩組。其中對(duì)照組中男、女分別有40 例、10 例，年齡42 ～60 歲，平均年齡（50.22±1.83）歲。觀察組中男、女分別有41 例、9 例，年齡43 ～59 歲，平均年齡（50.31±1.74）歲。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者本人自愿簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《上尿路結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合排石治療中國專家共識(shí)》[4]診斷上尿路結(jié)石，包括：（1）體檢可見患者存在腰腹部疼痛和血尿，有腎絞痛發(fā)作史，且疼痛時(shí)常發(fā)生，存在腎區(qū)叩擊痛；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查可見鏡下血尿、膿尿（合并感染時(shí)）或晶體尿；（3）超聲檢查提示結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影，伴或不伴腎積水、腎實(shí)質(zhì)萎縮。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病歷資料完整；（3）有手術(shù)指征且順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他疾病導(dǎo)致的腹部疼痛，如膽囊疾病、闌尾炎、異位妊娠等；（2）合并泌尿道感染或泌尿道腫瘤等；（3）臨床資料不全或中途失訪。

1.2 方法

給予對(duì)照組常規(guī)鞘聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡治療：（1）術(shù)前留置雙J 管，完善術(shù)前檢查，術(shù)前6 h 禁食水，常規(guī)備皮。（2）常規(guī)麻醉消毒后取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱鏡檢，評(píng)估輸尿管開口情況。（3）將輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，并上鏡至腎盂，退鏡前留置導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管內(nèi)，循導(dǎo)絲將12 ～14 Fr輸尿管輸送鞘插入輸尿管內(nèi)。退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，置入輸尿管軟鏡，明確結(jié)石具體情況后使用鈥激光將結(jié)石擊碎并取出。給予觀察組末端可彎輸尿管吸引鞘（主要由鞘管、擴(kuò)張管、帶吸引口鞘管接頭、擴(kuò)張管接頭及塞子組成）聯(lián)合輸尿管軟鏡治療：（1）術(shù)前完善靜脈尿路造影（IVU）/逆行造影檢查，詳細(xì)了解患側(cè)輸尿管走行、梗阻部位及程度等，便于術(shù)中調(diào)節(jié)鏡身位置和彎曲度。術(shù)前6 h 禁食水，常規(guī)備皮。（2）全身麻醉，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。（3）將輸尿管硬鏡插入輸尿管內(nèi)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢輕柔地推進(jìn)輸尿管鏡，如果因輸尿管狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡入鏡失敗，盡可能留置雙J 管，并由助手固定。（4）找到患側(cè)輸尿管開口，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，使輸尿管擴(kuò)張鞘形成一個(gè)從尿道外口至輸尿管的通道，右手對(duì)操作桿方向予以控制和調(diào)節(jié)，確保視野清晰，沿導(dǎo)絲緩慢推進(jìn)。（5）直視下推進(jìn)輸尿管鏡，在看清輸尿管管腔和導(dǎo)絲的情況下繼續(xù)上鏡，常規(guī)碎石，配合可彎負(fù)壓吸引鞘頭端的可彎曲性能將鞘管貼近結(jié)石，邊吸邊打。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：將臨床療效分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效三個(gè)等級(jí)?；颊咚槭晒β剩?5%，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥（輸尿管出血、穿孔等）出現(xiàn)，疾病未再復(fù)發(fā)為痊愈；患者碎石成功率80%～95%，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥出現(xiàn)為好轉(zhuǎn)；患者碎石成功率＜80%，出現(xiàn)輸尿管出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后需開展二次碎石為無效[5]。臨床總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。（2）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率并予以組間比較。（3）癥狀改善情況：術(shù)后采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)估兩組患者的癥狀改善情況，該量表共有90 個(gè)項(xiàng)目，包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，單項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)用 5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總均分），沒有：1 分——自覺并無該項(xiàng)問題（癥狀）；很輕：2 分——自覺有該問題，但發(fā)生得并不頻繁、嚴(yán)重；中等：3 分——自覺有該項(xiàng)癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度；偏重：4 分——自覺常有該項(xiàng)癥狀，其程度為中到嚴(yán)重；嚴(yán)重：5 分——自覺該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重。將單項(xiàng)分相加得出總分，總均分=總分/90，分值越低說明患者癥狀改善效果越佳。（4）疼痛程度：術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，分值1 ～10 分，其中劇痛為10分，無痛為0分，分值越低說明患者疼痛越輕。（5）日常生活活動(dòng)能力：術(shù)后采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估兩組患者的日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等日?；顒?dòng)能力，以及翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等功能性移動(dòng)活動(dòng)共十項(xiàng)，分值0 ～100 分，60 分以上：有輕度殘疾，但生活基本自理；40 ～60 分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活需要很大幫助；20 分以下：完全殘疾，生活完全依賴。評(píng)分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組治療總有效率96.00%，顯著高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，顯著低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后SCL-90 評(píng)分、VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后SCL-90 評(píng)分、VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后SCL-90 評(píng)分、VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后SCL-90 評(píng)分、VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 SCL-90 評(píng)分 VAS 評(píng)分 ADL 評(píng)分觀察組（n=50） 1.49±0.25 1.76±0.52 69.18±6.45對(duì)照組（n=50） 3.63±0.70 3.67±0.31 47.64±5.13 t 值 20.358 22.309 18.481 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

上尿路結(jié)石多在腎臟中形成，發(fā)病機(jī)制與飲水量少、出汗多、代謝性疾病、先天性疾病及感染因素等有關(guān)[6]。對(duì)于經(jīng)保守治療效果不明顯的上尿路結(jié)石患者，可采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。與傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，為上尿路結(jié)石患者帶來了福音[7]。隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)的進(jìn)一步普及，該術(shù)在降低術(shù)中腎盂壓力、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性等方面取得了一定成效，但仍然存在碎石效率較低、結(jié)石殘留率較高、不能長(zhǎng)時(shí)間碎石以及對(duì)于下盞結(jié)石或盞頸較小的結(jié)石軟鏡無法進(jìn)行有效碎石等缺點(diǎn)[8]，故需要從技術(shù)層面加以改進(jìn)，提高手術(shù)效果。

近年來的臨床實(shí)踐證實(shí)，在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中應(yīng)用末端可彎輸尿管吸引鞘可進(jìn)一步提高碎石效率，降低出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，優(yōu)勢(shì)比之常規(guī)鞘明顯[9]。通過引入末端可彎曲的輸尿管吸引鞘，可明顯提高輸尿管軟鏡的取石能力和效率，使得部分需要通過經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理的直徑為2 ～5 cm 的較大腎結(jié)石也可以通過輸尿管軟鏡手術(shù)得到有效處理，并且避免了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可能導(dǎo)致的大出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了結(jié)石清除效果，結(jié)石殘留率低，因此可顯著縮短患者術(shù)后留置雙J 管的時(shí)間，減輕留置雙J 管引發(fā)的各種不適（血尿、腰痛等）。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后患者需要絕對(duì)臥床休息3 天到1 周不等，而實(shí)施末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)后，患者在手術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)，腰部無創(chuàng)口，沒有切口感染風(fēng)險(xiǎn)，不需要拆線，因此減輕了患者的痛苦，提升了患者的手術(shù)體驗(yàn)。從治療機(jī)理來講，采用輸尿管軟鏡特殊器材支撐起輸尿管壁，利用負(fù)壓吸引，使腎盂保持低壓狀態(tài)，可以降低感染的發(fā)生率，保持手術(shù)視野清晰，有效清除結(jié)石，保證了手術(shù)的安全性及碎石效果，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。末端可彎輸尿管吸引鞘的應(yīng)用解決了結(jié)石移動(dòng)、反流的問題，在負(fù)壓吸引下能有效避免結(jié)石反流，阻止結(jié)石移動(dòng)，有效清除結(jié)石，同時(shí)持續(xù)性灌注與吸引一同進(jìn)行，形成不間斷的液體循環(huán)，有效降低了腎盂壓力。該手術(shù)還可有效擴(kuò)張輸尿管狹窄區(qū)域，使得手術(shù)可以順利進(jìn)行。導(dǎo)引鞘尖端帶AQ 親水涂層的錐形擴(kuò)張管設(shè)計(jì)可有效越過輸尿管狹窄區(qū)域，聯(lián)合輸尿管軟鏡可保證手術(shù)視野清晰，在持續(xù)灌注與負(fù)壓吸引下，膿液、血凝塊、碎石可迅速得以清除，保證了手術(shù)的安全性，且手術(shù)耗時(shí)更短。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率96.00%，顯著高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，顯著低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后SCL-90 評(píng)分、VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)了末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的有效性。

綜上所述，末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石安全有效，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛。但此次研究?jī)H選擇了100 例上尿路結(jié)石患者作為試驗(yàn)對(duì)象，加之輸尿管軟鏡是目前比較先進(jìn)的一種治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的器械，因此末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的效果尚有待進(jìn)一步證實(shí)。