3D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘與鋼板內(nèi)固定在不穩(wěn)定性骨盆骨折中近、遠(yuǎn)期的療效對(duì)比

朱 明，李保健

（1.聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院，山東 聊城 252000；2.聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，其中以不穩(wěn)定性骨盆骨折較為常見(jiàn)，致殘率高達(dá)50%～60%[1]。目前手術(shù)是治療該類骨折的主要方法，常選擇骨盆固定手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因創(chuàng)傷大、出血量多會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，所以術(shù)后康復(fù)速度較慢；另外個(gè)體骨盆存在差異性，在該手術(shù)中鋼板塑形較難，并且術(shù)中導(dǎo)針需要在C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下植入，稍有誤差便會(huì)對(duì)周圍血管、神經(jīng)等造成損傷[2-3]。3D 打印技術(shù)可以在術(shù)前模擬復(fù)位，設(shè)計(jì)骶髂螺釘導(dǎo)航模板，輔助置釘，能提高置入的準(zhǔn)確性，因此該方法正逐漸應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療中[4]。鑒于此，本文展開相關(guān)研究，旨在指導(dǎo)臨床內(nèi)固定治療方案的制定，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院和聊城市第二人民醫(yī)院2018 年10 月至2023 年10 月收治的70 例行復(fù)位手術(shù)治療的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，依照手術(shù)方式不同分成試驗(yàn)組、對(duì)照組，各35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合不穩(wěn)定性骨盆骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且具有手術(shù)治療指征；（2）無(wú)明顯抵抗情況，能夠較為依從地完成量表填寫；（3）了解研究的具體情況并自愿參加者；（4）年齡≥20 周歲且無(wú)手術(shù)應(yīng)激指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；（2）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨肉瘤等影響局部骨質(zhì)疾病者；（3）重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙者；（4）存在精神、認(rèn)知等功能障礙者；（5）中途退出研究者。本研究得到長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：行常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)患者骨折部位選擇合適體位及入路，全麻后切開皮膚組織，充分暴露骨盆環(huán)，分離骨膜，對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位處理，確定復(fù)位無(wú)誤后用克氏針臨時(shí)固定；再行鋼板重建固定，經(jīng)C 臂機(jī)透視鋼板位置和螺釘深度，滿意后，固定牢靠，術(shù)區(qū)沖洗大量生理鹽水，留負(fù)壓引流管1 根，逐層縫合包扎。

試驗(yàn)組：行3D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘治療。術(shù)前將患者的影像數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)三維重建，制作出一個(gè)真實(shí)復(fù)原患者骨盆的數(shù)字模型，并設(shè)計(jì)好導(dǎo)向模板，幫助骨科專家全面精準(zhǔn)地了解患者的骨盆結(jié)構(gòu)和骨折情況。在恥骨聯(lián)合、髂前上棘處各做一切口建立皮下隧道，經(jīng)皮復(fù)位骨盆前環(huán)骨折，經(jīng)C 臂機(jī)確定位置后進(jìn)行止血、縫合操作。對(duì)于骨盆后環(huán)骨折的患者，將導(dǎo)板貼附在髂后上棘和附近髂骨外板上固定，再將兩枚導(dǎo)針沿著導(dǎo)板導(dǎo)向孔打入，確定位置后去除導(dǎo)板，沿導(dǎo)針擰入螺釘。二者術(shù)畢均留置負(fù)壓引流管1 根，逐層縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括：手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、骨折愈合時(shí)間（天）及住院時(shí)間（天）。（2）近期、遠(yuǎn)期療效。包括：①近期療效標(biāo)準(zhǔn)。治療后即刻肢體結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，癥狀消失為優(yōu)；治療后即刻患肢與健肢相差＜2cm，癥狀消失為良；治療后即刻患肢與健肢相差2 ～3cm，部分癥狀存在為可；不達(dá)上述任一標(biāo)準(zhǔn)為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪2 年，基于骨盆X 線片，參照Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：骨折移位≤4 mm；良：移位5 ～10 mm；可：移位11 ～20 mm，差：移位＞20 mm[7]。優(yōu)良率計(jì)算同近期療效標(biāo)準(zhǔn)。（3）術(shù)后并發(fā)癥包括骨折不愈合、神經(jīng)受損、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并使用t進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表示方法為百分比（%），并使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比

試驗(yàn)組手術(shù)相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)更快（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院天數(shù)（d） 骨折愈合時(shí)間（d）試驗(yàn)組 35 104.26±22.04 63.22±15.42 10.23±2.12 105.42±10.07對(duì)照組 35 163.84±25.19 90.41±16.23 14.65±2.05 120.34±10.59 t 值 10.531 7.185 8.867 6.040 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組近期療效相比

兩組近期療效的優(yōu)良率之比為94.29%VS77.14%，試驗(yàn)組明顯更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組近期療效相比[n（%）]

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效相比

兩組遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期療效相比[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相比

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相比[n（%）]

3 討論

骨盆骨折是指兩側(cè)髂骨、恥骨、坐骨、骶尾骨等部位發(fā)生的骨折，隨著骨科手術(shù)技術(shù)、手術(shù)理念的不斷改進(jìn)和骨科相關(guān)內(nèi)固定材料的不斷創(chuàng)新，近年來(lái)采取手術(shù)治療骨盆骨折的比例逐年上升[8]。國(guó)外學(xué)者[9]報(bào)道骨盆骨折的總手術(shù)率從2008 年的24.6%上升至2016 年的36.8%（P＜0.001）。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的病例比例呈逐年上升趨勢(shì)，從2008 年占手術(shù)總數(shù)的71.5%上升至2016 年的85.6%，但是我們?cè)诖罅康呐R床研究和門診隨訪中發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性骨盆骨折因結(jié)構(gòu)特殊，常合并恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)移位，即使是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師想要實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位也有較大難度，若是為了復(fù)位更滿意，將手術(shù)切口擴(kuò)大或延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，就會(huì)加大并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此該術(shù)式仍存在很多不足。近年來(lái)，3D 打印技術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，開始應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨盆骨折治療中，能夠很好地解決以上難題，幫助骨科醫(yī)師在術(shù)前全面了解復(fù)雜骨折的情況[10]。

為了切實(shí)提高療效，減少手術(shù)對(duì)患者造成的傷害，兩院骨科將3D 打印導(dǎo)板技術(shù)引入臨床手術(shù)，通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)的規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作的微創(chuàng)化。萬(wàn)意州[11]等研究中根據(jù)骨盆、髖臼骨折患者是否使用3D 打印個(gè)性化體外導(dǎo)板將其分為兩組，結(jié)果使用3D 打印個(gè)性化體外導(dǎo)板輔助置釘?shù)幕颊忒熜Ц鼭M意，具有減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、提高置釘精度的特點(diǎn)。本研究對(duì)比兩種手術(shù)的治療效果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)更快（P＜0.05）；試驗(yàn)組近期療效的優(yōu)良率為94.29%，比對(duì)照組的77.14%高（P＜0.05）。由此說(shuō)明3D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘符合微創(chuàng)理念，可最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后康復(fù)。分析原因主要為針對(duì)骨盆骨折進(jìn)行3D 打印，術(shù)前先對(duì)所需使用的鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形處理，螺釘測(cè)好長(zhǎng)度排序。手術(shù)操作時(shí)只需要根據(jù)預(yù)彎好的鋼板進(jìn)行復(fù)位和固定，術(shù)中無(wú)須再對(duì)鋼板進(jìn)行折彎塑形和螺釘測(cè)深，大大縮短了手術(shù)的時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)操作，僅2 個(gè)4 ～6cm的切口就能完成手術(shù)[12]。本研究結(jié)果還得出試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。主要是因?yàn)樵?D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘術(shù)中，醫(yī)師在3D 打印技術(shù)輔助下操作能準(zhǔn)確模擬螺釘植入的角度和位置，以獲得最佳操作角度，提高手術(shù)的精確性，減少出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)術(shù)中無(wú)須反復(fù)進(jìn)行X 射線透視，減少了射線對(duì)患者和醫(yī)生的傷害，同時(shí)也大大降低了反復(fù)置釘對(duì)周圍軟組織造成的損傷，因此減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示試驗(yàn)組遠(yuǎn)期療效的優(yōu)良率為97.14%，對(duì)照組為85.71%，相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明3D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘和鋼板內(nèi)固定的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)?？偨Y(jié)3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘相較于鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)：（1）定制化。每個(gè)患者的骨骼結(jié)構(gòu)都是獨(dú)特的。3D 打印技術(shù)可以根據(jù)個(gè)體需求，為每個(gè)患者定制置釘導(dǎo)板，提高手術(shù)的精確性和效果。（2）精確導(dǎo)航。3D 打印輔助置釘導(dǎo)板可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中的試錯(cuò)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）時(shí)間和成本效益。3D 打印技術(shù)能夠快速制造出導(dǎo)板，減少了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，從而降低了醫(yī)療成本。未來(lái)，我們可以期待更加精確和高效的3D 打印輔助置釘導(dǎo)板，以及更廣泛的應(yīng)用范圍，包括脊椎手術(shù)和關(guān)節(jié)重建等。但是本研究也有一定的不足之處，例如選擇的樣本數(shù)量偏少，且目前3D 打印技術(shù)的成本較為昂貴，操作復(fù)雜，并且有大量的輻射暴露；臨床應(yīng)用尚無(wú)大樣本病例報(bào)道，缺乏隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察尚不完備。這些問(wèn)題都有待于進(jìn)一步的研究和解決。

綜上所述，相比常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，采用3D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘治療不穩(wěn)定性骨盆骨折具有更大優(yōu)勢(shì)，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥，近、遠(yuǎn)期療效顯著。