腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的臨床療效及安全性分析

丁明勝

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是膽道系統(tǒng)常見的疾病，其發(fā)病率逐年增加。這一現(xiàn)象部分源于現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，而年齡和性別因素也在影響膽囊結(jié)石和膽囊息肉發(fā)病方面起著重要作用。膽囊結(jié)石主要包括膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石，而膽囊息肉則可分為腫瘤性息肉和炎性息肉。這兩種膽囊疾病同時發(fā)生時可加重患者病情，對其身心健康產(chǎn)生嚴重影響，因此應(yīng)給予有效治療[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石以手術(shù)為主，不同術(shù)式的療效不盡相同。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖具有一定療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，且易導致其他臟器損傷，不利于患者術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡、膽道鏡作為肝膽外科常用的手術(shù)器械，在膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的治療中受到廣泛關(guān)注[3-5]。本研究對比分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的臨床療效及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象納入連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院2021 年1 月至2023 年6 月收治的68 例膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者，按照隨機數(shù)表法分為研究組與對照組各34 例。研究組患者中男19 例、女15 例，平均年齡（47.65±5.69）歲，平均病程（5.16±1.69）年；對照組患者中男18 例、女16 例，平均年齡（48.12±5.78）歲，平均病程（5.24±1.75）年。組間一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均對研究有清晰認識，同意加入研究。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）膽囊結(jié)石數(shù)量為3 枚及3 枚以下；（2）脂肪餐后2 d 經(jīng)B 超檢查顯示膽囊收縮功能良好；（3）未并發(fā)膽管結(jié)石；（4）膽囊大小正常，壁厚≤3 mm；（5）經(jīng)腹部超聲檢查確診為膽囊息肉合并膽囊結(jié)石。排除標準：（1）伴發(fā)膽囊癌、膽囊畸形及化膿性膽囊炎；（2）合并心腦血管疾病、凝血功能障礙及器官功能不全；（3）臨床資料不完整；（4）伴精神異常；（5）拒絕配合研究。

1.3 方法

（1）對照組。采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：全身麻醉后取仰臥位，留置導尿管，于臍上做一個長度為10 mm 的切口，呈弧形，置入氣腹針，注入二氧化碳，建立人工氣腹，確保腹內(nèi)壓穩(wěn)定，隨后置入腹腔鏡。在劍突下、右側(cè)肋緣下與鎖骨中線交匯處分別做切口，作為操作孔。在腹腔鏡下逐步切除膽囊，注意避免傷及周圍組織和器官。確認膽囊已完全切除后，進行必要的止血和縫合處理。

（2）研究組。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療：建立人工氣腹的方式、開口部位及直入腹腔鏡的操作同對照組。在劍突下、右側(cè)肋緣下與鎖骨中線交匯處分別做一個小切口，置入套管針（trocar）與手術(shù)器械。在腹腔鏡下觀察膽囊、肝臟及周邊情況，于膽囊底部做一個小切口，引流膽汁后置入膽道鏡，明確膽囊息肉、結(jié)石的位置及數(shù)目。息肉用活檢鉗切除送檢，結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，確定息肉及結(jié)石清除干凈后，退出膽道鏡并縫合膽囊底部。檢查術(shù)區(qū)無膽漏與出血后，于文氏孔（winslow 孔）放置引流管后退出腹腔鏡，縫合戳孔。兩組手術(shù)操作的術(shù)者資質(zhì)相同。

1.4 觀察指標

（1）觀察和記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標。（2）對比兩組患者的臨床療效，采用以下判定標準：術(shù)后患者癥狀和體征基本消失，無反酸、腹脹等不良反應(yīng)，并且結(jié)石清除徹底，可視為顯效；術(shù)后患者癥狀和體征有所改善，偶爾出現(xiàn)反酸、腹脹等不良反應(yīng)，結(jié)石清除有效，可視為有效；術(shù)后患者癥狀和體征無明顯改善或加重，頻繁出現(xiàn)反酸、腹脹等不良反應(yīng)，或結(jié)石未清除完全，則視為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 23.0 軟件處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標對比

研究組術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時間和住院時間均較對照組短，差異顯著（P＜0.05）。研究組的手術(shù)時間長于對照組，差異顯著（P＜0.05）。詳見表1。

表1 圍手術(shù)期指標對比（±s）

表1 圍手術(shù)期指標對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后下床活動時間（d） 住院時間（d）研究組 34 43.15±21.83 106.13±30.58 1.77±0.58 6.03±1.55對照組 34 97.41±22.27 95.67±31.05 3.52±1.14 11.41±3.34 t 值 7.781 3.510 6.119 6.534 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 臨床療效對比

研究組治療總有效率高于對照組，差異顯著（P＜0.05）。詳見表2。

表2 臨床療效對比[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥包括肝膽管損傷1 例、膽汁漏1 例，發(fā)生率為5.88%；對照組患者術(shù)后并發(fā)癥包括肝膽管損傷3 例，膽汁漏3 例，切口感染2 例，發(fā)生率為23.53%，差異顯著（χ2=4.221，P=0.039）。值得注意的是，本研究中無一例患者術(shù)后發(fā)生兩種及兩種以上并發(fā)癥。

3 討論

膽囊具有分泌、濃縮和儲存膽汁的作用，可促進食物的消化吸收[6]。膽囊息肉作為一種肝膽外科的常見病，發(fā)病機制相對復(fù)雜，目前臨床尚未完全明確，一般認為其發(fā)生發(fā)展與飲食習慣密切相關(guān)，其他諸如肥胖、吸煙、飲酒等因素也參與了本病的發(fā)生發(fā)展過程。膽囊結(jié)石也是一種肝膽外科的常見病，誘發(fā)因素主要有高脂肪飲食、妊娠及肥胖等，臨床以膽囊積液、右上腹隱痛及膽絞痛等為主要表現(xiàn)，多并發(fā)膽囊息肉。膽囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸部，極易引起急性膽囊炎，嚴重影響患者的身心健康[7-8]。

現(xiàn)階段，臨床多采用手術(shù)切除方式治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石，不同手術(shù)方式的療效存在一定差異，因此應(yīng)謹慎選擇手術(shù)方式[9]。膽囊造瘺取石術(shù)作為一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，雖具有一定療效，但術(shù)后患者膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，目前已不適用于臨床膽囊結(jié)石的治療。開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)視野良好，能將膽囊切除，進而解除病痛，但術(shù)中切口較大，極易損傷膽管，導致患者術(shù)中出血量增加，且術(shù)后疼痛明顯，并對消化系統(tǒng)功能產(chǎn)生不良影響，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。傳統(tǒng)觀念普遍認為，膽囊結(jié)石的形成與膽囊內(nèi)部環(huán)境的惡化密切相關(guān)。因此，長期以來，臨床外科普遍傾向于切除膽囊來解決這一問題。如今，越來越多的人認識到，膽囊切除并不能完全改變膽囊內(nèi)部的潛在病理變化和可能引發(fā)的并發(fā)癥。相反，有時甚至會導致術(shù)后并發(fā)癥的明顯增加。在現(xiàn)代外科學理念的指導下，對于膽囊保護的重視再次受到關(guān)注。膽囊保護手術(shù)的難點主要在于如何有效清除膽囊結(jié)石。這涉及到術(shù)中切口的位置、膽囊的曝露程度、出血量以及取石操作等多個因素的密切關(guān)聯(lián)。而術(shù)中使用膽道鏡的技術(shù)應(yīng)用則顯得尤為關(guān)鍵。在維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的理念指導下，膽囊保護手術(shù)的技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用成為當前外科研究的重要方向之一。本研究中，相較于對照組，研究組的術(shù)中出血量更少，術(shù)后下床活動時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均更優(yōu)。提示腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可在很大程度上減少術(shù)中出血量與膽管損傷，促使患者快速康復(fù)，而手術(shù)過程中聯(lián)用膽道鏡可于直視下處理膽囊病變，有效減少結(jié)石漏取與息肉漏治等不良狀況的發(fā)生[12-13]。同時，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：（1）手術(shù)視野開闊、清晰，可有效提升膽囊管或膽囊頸部息肉、結(jié)石的清除率，手術(shù)操作的精準性高[14]；（2）術(shù)中不需要對膽囊三角進行分離處理，可在很大程度上防止膽管損傷，減少出血量[15]；（3）手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，患者恢復(fù)速度快，有利于提升生活質(zhì)量[16]。本研究中，研究組手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)所需時間長，這主要與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)的操作流程相對復(fù)雜有關(guān)[17]。由于本研究為初步病例收集性研究，受到納入和排除標準限制，在病例的選取方面有一定局限性，不可避免地對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此本研究結(jié)果只是階段性成果，仍需進一步研究證實。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石效果顯著。這種手術(shù)方法不僅安全有效，還有助于患者快速康復(fù)，顯示了其在臨床應(yīng)用上的優(yōu)越價值。