正畸治療中對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的防治策略研究

鐘欣宏

[摘 要] 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）病因復(fù)雜，涉及身體解剖、社會(huì)心理、環(huán)境遺傳等因素。研究表明，若TMD發(fā)生在正畸治療前或治療期間，則可能增加治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)。因此，防治TMD對提升正畸治療效果具有重要意義。本文旨在通過TMD的診斷、正畸治療前TMD篩查及正畸治療中可能誘發(fā)TMD的因素進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)；正畸治療；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

[中圖分類號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）07-0187-04

Study on the Prevention and Treatment Strategy of Temporomandibular Disorders in Orthodontic Treatment

ZHONG Xin-hong

（Department of Orthodontics， Stomatological Hospital of Honghuagang District， Zunyi 563000， Guizhou， China）

[Abstract] The etiology of temporomandibular disorders （TMD） is complex， involving physical anatomy， social psychology， environmental genetics and other factors. Studies have shown that if TMD occurs before or during orthodontic treatment， it may increase the difficulty and risk of treatment. Therefore， the prevention and treatment of TMD is of great significance to improve the effect of orthodontic treatment. This article aims to review the diagnosis of TMD， TMD screening before orthodontic treatment and the factors that may induce TMD in orthodontic treatment.

[Key words] Temporomandibular joint； Orthodontic treatment； Temporomandibular joint disorder

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）的發(fā)病率逐年上升，被世界衛(wèi)生組織列為第四大口腔流行性疾病[1]。TMD的病因尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為其是一種受社會(huì)心理、異常閉塞、關(guān)節(jié)解剖、自身免疫因素、遺傳因素、環(huán)境因素和其他致病因素影響的多因素疾病[2]。正畸治療是否直接或間接導(dǎo)致TMD目前尚沒有科學(xué)定論，研究表明[3]，咬合關(guān)系的變化是正畸治療過程中TMD發(fā)病的不確定因素，另有研究[4]持相反意見，其認(rèn)為正畸治療可以通過消除咬合干擾進(jìn)而促進(jìn)髁、顎骨和關(guān)節(jié)的有利變化。Ruf S等[5]研究表明，正畸治療不會(huì)增加或降低TMD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，正畸醫(yī)生需密切監(jiān)測正畸過程中患者的臨床癥狀，并在正畸治療前、治療中和治療后對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行有效評估，通過借助影像學(xué)資料完成檢查與綜合評估，建立口腔頜面系統(tǒng)的靜態(tài)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)平衡，避免發(fā)生醫(yī)源性TMD。本文對TMD的診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)、正畸治療前對TMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估以及正畸治療過程中對TMD的防治策略作一綜述。

1 TMD的診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)

TMD不是單一的疾病名稱，而是一組疾病的總稱，包括相同或者相似的臨床癥狀，在口腔頜面部疾病中較為常見。TMD可能由多種因素引起，包括心理和社會(huì)心理因素、咬合功能異常、創(chuàng)傷、輕傷、免疫系統(tǒng)問題、睡眠障礙、全身和局部疾病等，這些因素會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和周圍咀嚼肌群的功能、結(jié)構(gòu)和器質(zhì)變化[6]。TMD的主要臨床表現(xiàn)包括顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域和（或）咀嚼肌的疼痛、下頜骨的異常運(yùn)動(dòng)、功能損傷以及關(guān)節(jié)咔嗒聲、磨牙聲等，少數(shù)患者還可能出現(xiàn)頭痛、耳鳴癥狀，甚至肩頸疼痛。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)[7]，TMD發(fā)病率約為70%，影響范圍較廣，主要發(fā)生在20～40歲人群中，且女性的患病率明顯高于男性。此外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族和飲食習(xí)慣不同也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的差異。國際牙科研究協(xié)會(huì)（IADR）于2014年制定了TMJ疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DC/TMD），這些標(biāo)準(zhǔn)基于癥狀問卷和臨床檢查，分類標(biāo)準(zhǔn)由2部分組成，稱為雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中軸Ⅰ用于臨床診斷，軸Ⅱ用于評估疼痛、功能損傷和心理狀態(tài)。軸Ⅰ包括2個(gè)部分：①疼痛狀況：如肌痛（局限性肌痛、肌筋膜疼痛和參考性肌筋膜疼痛）、關(guān)節(jié)疼痛和頭痛；②關(guān)節(jié)內(nèi)疾?。喊赡嫘宰甸g盤移位、可逆性帶聯(lián)鎖的椎間盤移位（即椎間盤聯(lián)鎖）、不可逆性受限開放的椎間盤位移、不可逆的無受限開放的盤移位、退行性關(guān)節(jié)疾病和關(guān)節(jié)半脫位。軸Ⅱ采用癥狀自評表（symptom checklist-90，SCL-90）和慢性疼痛分級(jí)量表（graded chronic painscale，GCPS）分別對患者的心理狀態(tài)（焦慮、抑郁和非特異性軀體癥狀）和頜面部疼痛狀況進(jìn)行分級(jí)。

2 正畸治療前對TMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估

2.1 病史采集及臨床檢查

2.1.1病史采集 通過問診及調(diào)查問卷問診采集病史，主要包括以下方面：①顳下頜關(guān)節(jié)彈響、雜音；②關(guān)節(jié)區(qū)、頜面部肌肉疼痛；③頭、頸椎、耳部及背部等全身其他部位疼痛史；④夜磨牙/晨起時(shí)咀嚼肌酸痛、習(xí)慣性緊咬牙等異?？谇涣?xí)慣；⑤張口受限、大張口困難；⑥關(guān)節(jié)“鎖住”“掉下巴”；⑦父母是否存在以上情況；⑧顱面部外傷史；⑨全身其他疾病史。另通過臨床問卷、臨床評定量表等方法評價(jià)TMD，以期進(jìn)一步增加TMD篩查的可信程度。Helkimo指數(shù)可用于評價(jià)TMD患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，該指數(shù)包括主訴癥狀、臨床癥狀以及咬合指數(shù)。此外，臨床常用顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評價(jià)正畸矯治的療效，常用癥狀自評量表評定患者的心理狀況。

2.1.2臨床檢查 ①疼痛：依次檢查關(guān)節(jié)區(qū)、咬肌區(qū)、顳肌區(qū)、翼內(nèi)肌、翼外肌、胸鎖乳突肌等部位是否疼痛；②關(guān)節(jié)彈響：檢查是否存在關(guān)節(jié)彈響、彈響部位、彈響發(fā)生時(shí)間以及彈響發(fā)生時(shí)張口度；③張口受限：觀察有無開口限制或限制位置（單邊或雙邊），測定患者的無痛狀態(tài)下最大開口度，觀察開口狀態(tài)下有無歪斜、歪斜方向，開口過程中有無偏擺現(xiàn)象；④咬合：檢查是否存在缺失牙/松動(dòng)牙、牙齒磨耗情況、局部咬合干擾情況等[8]。

2.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷TMD的重要手段，臨床診斷TMD一般使用曲面體層片、錐形束CT（cone beam CT，CBCT）、MRI等。曲面體層片常用于觀察顳下頜關(guān)節(jié)左右形態(tài)是否對稱、是否存在骨關(guān)節(jié)病等。CBCT常用于檢查髁突位置和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。MRI常用于顳下頜關(guān)節(jié)軟組織的觀察，對判斷關(guān)節(jié)盤移位分辨力較強(qiáng)。

3 正畸治療過程中對TMD的防治策略

臨床口腔正畸患者均存在不同類型、不同程度的錯(cuò)牙合畸形癥狀，同時(shí)錯(cuò)牙合畸形會(huì)影響咬合、韌帶等的受力狀態(tài)，從而導(dǎo)致髁突和關(guān)節(jié)窩的形狀、位置發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致TMD的發(fā)生[9]。安氏Ⅱ型1類錯(cuò)頜、安氏Ⅲ型高角錯(cuò)頜、雙頜前突、深覆蓋、淺覆蓋以及后牙閉鎖等都是TMD高發(fā)人群。已有研究表明[10]，當(dāng)覆蓋深度大于5 mm時(shí)，TMD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將提升至之前的3～4倍。因此，正畸醫(yī)師在制訂矯治方案時(shí)必須充分考慮患者的具體情況，例如確定合適的下頜位置、下頜牽引、整平曲線。

3.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 咬合損傷正畸治療過程中不可避免地會(huì)造成短暫的早接觸，造成咬合損害，具體表現(xiàn)為：因牙齒未排齊而過早接觸；因阻力損失而使磨齒偏向近心區(qū)或頰側(cè)區(qū)；矯正器存在干擾；齒高不均而造成的托槽位置偏差[11，12]。長期的非正常早期接觸可能導(dǎo)致咬傷或加重現(xiàn)有損傷，因此在正畸治療結(jié)束時(shí)和維持期仔細(xì)檢查咬合情況尤為重要。使用咬合紙或T形掃描咬合力計(jì)來識(shí)別未被發(fā)現(xiàn)的早期接觸和咬合損傷，可以幫助進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。同時(shí)，由于第三磨牙萌出不正常，可造成第二磨牙向近心方向偏斜，造成咬合干擾及牙尖暫時(shí)性磨耗，會(huì)使顳頜關(guān)節(jié)失衡，甚至后牙區(qū)的微小縱向改變都能對顳頜關(guān)節(jié)及肌肉組織產(chǎn)生影響。因此，第三磨牙萌出和咬合值得重視。

3.2 合理使用頜間牽引 根據(jù)解剖發(fā)現(xiàn)，頜間牽引能引起顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)力學(xué)變化，髁突能在外力作用下發(fā)生自適應(yīng)調(diào)節(jié)[13]。臨床上通常采用二級(jí)、三級(jí)、垂直及非對稱傾斜牽引。有研究[14，15]通過三維有限元分析表明，Ⅱ級(jí)牽引主要在髁的前斜平面上施加壓力，而在后斜平面上產(chǎn)生張力，這導(dǎo)致髁的整體向前和向下位移以及一定程度的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。在Ⅲ級(jí)牽引過程中，髁向后和向上移動(dòng)，壓迫關(guān)節(jié)盤的后部區(qū)域，使其相對向前移動(dòng)[10]。且Ⅲ級(jí)牽引可以增加顳下頜關(guān)節(jié)的前部間隙，減少后部間隙，并導(dǎo)致髁狀突向后移位。然而，臨床上使用傾斜牽引可引起顳頜關(guān)節(jié)的不對稱性改變，所以使用的時(shí)機(jī)要慎重選擇。正畸醫(yī)師在實(shí)施頜間牽引術(shù)之前，必須對患者的顳頜關(guān)節(jié)狀態(tài)進(jìn)行充分的專業(yè)評估，并在牽引期間告知患者有關(guān)情況。同時(shí)，在之后每一次隨診過程中，對于是否有咬合損傷癥狀出現(xiàn)，以及對其進(jìn)行細(xì)致專業(yè)的評估十分必要，過程中可能需要在適當(dāng)時(shí)機(jī)暫時(shí)停止腋窩間牽引治療。

3.3 注意頜間高度和平面改變 正畸矯治時(shí)，因下頜的前、后旋轉(zhuǎn)，使盤-間的位置發(fā)生改變。對于深覆合的患者開展正畸治療時(shí)，臨床一般采用平面導(dǎo)板、椅弓等方法矯正深度過大的Spee曲線，在這一過程中，隨著頜間高度增大，下頜的弧度也發(fā)生了變化。已有研究表明[16，17]，TMD患者的Spee曲線與其臨床癥狀顯著相關(guān)，而且經(jīng)過矯正的Spee曲線越光滑，TMD發(fā)病的可能性就越大。此外，由于近側(cè)支撐牙移動(dòng)所產(chǎn)生的楔狀效應(yīng)、牽引效應(yīng)、上下前牙之間的唇舌傾斜及覆蓋關(guān)系等因素，都會(huì)使下頜平面改變，進(jìn)而使下頜向順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，加重髁突載荷，誘發(fā)TMD[18，19]。

3.4 正確使用功能性矯治器 Ⅱ型骨性錯(cuò)牙合畸形患者前牙區(qū)被較深層地遮蓋，是由于患者下頜后縮，但過厚的覆蓋層會(huì)影響前牙切道的傾斜度，使其在執(zhí)行功能及執(zhí)行前伸及側(cè)動(dòng)時(shí)，存在的移位空間較大，更容易誘發(fā)TMD。但使用功能矯治器如Herbst矯治器、Twin-Block矯治器前導(dǎo)下頜，是一種用于矯正青少年Ⅱ型骨性錯(cuò)牙合畸形的常見療法[20]。已有研究顯示[21-23]，功能矯治器可引起髁突、關(guān)節(jié)窩前移并重建。但現(xiàn)有的隨訪研究未發(fā)現(xiàn)其發(fā)生不良反應(yīng)，故需對其進(jìn)行全面評價(jià)[24-27]。因此，在進(jìn)行正畸矯治前，必須對顳頜關(guān)節(jié)的狀況進(jìn)行全面的評價(jià)?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的患者應(yīng)用功能性矯治器行下頜前導(dǎo)時(shí)需注意，對于髁突有病理改變的患者使用這種治療應(yīng)更為謹(jǐn)慎。在使用功能性矯正器時(shí)，需注意以下事項(xiàng)：①垂直向打開量及下頜前導(dǎo)量；②戴用功能性矯治器治療時(shí)間超過半年時(shí)，患者反饋出現(xiàn)TMD相關(guān)癥狀逐漸增加，且隨著治療時(shí)間的延長，咀嚼系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)輕微的功能障礙；③下頜前牙唇傾變化。

4 總結(jié)

因正畸治療周期長，且誘發(fā)TMD的風(fēng)險(xiǎn)因子多樣，正畸患者常易發(fā)生TMD。因此，正畸醫(yī)師需在矯正前對患者進(jìn)行綜合評價(jià)，同時(shí)向患者宣教有關(guān)TMD的專業(yè)知識(shí)，以減少正畸矯治中TMD的發(fā)病率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kandasamy S，Rinchuse DJ，Greene CS，et al.Temporomandibular disorders and orthodontics：what have we learned from 1992-2022？[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2022，161（6）：769-774.

[2]Lai YC，Yap AU，Türp JC.Prevalence of temporomandibular disorders in patients seeking orthodontic treatment：a systematic review[J].J Oral Rehabil，2020，47（2）：270-280.

[3]孫方方，張麗仙，吳國鋒.下頜運(yùn)動(dòng)軌跡記錄的數(shù)字化技術(shù)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（6）：980-984.

[4]傅開元.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病影像學(xué)檢查的必要性以及存在的問題[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，54（8）：505-509.

[5]Ruf S，Bock NC.Long-term（≥15 years）effects of class Ⅱtreat？ment：alongitudinal and cross- sectional study on signs andsymptoms of temporomandibular disorders[J]. Eur J Orthod，2019，41（2）：172-179.

[6]楊曉豐，趙陽，劉奕.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷方法[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2023，16（2）：152-155.

[7]Joury E，Bernabe E，Gallagher J E，et al.Burden of orofacialpain in a socially deprived and culturally diverse area of the United Kingdom[J].Pain，2018，159（7）：1235-1243.

[8]Jiménez-Silva A，Tobar-Reyes J，Vivanco-Coke S，et al.Centric relation-intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders.A systematic review[J].Acta Odontol Scand，2017，75：463-474.

[9]Liu JQ，Wan YD，Xie T，et al.Associations among orthodon tichistory，psychological status，and temporomandibularrelated quality of life：a cross-sectional study[J].Int J Clin Pract，2022，2022：3840882.

[10]Michelotti A，Rongo R，D′Antò V，et al.Occlusion，orthodontics，and temporomandibular disor-ders：cutting edge of the current evidence[J].J World Fed Orthod，2020，9（3S）：S15-S18.

[11]Shroff B.Malocclusion as a cause for temporomandibular disorders and orthodontics as a treatment[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2018，30（3）：299-302.

[12]Bilgic F，Gelgor IE.Prevalence of temporomandibular dysfunctionand its association with malocclusion in children：an epidemiologic study[J].J Clin Pediatr Dent，2017，41（2）：161-165.

[13]宋欣羽，錢玉芬.正畸治療對顳下頜關(guān)節(jié)影響的錐形束CT研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2021，14（4）：482-487.

[14]王超然，李志勤，史培良，等.錐形束CT測量分析安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形治療前后顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的改變[J].中國組織工程研究，2019，23（31）：4950-4955.

[15]Reynders RM.Orthodontics and temporomandibular disorders：areview of the literature（1966-1988）[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2020，9（6）：463-471.

[16]馬緒臣，張震康.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的命名、診斷分類及治療原則[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（4）：241-243.

[17]Svensson P.Craniofacial muscle pain：review of mechanisms and clinical manifestations[J].J Orofacial Pain，2019，15：117-145.

[18]傅開元，馬緒臣，張震康，等.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)臨床應(yīng)用評價(jià)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（5）：330-332.

[19]胡敏，相亞寧，李洪，等.4種不同類型頜間牽引對顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)力分布影響的三維有限元研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28（2）：145-148.

[20]李煌，徐蕓，李松，等.頜間Ⅲ類矯形力對青春期恒河猴顳下頜關(guān)節(jié)改建作用的影像學(xué)研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，21（6）：463-466.

[21]Lai YC，Yap AU，Türp JC.Prevalence of temporomandibular dis？orders in patients seeking orthodontic treatment：a systematic review[J].J Oral Rehabil，2020，47（2）：270-280.

[22]Kandasamy S，Rinchuse DJ，Greene CS，et al.Temporomandibu？lar disorders and orthodontics：what have we learned from 1992-2022？[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2022，161（6）：769-774.

[23]de Kanter RJAM，Battistuzzi PGFCM，Truin GJ.Temporomandib？ular disorders："Occlusion" matters！[J].Pain Res Manag，2018，2018：8746858.

[24]賀紅，劉志堅(jiān).正畸相關(guān)的顳下頜關(guān)節(jié)問題及臨床應(yīng)對策略[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，54（12）：808-814.

[25]Slade GD，Diatchenko L，Ohrbach R，et al.Orthodontic treatment，genetic factors，and risk of temporomandibular disorder[J].Semin Orthod，2018，14：146-156.

[26]W？nman A，Marklund S.Treatment outcome of supervised exercise， home exercise and bite splint therapy， respectively， in patients with symptomatic disc displacement with reduction：A randomised clinical trial[J]. J Oral Rehabil，2020，47（2）：143-149.

[27]Devi J，Verma M，Gupta R.Assessment of treatment response to splint therapy and evaluation of TMJ function using joint vibration analysis in patients exhibiting TMJ disc displacement with reduction：A clinical study[J].Indian J Dent Res，2017，28（1）：33-43.

收稿日期：2024-1-22 編輯：周思雨