經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療結(jié)合手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)胸腰椎骨折患者脊柱功能及疼痛程度的影響

邵琳 王光華

作者簡介：邵琳，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向：手術(shù)室相關(guān)護(hù)理。

通信作者：王光華，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。E-mail：18267180224@163.com

【摘要】目的 分析在手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理下經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療對(duì)胸腰椎骨折患者脊柱功能、疼痛程度的影響及安全性。方法 回顧性分析浙江骨傷醫(yī)院2019年1月至2023年3月收治的53例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為A組

（26例，經(jīng)皮萬向釘聯(lián)合傷椎置釘治療）和B組（27例，經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療），兩組患者均予以手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理，術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月傷椎影像學(xué)參數(shù)、臨床評(píng)分（脊髓功能、脊柱功能、疼痛評(píng)分），以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者椎體前緣、后緣高度比均升高，且B組均高于A組，Cobb's角均降低，且B組低于A組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分均升高，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分均降低（均P<0.05），但術(shù)后6個(gè)月兩組患者ASIA、ODI及VAS疼痛評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)下，單平面螺釘與經(jīng)皮萬向釘分別聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者具有相似的治療效果，且均可緩解疼痛，改善脊柱功能，提升復(fù)位效果，安全性高，而經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療在優(yōu)化傷椎影像學(xué)參數(shù)方面效果更優(yōu)，可提高解剖復(fù)位效果。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折 ; 萬向釘 ; 單平面螺釘 ; 傷椎置釘 ; 手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理 ; 脊柱功能

【中圖分類號(hào)】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.06.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.040

胸腰椎骨折是臨床中較為常見的脊柱損傷，主要是以腰椎運(yùn)動(dòng)功能受限、脊柱后凸畸形等癥狀為臨床表現(xiàn)，若患者未能采取及時(shí)治療，則會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能障礙、截癱等，甚至死亡，進(jìn)而嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量、生命安全?，F(xiàn)階段，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是針對(duì)胸腰椎骨折的常用治療方式，其屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，主要是在影像學(xué)的指導(dǎo)下通過于椎體部位植入椎弓根釘連接螺桿帽，進(jìn)而固定脊柱，改善脊柱正常結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，以達(dá)到治療疾病的目的。目前，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)中使用的螺釘主要是以萬向螺釘為主，萬向螺釘?shù)尼敼诳尚D(zhuǎn)任意角度，有助于安裝連接棒，進(jìn)而使手術(shù)操作更為簡便，但與此同時(shí)，其在應(yīng)用中難以完全矯正局部后凸，進(jìn)而使得預(yù)后效果有待進(jìn)一步提高[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，單平面螺釘已逐漸在經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)中得到應(yīng)用，通過限制其活動(dòng)方向（釘尾僅能在冠狀面左右擺動(dòng)），可有助于改善脊柱后凸畸形的矯正效果[2]。手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理主要是通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后開展針對(duì)性、系統(tǒng)性的干預(yù)措施，如壓力性損傷預(yù)防、俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練、體溫保護(hù)等，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后[3]?；诖耍狙芯恐荚诒容^胸腰椎骨折應(yīng)用不同螺釘（經(jīng)皮萬向釘與經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療）結(jié)合手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江骨傷醫(yī)院2019年1月至2023年3月收治的53例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為A組（26例）和B組（27例）。A組患者中男、女患者例數(shù)分別為16、10例；年齡20～66歲，平均（42.63±7.42）歲；致傷原因：車禍傷、重物砸傷、高處墜落傷、其他分別為10、12、3、1例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均（3.12±0.21） d；AO分型[4]：A1、A2、A3患者例數(shù)分別為12、8、6例；骨折部位：T11、T12、L1、L2患者例數(shù)分別為4、10、8、4例。B組患者中男、女患者例數(shù)分別為15、12例；年齡20～65歲，平均（42.52±7.37）歲；致傷原因：車禍傷、重物砸傷、高處墜落傷、其他分別為11、10、4、2例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均（3.10±0.24）d；AO分型：A1、A2、A3患者例數(shù)分別為14、9、4例；骨折部位：T11、T12、L1、L2患者例數(shù)分別為5、12、7、3例。兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用骨折治療指南》 [4]中胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像檢查、臨床相關(guān)檢查證實(shí)；⑶具備手術(shù)指征；⑷新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他部位骨折；⑵既往脊柱手術(shù)史；⑶凝血功能異常；⑷未完成隨訪。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者體位均取俯臥位，后伸背部，首先對(duì)骨折椎體行手法復(fù)位。使用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（德國西門子公司，型號(hào)：ARCADIS Varic型）定位傷椎及上下椎體6個(gè)椎弓根影，并做相應(yīng)的標(biāo)記，使用穿刺針（6根）逐層穿刺體表穿刺椎弓根影標(biāo)記的外上方，直至經(jīng)正位透視表明針尖分別到達(dá)左側(cè)、右側(cè)椎弓根影的10： 00、2： 00位置，調(diào)整穿刺針角度，進(jìn)入椎體，穿刺針經(jīng)椎體后壁后進(jìn)針深5 mm。而后留置穿刺針工作套管，取出針芯，導(dǎo)絲插入至骨質(zhì)部分后，取出穿刺工作套管。以導(dǎo)絲為中心，縱行切開皮膚1.5 cm，鈍性分離腰背筋膜及肌肉，而后經(jīng)導(dǎo)絲依次置入經(jīng)皮空心螺釘（加長尾葉片），在移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)透視下確定螺釘位置，透視下確認(rèn)傷椎復(fù)位后，退出導(dǎo)絲。若達(dá)到預(yù)期的畸形矯正、傷椎前緣高度，則在上預(yù)彎終棒后使用螺帽鎖定；若未達(dá)到預(yù)期，則在上棒后，進(jìn)行傷椎下位椎體螺帽鎖定；并限定傷椎上位椎體螺釘軸，使用手術(shù)器械進(jìn)行撐開復(fù)位，最后鎖定其余2枚螺帽。透視后去除螺釘長尾葉片，術(shù)畢，逐層縫合切口。兩組患者僅術(shù)中使用螺釘不一致（A組術(shù)中應(yīng)用萬向釘，B組術(shù)中應(yīng)用單平面螺釘），其余手術(shù)操作一致。術(shù)后1～2 d內(nèi)，予以常規(guī)抗感染治療；術(shù)后3 d開始，兩組患者在佩戴胸背部支具情況下行功能鍛煉，術(shù)后定期隨訪（1次/月），共隨訪6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 予以兩組患者手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)：⑴手術(shù)開展前，對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定預(yù)防術(shù)中壓力性損傷及下肢靜脈血栓的護(hù)理措施；明確軟膠墊、長條形膠墊等放置的最佳位置。⑵術(shù)中，使用脊柱手術(shù)專用床（哈爾濱華錫爾醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HE），合理放置軟膠墊、長條形膠墊，并及時(shí)調(diào)整頭低腳高位或頭高腳低位（依據(jù)體位變化情況）；手術(shù)時(shí)，將面部、胸腹部放置于硅凝膠墊上，懸空腹部，調(diào)整體位，使身體各部位受力均勻，適時(shí)微抬患者面部；保持受壓部位干燥，監(jiān)測術(shù)中體溫，并適當(dāng)開展體溫保護(hù)（如輸液加溫、保溫毯等）。⑶術(shù)后，完成病房交接工作，評(píng)估患者皮膚情況，并適當(dāng)開展皮膚保護(hù)措施。若壓瘡較為嚴(yán)重，需告知醫(yī)師處理。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)、優(yōu)良率。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并使用改良Prolo功能評(píng)分[5]評(píng)估術(shù)后6個(gè)月治療優(yōu)良率，包括疼痛、日常生活狀態(tài)、工作狀態(tài)、服用藥物情況，每項(xiàng)分為5個(gè)層次，1分最低，5分最高，分值范圍4～20分，分為優(yōu)（17～20分）、良（9～16分）、差（4～8分），優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵傷椎影像學(xué)參數(shù)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，使用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)測量患者椎體前緣、后緣高度比、Cobb's角。⑶臨床評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，分別使用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[7]、視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[8]評(píng)估患者脊髓功能、脊柱功能、疼痛情況，其中ASIA評(píng)分包含運(yùn)動(dòng)評(píng)分（總分為0～100分）、觸覺評(píng)分（總分0～112分），總分0～212分，得分與脊髓功能情況成正比；ODI指數(shù)評(píng)分（總分0～50分）得分與功能障礙情況成正比；VAS疼痛評(píng)分（總分0～10分）得分與疼痛程度成正比。⑷并發(fā)癥。隨訪期間記錄患者肺部感染、一過性腰背痛、矯正度丟失等的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=肺部感染發(fā)生率+一過性腰背痛發(fā)生率+矯正度丟失發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、優(yōu)良率比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者傷椎影像學(xué)參數(shù)比較 與術(shù)前比，術(shù)后

6個(gè)月兩組患者椎體前緣、后緣高度比均升高，且B組均高于A組；Cobb's角均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者ASIA評(píng)分均升高，ODI、VAS疼痛評(píng)分均降低

（均P<0.05），但術(shù)后6個(gè)月兩組患者ASIA、ODI、VAS疼痛評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

胸腰椎骨折主要是由如車禍傷、重物砸傷、高處墜落傷等暴力作用所致。現(xiàn)階段，脊柱經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)是臨床針對(duì)胸腰椎骨折常采用的手術(shù)方式之一，其雖能夠增強(qiáng)脊柱承載力，改善脊柱功能，進(jìn)而緩解患者臨床癥狀，但由于其在臨床用中多使用萬向釘，萬向釘為球窩設(shè)計(jì)，方便了手術(shù)操作，但生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致患者矯正丟失風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)而影響患者預(yù)后[9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，單平面螺釘在脊柱經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)中逐漸被廣泛的應(yīng)用，經(jīng)皮單平面螺釘在應(yīng)用中僅在冠狀面上活動(dòng)，通過安裝連接棒，可有助于抬高傷椎上終板，進(jìn)而提升復(fù)位效果，使得脊柱功能、脊髓功能有效改善，減輕疼痛程度，有利于提高患者生活質(zhì)量[10]。手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理通過術(shù)前對(duì)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并據(jù)此制定、實(shí)施預(yù)防措施，以減少壓力性損傷發(fā)生；通過術(shù)中體溫監(jiān)測及保護(hù)、體位擺放、合理擺放軟膠墊、長條形膠墊等措施，可促進(jìn)手術(shù)的順利開展，有助于患者神經(jīng)功能和身體機(jī)能的恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程[11]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月觀察組ASIA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI、VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，但兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率及ASIA、ODI、VAS疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在結(jié)合手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理時(shí)，單平面螺釘與經(jīng)皮萬向釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者具有相似的治療效果與安全性，且均可緩解疼痛，改善脊柱功能。分析其原因在于，與經(jīng)皮萬向釘聯(lián)合傷椎置釘治療相比，經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療僅是使用的螺釘不同，故使得兩者具有相似的圍術(shù)期指標(biāo)數(shù)據(jù)。

在胸腰椎骨折發(fā)生過程中，患者椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)被破壞，易出現(xiàn)椎體高度丟失現(xiàn)象，進(jìn)而在影像學(xué)顯示下表現(xiàn)為椎體前緣、后緣高度比降低，Cobb's角升高。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者椎體前緣、后緣高度比均升高，且B組均高于A組，Cobb's角均降低，且B組低于A組，表明針對(duì)胸腰椎骨折應(yīng)用經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療，并結(jié)合手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理，可有助于優(yōu)化傷椎影像學(xué)參數(shù)。分析其原因在于，萬向螺釘為球窩設(shè)計(jì)，其具有以螺釘桿為中心向各個(gè)方向活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，但在抗屈曲強(qiáng)度方面效果一般，術(shù)中僅通過體位復(fù)位及螺釘與連接棒固定后的懸桁效應(yīng)實(shí)現(xiàn)骨折部位的復(fù)位，螺釘不能隨著棒形狀的改變始終維持正交效應(yīng)，導(dǎo)致復(fù)位維持效果不理想；而單平面螺釘?shù)尼斆痹诠跔蠲婵梢曰顒?dòng)但是矢狀面固定，因其限制在一個(gè)平面上活動(dòng)，而且能在縱向上保持相對(duì)穩(wěn)定，避免了萬向釘局部微動(dòng)導(dǎo)致的撐開及維持效果不滿意，且對(duì)椎體前柱及前縱韌帶的撐開作用更強(qiáng)，有利于恢復(fù)并維持傷椎的高度和矯正脊柱的后凸角度，達(dá)到較好的傷椎恢復(fù)效果[12]。同時(shí)輔以手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理，在術(shù)中使用脊柱床，有助于降低患者術(shù)中體位變化引起的損傷，保證手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)而有助于促進(jìn)傷椎

恢復(fù)[13]。

綜上，在結(jié)合手術(shù)室系統(tǒng)化護(hù)理時(shí)，單平面螺釘與經(jīng)皮萬向釘分別聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者具有相似的治療效果，且均可緩解疼痛，改善脊柱功能，提升復(fù)位效果，安全性高，而經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療在優(yōu)化傷椎影像學(xué)參數(shù)方面效果更優(yōu)，值得臨床推廣

應(yīng)用。

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