認知行為療法干預(yù)一般心理問題的個案研究

崔天宇

摘 要｜認知行為療法是一套結(jié)構(gòu)化、短程的、著眼于現(xiàn)在的心理治療方法。本文探討如何對由于人際關(guān)系引發(fā)情緒困擾的一般心理問題的來訪者進行個案概念化及咨詢流程。來訪者因?qū)θ穗H關(guān)系困擾出現(xiàn)情緒問題。運用支持反駁技術(shù)、五欄表、行為實驗、鮑文家系圖等技術(shù)，經(jīng)過六次咨詢，來訪者的情緒問題有所緩解，達到預(yù)期的咨詢目標。

關(guān)鍵詞｜一般心理問題；個案概念化；認知行為療法

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認知行為療法（CBT）是一套結(jié)構(gòu)化的、短程的、著眼于現(xiàn)在的心理治療方法，用以解決一般心理問題并矯正功能不良的（不正確的和／或沒有幫助的）想法和行為［1］。當下已有許多實證研究證明認知行為療法的有效性［2-4］。本文以認知行為療法為主要咨詢思路，融合Bowen系統(tǒng)式家庭治療思路開展咨詢，現(xiàn)對本案例進行回顧與解析。

1 個案背景信息

1.1 個案基本情況

人口統(tǒng)計學(xué)資料：Z（小明），男，19歲，漢族，未婚，應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)大二學(xué)生，無軀體器質(zhì)性病變。

初始印象：身高176cm左右，體型略胖，神色有些拘謹。交流時候邏輯清晰但表達語速有快有慢，穿著以黑色系為主。行為上不愿坐在與咨詢師呈90°角的位置，坐在了斜對面并摟抱枕并有啃咬手指行為。

主訴和求助過程：來訪者自述最近人際關(guān)系出現(xiàn)問題，在向同學(xué)探討學(xué)業(yè)中被對方指責(zé)，情緒上產(chǎn)生憤怒10分和傷心10分的情緒；在換屆選舉中未有人選自己，覺得沒有收獲到真正的朋友，感到傷心，情緒上無法控制；在和父母相處中感到被控制，感覺很不舒服，很想逃離家庭。來訪者因以上事件來預(yù)約咨詢，希望解決人際關(guān)系中不舒服的和家庭中溝通的問題。

既往史：無醫(yī)院診斷經(jīng)歷、之前未有咨詢經(jīng)歷。

1.2 主要家庭成員及關(guān)系

Z是家中獨子，身體健康。父母均是大專文憑，父親53歲，母親51歲。在Z小時候父母因為工作繁忙經(jīng)常將他送到姥姥或舅舅家。母親情緒易怒，經(jīng)常通過摔打東西、離家出走的方式來使來訪者聽從要求。父親基本不插手自己的生活學(xué)習(xí)。在來訪者上大學(xué)之后父母頻繁通過微信來詢問他生活狀態(tài)。自述家庭關(guān)系有些不適但還可以運轉(zhuǎn)。

2 個案評估及個案概念化

2.1 個案評估

2.1.1 主觀情緒報告

對Z進行心境檢查，請來訪者對其當前一周的情緒強烈程度進行1—10分打分，來訪者報告：憤怒10分，傷心10分。

2.1.2 咨詢師主觀評估報告

咨詢師通過行為觀察和語速、語調(diào)、語言邏輯等表述發(fā)現(xiàn)Z存在焦慮情緒，以及有明顯的憤怒和悲傷情緒，但影響其社會功能程度較低。

2.1.3 整體評估

根據(jù)來訪者主觀情緒報告，首次咨詢訪談情況，Z的情緒：近一周出現(xiàn)憤怒、傷心、焦慮；認知功能：思維功能、自知力功能良好、人格相對穩(wěn)定，求助動機較強；學(xué)習(xí)功能：態(tài)度認真，學(xué)習(xí)方式較為刻板，理解能力一般；人際關(guān)系功能：與朋友交流偶爾出現(xiàn)矛盾沖突。飲食正常，睡眠偶爾不佳。無幻覺和妄想，無自殺想法和自殺行為。

綜上所述，對個案的整體評估為因?qū)ψ晕抑肛?zé)和自身對人際關(guān)系的期待而引起的憤怒、悲傷情緒為主的一般心理問題，屬于心理咨詢范疇；且Z的認知功能良好，自我覺察和執(zhí)行功能良好，求助動機較強，適合采用認知行為療法進行不合理認知和行為的調(diào)整。

2.2 個案概念化

以認知行為療法個案概念化思路：縱向技術(shù)（找尋核心信念）和橫向技術(shù)（自動思維的共性）來對個案形成理解［1］。

2.2.1 促發(fā)因素

隨著Z進入自我同一性探索期，之前父母并未給予支持和關(guān)心，因此想通過人際關(guān)系獲得安全穩(wěn)定的支持和關(guān)心，步入大學(xué)后與家庭存在沖突又緊密的聯(lián)系、學(xué)業(yè)壓力的增加和近期人際關(guān)系中沖突和矛盾這些因素促發(fā)了Z出現(xiàn)以上情緒和軀體化反應(yīng)。

2.2.2 認知與行為的橫斷分析

Z的困擾主要源自對人際關(guān)系和自我認知的矛盾中，從Z的主訴和家庭作業(yè)中，尋找出現(xiàn)頻率較高的、影響較大、持續(xù)時間長短的典型共性事件進行“認知—情緒—行為”的橫斷分析。其自動化思維為“這個事件的發(fā)生是不是我哪里做得不好了”，由此主要引發(fā)了傷心、憤怒的情緒，隨之而來的典型行為是睡覺、自我消化。

2.2.3 認知與行為的縱向分析

從Z的自動思維出發(fā)，運用“箭頭向下”技術(shù)來探索其可能存在的中間信念和核心信念，以及哪些早年經(jīng)歷對他的影響。具體來講：Z童年和青少年期頻繁更換養(yǎng)育環(huán)境、較少得到父母的支持并被很多要求控制限制（起源），因此形成了這些核心信念：“我是不被愛的、我是無能的”，想通過在人際關(guān)系中的體驗來獲得支持和關(guān)心的體驗（機制），相應(yīng)的補償行為策略是：通過犧牲自己想法并向內(nèi)指責(zé)自己、壓抑內(nèi)心觀點來使得關(guān)系不會產(chǎn)生沖突體驗進而保護自己對理想關(guān)系的幻想；努力提高自己并通過他人對自己的認可和接納來保護自己免于失敗和無能感的影響。具體分析見圖1。

3 咨詢目標與計劃

3.1 咨詢目標

近期目標：改善失眠癥狀，緩解情緒狀態(tài)：憤怒10—2分，傷心10—3分，識別并改善歪曲的認知，增加積極應(yīng)對的行為方式。

長期目標：識別改善核心信念，發(fā)展靈活、適應(yīng)性的信念，提升處理人際關(guān)系能力和自我價值感。

3.2 咨詢計劃

咨詢前期（1—2次）：建立良好咨訪關(guān)系，收集信息并進行個案概念化，共同制定咨詢目標和咨詢計劃，識別負性自動思維并構(gòu)建認知模型。

咨詢中期（3—4次）：針對中間信念和核心信念進行工作。

咨詢后期（5—6次）：針對核心信念工作，鞏固咨詢效果，準備結(jié)束，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 咨詢過程

咨詢從2023年10月24日至2023年12月18日共進行6次，地點為學(xué)校心理健康中心，時間設(shè)置為每周一下午6點到7點，頻率為每周一次。

4.1 咨詢進程

第一次：收集信息，建立良好咨訪關(guān)系。運用共情、傾聽技術(shù)了解Z的信息資料進行初始評估：問題發(fā)生、發(fā)展的過程和相關(guān)因素及其成長史。之后共同建立“問題清單”引導(dǎo)Z進行重要優(yōu)先等級排序，并商討之后的咨詢目標：一是緩解睡眠和軀體化反應(yīng)；二是憤怒和傷心情緒由10分降到3分；三是緩解人際關(guān)系焦慮程度由8分降到3分；四是建立良好的人際關(guān)系并與進行家人良好溝通。

第二次：干預(yù)負性自動思維。通過傾聽共情、蘇格拉底式提問引導(dǎo)Z發(fā)現(xiàn)自己的認知模型：怕自己做不好作業(yè)——自責(zé)、憤怒——心跳加速、手抖、耳鳴——怕身體不舒服再次影響作業(yè)。通過支持反駁技術(shù)，引導(dǎo)來訪者找到證據(jù)，區(qū)分“想法”與“事實”，Z看到了自己并不是無法很好地完成任務(wù)，此時自責(zé)由8分降到6分，憤怒由6分降到5分。之后通過放松訓(xùn)練和冥想技術(shù)讓Z進行身體放松和積極自我對話，減少對自我的苛責(zé)，此時憤怒降到3分，自責(zé)降到4分。之后布置家庭作業(yè)讓來訪者再次遇到身體不適時候進行自我放松訓(xùn)練并記錄事件、情緒、想法和行為。

第三次：負性自動思維和中間信念干預(yù)。回顧上周情緒，并對五欄表作業(yè)的總結(jié)反饋。通過對來訪者的五欄表分析，運用蘇格拉底式提問、共情與積極賦義讓來訪者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和較好的處理模式，并通過新的事件：他人與我共用一個教室做咨詢讓我不舒服，產(chǎn)生擔(dān)心8分，憤怒10分的情緒，與其之前典型事件聯(lián)系發(fā)現(xiàn)其中間信念：如果他人評價我，一定是我做的不好。通過利弊分析技術(shù)和應(yīng)對卡片技術(shù)，Z的情緒改變并不明顯，通過行為實驗技術(shù)的觀察與參與，通過自己打游戲不好被網(wǎng)友評價后的積極反應(yīng)入手，Z慢慢發(fā)現(xiàn)自己對待不同對人的評價有不同的反應(yīng)，發(fā)展出新的認知和應(yīng)對方式：針對為我好的評價多吸取教訓(xùn)，不好的敵意不是我的問題，我要像游戲一樣捍衛(wèi)自己的權(quán)益。此時擔(dān)心降到4分，憤怒降到3分。布置家庭作業(yè)：將之前的方法運用在生活場景中，并再次記錄五欄表。

第四次咨詢：通過情緒回顧和上周五欄表，來訪者遇到新的情緒事件：父親不斷向他尋求意見，感到很煩躁8分。運用情感反應(yīng)、澄清、釋義的技術(shù)讓Z看見自己對父親的煩躁背后是父親想要得到兒子的情感支持，而不是意見，而自己不想提供情感支持只能提供反饋意見來溝通，從而產(chǎn)生情緒問題，此時Z的煩躁降到了4分。通過五欄表的事件二：當我看到對我來說比較重要的人跟別人聊得好時，我感覺我是不是又要被拋棄了，我覺得我很莫名其妙或許是我命中注定，產(chǎn)生了低落8分，傷心10分，焦慮8分，行為上感覺很多畫面在腦子中閃回。這一事件和其他典型負性自動思維事件的串聯(lián)和蘇格拉底式提問，向來訪者展示內(nèi)在模型梳理，來訪者看到了自己的核心信念：我是不被愛的。通過布置應(yīng)對卡片的家庭作業(yè)：讓來訪者嘗試去直接表達對朋友行為的感受和關(guān)心，并評估自己有多大程度勇氣去行動。

第五次咨詢：通過上次作業(yè)的反饋總結(jié)，來訪者在朋友不回消息中找到了新的證據(jù)：第二天朋友向他回應(yīng)，道歉，此刻產(chǎn)生了新的感受是：我其實是被關(guān)心重視的，只不過每個人都有自己的生活軌跡，我應(yīng)該尊重彼此的空間。之后通過鮑文的家系圖技術(shù)，并面質(zhì)、澄清、反饋和非言語信息的技術(shù)，使來訪者看清了家庭的結(jié)構(gòu)和模式：父母之間的關(guān)系沖突一直是拉我入局來進行緩解的，現(xiàn)在我離開了家中，他們想把我拉回緊密的三角關(guān)系中去來緩解他們之間的危機。當看清了自己的家庭模式后，來訪者產(chǎn)生了自己的選擇和想法：我目前先保持資金聯(lián)系，減少情感和地理聯(lián)系來應(yīng)對父母的過度干涉。

第六次咨詢：鞏固咨詢效果，結(jié)束咨詢，預(yù)防復(fù)發(fā)。隨著咨詢進展，Z的問題已經(jīng)有了明顯的改善，最初咨詢目標基本達成，Z也不斷可以運用咨詢中的技術(shù)來幫助自己改善情緒和應(yīng)對問題。咨詢師首先幫Z總結(jié)了五次咨詢中的收獲和思路，邀請來訪者回顧總結(jié)反饋，引導(dǎo)其將新的認知和應(yīng)對策略反復(fù)強化運用在之后的生活情境中，最后建立了未來的現(xiàn)實期待，并且祝福來訪者。

4.2 咨詢結(jié)果

來訪者自我反饋：在情緒上，Z反饋憤怒10分降到了3分，傷心10分降到了2分，焦慮情緒8分降到3分。在睡眠和軀體化上，Z反饋運用正念技術(shù)后出現(xiàn)軀體化反應(yīng)可以有所緩解，睡眠也有所改善。在家庭矛盾中，Z目前較好地處理了和家庭的關(guān)系和距離。

咨詢師的觀察：從行為上看Z剛開始咨詢時啃手指、抱枕、不愿意坐到45°位置，不相信咨詢師、語言急促語調(diào)升高，神情緊張到之后主動坐到45°位置，表情和身體逐漸放松自然，語言邏輯更加清晰，主動表達自己的看法和感受，Z不斷在成長突破自己。Z在剛開始的不敢嘗試到之后主動詢問朋友感受，在一次次的家庭作業(yè)中不斷鞏固新的認知和應(yīng)對策略并反饋，其自信和獨立性也在不斷增強。

5 個案評價與反思

5.1 本次咨詢成功之處

第一，認知行為療法的結(jié)構(gòu)化、短程、著眼于現(xiàn)在的思路，和認知干預(yù)技術(shù)、生理行為干預(yù)技術(shù)，家庭作業(yè)等使得來訪者可以快速不斷解決最近的問題，緩解負面情緒，提高問題解決能力，使得自己成為自己的咨詢師。

第二，咨訪關(guān)系的良好建立。良好的咨訪關(guān)系是為來訪者提供支持和改變的環(huán)境基礎(chǔ)，在來訪者焦慮傷心時，陪伴他一起度過，傾聽共情他。在后期干預(yù)時，咨詢師作為引導(dǎo)者促進來訪者的認知改變和應(yīng)對策略的成熟。

第三，多流派的運用。在處理咨詢目標中跟家庭成員的關(guān)系問題，鮑文家庭治療理念可以為理解來訪者當下的核心信念和促進其認知轉(zhuǎn)化提供思路和干預(yù)效果。

第四，邀請來訪者對咨詢師進行評價反饋。你有多大程度上感到自己被支持理解（0—10分），報告9分；你有多大程度上每次聊到了你想聊到的問題（0—10分），報告8分。來訪者報告總體感覺良好。

5.2 本次咨詢不足之處

第一，對于應(yīng)對卡片的技術(shù)使用存在問題，初次設(shè)立時沒有給出一個完整可操作的方案。

第二，來訪者報告問題解決基本上都是近一周的，對于當下事件咨詢后感到很舒服，家庭的困擾也有所轉(zhuǎn)變，但是也有一些根源問題的梳理和解決并不理想，因此在考慮如何干預(yù)核心信念中，咨詢時長的設(shè)置和多流派的理念運用對來訪者核心信念的促進變化未來可以多加嘗試。

（本案例的發(fā)表已征得來訪者同意。）

參考文獻

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A Case Study of Cognitive Behavioral Therapy Intervention in General Psychological Problems

Cui Tianyu

Gengdan Institute of Beijing University of Technology， Beijing

Abstract： Cognitive behavioral therapy is a structured， short-range， present-focused approach to psychotherapy .This paper discusses how to conceptualize and consult clients with general psychological problems caused by emotional distress due to interpersonal relationships. The client has emotional problems due to interpersonal disturbance. By using the techniques of support refute， five-column table， behavior experiment and Bowen family chart， the clients emotional problems were alleviated after 6 sessions of consultation， and the expected consultation goal was reached.

Key words： General psychological problems; Case conceptualization; Cognitive behavioral therapy