98 例足部跗骨骨折傷殘鑒定分析與體會

孫 玲 卞漢生

安徽科源司法鑒定所，安徽 合肥 230000

足部跗骨共有7 塊，均屬于短骨，解剖形態(tài)上呈前、中、后3 個層次排列，前列包括內側楔骨、中間楔骨、外側楔骨、骰骨，中列為足舟骨，后列包括距骨、跟骨。其中，距骨與跟骨呈上下排列關系［1］。跗骨之間相互連接，參與人體下肢活動和負重功能，包括踝關節(jié)、跗骨間關節(jié)、跗跖關節(jié)。踝關節(jié)是由脛骨和腓骨的遠端與距骨上方的距骨滑車共同組成關節(jié)骨性結構，由周圍韌帶構成軟組織連接，使踝關節(jié)可以作背屈、跖屈運動。跗骨間關節(jié)包括：距跟關節(jié)（又稱距下關節(jié)）、距跟舟關節(jié)、跟骰關節(jié)，跟骰關節(jié)又與距跟舟關節(jié)聯(lián)合構成跗橫關節(jié)（又稱Chopart 關節(jié)）。跗骨間關節(jié)主要參與足內翻、外翻運動。跗跖關節(jié)（又稱Lisfranc 關節(jié)），由內側楔骨、中間楔骨、外側楔骨和骰骨與之前方5 塊跖骨組成，跗跖關節(jié)附平面關節(jié)，除內側楔骨與第1 跖骨底部之間可有輕微的屈、伸運動外，其余第2 ～5 跖與跗骨之間僅可作輕微滑動。跗骨與跖骨連接形成弓狀結構，由周圍韌帶和肌腱共同參與構成足弓，足弓在人體行走、跑跳過程中起彈性和緩沖震蕩作用，跗骨骨折主要會影響足弓結構。在法醫(yī)學傷殘等級鑒定，足弓結構破壞或跟骨骨折畸形愈合等均可鑒定傷殘。

一、材料與方法

經分析筆者2021—2022 年度受理的98 例涉及足部跗骨骨折傷殘等級鑒定案例，受傷原因包括交通事故、高墜、意外砸傷和擠壓傷。筆者未對受傷人員的左右足進行區(qū)分，也未對年齡、性別等進行歸類，僅對受傷足部各跗骨骨折的數(shù)量、是否行手術治療、傷殘結果進行統(tǒng)計、分析。傷殘評定標準為《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）。

二、結果

（一）跗骨骨折統(tǒng)計

98 例跗骨骨折中累計骨折數(shù)為178 處（見表1），其中距骨骨折37 處（占比21%）、跟骨骨折48 處（占比27%）、足舟骨骨折25 處（占比14%）、骰骨骨折21 處（占比12%）、內側楔骨骨折18 處（占比10%）、中間楔骨骨折12 處（占比7%）、外側楔骨骨折17 處（占比9%）（見圖1）。

表1 跗骨骨折部位情況統(tǒng)計

圖1 跗骨骨折比例

（二）跗骨骨折手術

178 處跗骨骨折中，累計行手術數(shù)70 處（手術占比39%），其中跟骨折行手術治療占比44.2%，比例最高；足舟骨骨折行手術治療比例最低，占2.8%。

（三）跗骨骨折與傷殘的關聯(lián)性

178 處跗骨骨折中，跟骨骨折最易達到《分級》規(guī)定的傷殘等級，其次為內側楔骨骨折和距骨骨折（見圖2）。

圖2 各跗骨骨折與傷殘關系

三、跗骨骨折的傷殘鑒定要點

（一）明確損傷學基礎

1.影像學檢查

對于跗骨骨折，最為常見的影像學檢查措施是X 線、CT、MRI（核磁共振）。X 線檢查具有方便、快捷、經濟的優(yōu)點，但也存在對細微骨折檢出率低的缺點，一般用于傷后早期急診檢查。CT是目前最為理想的用于跗骨骨折檢查的影像學技術，通過調整窗位、窗寬、投攝角度和掃描層厚，可以將細微的骨折線檢出，對于確診跗骨骨折具有較高的應用價值，后期還可通過對比雙側足部跗骨CT 檢查形態(tài)，結合3D 成像技術進一步分析判斷是否符合畸形愈合。

MRI 適宜對軟組織損傷進行檢查，也適用新舊損傷的判斷中。對于骨損傷一般進行T1（縱向馳豫，又稱自旋—晶格馳豫）、T2（橫向馳豫，又稱自旋—自旋馳豫）、短時間反轉恢復序列（short time inversion recovery，簡稱STIR）成像檢查，法醫(yī)學工作中常用的是T1WI（T1 加權像）、T2WI（T2 加權像）、STIR。通過MRI 對跗骨骨折進行檢查，新鮮骨折在急性期和亞急性期呈T1WI 低信號和T2WI 高信號，STIR 序列呈高信號；骨折嚴重時呈T1WI 高低混雜信號和T2WI 高信號，STIR 序列呈高信號。而陳舊性骨折在MRI中一般呈T1WI 呈高信號和T2WI 低信號，STIR序列無明顯高信號［2］。通過MRI 檢查不僅可以分析判斷骨折的新鮮陳舊性，還可以觀察足部韌帶、肌腱形態(tài)，進一步分析判斷足弓軟組織部分的損害程度。

2.病歷資料

跗骨骨折的成傷機制多樣，傷后病歷資料中記載的體格檢查和?？茩z查內容有助于分析判斷成傷機制。在一些因傷后早期僅行X 線檢查，但未能診斷出跗骨骨折的案件中，將多次影像學復查情況與傷后早期病歷資料內容相結合，可綜合分析判斷外傷事件與損害結果的因果關系。

（二）鑒定時機

跗骨骨折的具體鑒定時機需要根據(jù)損害結果而確定。因跗骨骨折行截肢手術的，在傷后3 個月或截肢術后1 ～2 個月以上，無明顯繼發(fā)損傷的即可滿足鑒定時機的要求；以跟骨骨折畸形愈合評定傷殘的，且在傷后6 個月以上進行鑒定；以足弓破壞評定傷殘的，原則上在傷后6 個月以上進行影像學檢查測量足弓角，但如果跗骨有內固定物存留且內固定物可能影響足弓角測量的，應當在內固定物取出術后再進行兩個月以上的恢復之后，再行影像學檢查測量足弓角。

（三）傷殘等級結果確定

1.足弓破壞

跗骨骨折最常見的損害結果是遺留足弓破壞，通過X 線測量足弓是否在正常參考值范圍內，或與健側對比是否存在明顯差異，以及維持足弓功能作用的肌肉、韌帶是否存在攣縮、毀損、缺失等嚴重損傷是認定為《分級》中規(guī)定的足弓破壞的要求［3］?！斗ㄡt(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/T 0112-2021，以下簡稱《影像規(guī)范》）第5.11 條款中對足弓破壞的認定作出了具體要求，并在附錄A.6 中提供了足弓測量正常參考值，為法醫(yī)學傷殘等級鑒定中足弓破壞的評定提供了操作指導。

鑒定實踐中除了測量內側縱弓角、外側縱弓角、前弓角、后弓角外，還可以通過測量橫弓認定足弓破壞。98 例跗骨骨折中，有1 例為內側楔骨、中間楔骨、第2 ～4 跖骨骨折，經測量其內側縱弓角、外側縱弓角、前弓角、后弓角均在正常參考值范圍內，與健側各足弓角對比略有差異（差異未達10%），相關病歷材料及影像學檢查示此案為Lisfranc 損傷［4］，此損傷可遺留長期足部疼痛和功能損害［5］，但影像學檢查可以未見足弓角異常。此案被鑒定人存在Lisfranc 損傷，具有導致橫弓破壞的損傷學基礎，并可以影響其生活工作質量［6］。后要求其拍攝負重位CT，經測量橫弓高度，其傷側橫弓最高點較健側喪失10%以上，可以認定為橫弓破壞，最終依據(jù)《分級》第5.10.6.18）條款規(guī)定鑒定為十級。

2.跟骨畸形愈合

一般情況下，判斷可通過進行雙側跟骨CT 檢查對比，分析判斷是否存在跟骨骨折畸形愈合?！队跋褚?guī)范》第5.12.2 條款規(guī)定，跟骨骨折后遺留跟骨外側緣膨隆、距下關節(jié)不平整、距骨相對踝關節(jié)發(fā)生傾斜等也可視為跟骨骨折畸形愈合。因此，傷后早期對跟骨骨折的影像學檢驗應包括骨折線是否累及距下關節(jié)面的觀察，如骨折線累及距下關節(jié)面，后期復查時應對比觀察是否遺留距下關節(jié)面不平整。如跟骨骨折造成距下關節(jié)不平整，無論是否有其他形態(tài)學上的畸形異常，均可視為跟骨畸形愈合。跟骨畸形愈合與足弓破壞并存的，依據(jù)《分級》第6.1 條款規(guī)定，以傷殘等級高者作為最終殘疾等級。

3.跗骨缺失

依據(jù)《分級》表C.8 之規(guī)定，缺失至第1 ～5跖骨近1/3 水平位置時，一足總缺失分值達50 分；當跖骨缺失至跖跗關節(jié)（即第1 ～5 跖骨完全喪失）時，一足總缺失分值達75 分。因此，一足跗骨缺失（跖骨完全缺失）時，無論缺失任一或幾塊跗骨，其結果均為《分級》第5.7.6.7）條款規(guī)定的七級傷殘。對于一些嚴重的糖尿病患者，還應考慮其截肢（跗骨缺失）與自身疾病的因果關系。

四、結語

跗骨骨折中最為常見的是跟骨骨折，骨折后最易達到傷殘的也是跟骨骨折，故鑒定實踐中應認真觀察被鑒定人傷后早期及后期影像學資料，特別要注意《影像規(guī)范》中可視為跟骨畸形愈合的條款。單純足舟骨、骰骨、中間楔骨骨折一般不會造成骨性足弓破壞，對于多發(fā)楔骨骨折伴跖骨骨折的損傷，雖然沒有造成常規(guī)內側縱弓角、外側縱弓角、前弓角的破壞，應進一步行橫弓測量，特別是明確診斷為Lisfranc 損傷的案件。由于目前國內具有負重位足部CT 測量的醫(yī)療機構較少，鑒定實踐中，需對影像復查難度、補充材料時間等情況向委托方和當事人進行告知，避免因鑒定引發(fā)的糾紛。