外科低?；颊咝蠺AVR 的長期結(jié)果：勝負(fù)已分？

陳涵

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和外科主動脈瓣膜置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）的爭辯是近年來結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域最為熱門的話題。TAVR從最開始的“無法手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險”人群不斷向手術(shù)低?；颊吆拖鄬δ贻p的人群拓展。10 月23—26 日，世界心血管介入領(lǐng)域的重磅會議——2023年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議召開。大會首日公布了針對低危有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者的兩項(xiàng)標(biāo)志性臨床研究——PARTNER3 和Evolut Low Risk 的最新長期隨訪結(jié)果。大會現(xiàn)場各方交流精彩紛呈。

PARTNER3 研究采用的是愛德華公司的球囊擴(kuò)張式瓣膜，Evolut Low Risk 則采用美敦力公司的自膨脹瓣膜，兩者在設(shè)計(jì)和釋放上各有特點(diǎn)。有趣的是兩項(xiàng)研究也分別由美國一南一北兩家頂級醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)：PARTNER3 研究由紐約長老會哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)療中心負(fù)責(zé)，而Evolut Low Risk 研究由休斯敦衛(wèi)理公會Debakey 心臟與血管中心負(fù)責(zé)。2019 年時這兩項(xiàng)研究公布了1 年結(jié)果，表明微創(chuàng)的TAVR 較之SAVR，在術(shù)后短時間內(nèi)更有優(yōu)勢，被認(rèn)為是心臟瓣膜介入里程碑式進(jìn)步。然而，由于低風(fēng)險患者相對于早期接受TAVR 的患者而言年齡明顯更輕，預(yù)期生存時間會更久，因此患者的長期預(yù)后和器械的耐久度成為決定TAVR 能否進(jìn)一步拓展的關(guān)鍵因素。而基于SAVR 獲得的一些經(jīng)驗(yàn)表明，一些生物瓣可能會在5～10 年內(nèi)衰敗，因此兩項(xiàng)研究均打算將隨訪進(jìn)行到術(shù)后10 年[1-2]。

PARTNER3 研究隨機(jī)分配了1 000 例有癥狀的重度主動脈瓣狹窄且手術(shù)低風(fēng)險的患者接受TAVR（愛德華SAPIEN-3 瓣膜）或SAVR。5 年結(jié)果顯示TAVR 組和SAVR 組患者的主要復(fù)合終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡、腦卒中、瓣膜/手術(shù)/心力衰竭相關(guān)再住院的復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率相似，TAVR 組的患者發(fā)生率為22.8%，而SAVR 組的患者發(fā)生率為27.2%。兩組復(fù)合終點(diǎn)各成分的發(fā)生率也相似：TAVR 組死亡率為10.0%，SAVR 組死亡率為8.2%，卒中發(fā)生率分別為5.8%和6.4%，再住院率分別為13.7%和17.4%。TAVR 組和SAVR 組瓣膜耐久度也相似，分別有3.3%和3.8%的患者出現(xiàn)生物瓣衰敗。血流動力學(xué)表現(xiàn)上，TAVR 組的平均主動脈瓣跨瓣壓差為12.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而SAVR組為11.7 mmHg。次要終點(diǎn)方面，TAVR 組的心房顫動（下稱房顫） 和出血發(fā)生率低于SAVR 組，而SAVR 組的瓣周漏、瓣膜血栓和起搏器植入率相對較低。兩組患者紐約心臟病協(xié)會心功能分級和健康狀況、生活質(zhì)量評分及5 年后存活且健康的患者百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）[1-2]。

Evolut Low Risk 研究招募了1 414 例手術(shù)低風(fēng)險患者，隨機(jī)接受TAVR（美敦力CoreValve Evolut R PRO 瓣膜）或SAVR。主要終點(diǎn)為全因死亡或致殘性卒中，到4 年時，TAVR 組發(fā)生率為10.7%，SAVR 組發(fā)生率為14.1%（HR=0.74，P=0.05），相當(dāng)于TAVR降低了26%的相對風(fēng)險。更令人心動的是，兩個治療組之間主要終點(diǎn)的絕對差異隨著時間的推移持續(xù)增加：1 年時為1.8%，2 年時為2.0%，3 年時為2.9%，4 年時為3.4%。至于兩組復(fù)合終點(diǎn)各成分的發(fā)生率，TAVR 組的全因死亡率為9.0%，而SAVR組為12.1%，TAVR 組致殘性卒中的發(fā)生率為2.9%，而SAVR 組為3.8%，TAVR 組因主動脈瓣再住院率為10.3%，SAVR 組為12.1%，上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與SAVR 比較，TAVR組的全因死亡率、致殘性卒中或因主動脈瓣再住院的復(fù)合事件顯著降低（18.0%比22.4%；HR=0.78）。不過，受制于自膨脹瓣膜的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，該研究TAVR組的新植入永久起搏器比率顯著較高（24.6%比9.9%）。TAVR 組主動脈瓣再次手術(shù)率為1.3%，SAVR 組為1.7%；TAVR 組臨床或亞臨床瓣膜血栓形成率為0.7%，SAVR 組為0.6%；瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生率在TAVR 組為0.9%，而SAVR 組為2.2%。血流動力學(xué)參數(shù)方面，TAVR 組患者的主動脈跨瓣壓差更低（9.8 mmHg 比12.1 mmHg），有效瓣口面積更大（2.1 cm2比2.0 cm2）。4 年時，84.7%的TAVR 患者和98.4%的SAVR 患者沒有或有微量瓣周漏，而兩組患者中重度瓣周漏比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.4%比0）[1-2]。

對比兩項(xiàng)研究公布的結(jié)果，人們很容易注意到PARTNER3 研究中TAVR 對比SAVR 的早期優(yōu)勢似乎在5 年隨訪時變得不那么明顯了，而Evolut Low Risk 研究則發(fā)現(xiàn)TAVR 和SAVR 在結(jié)局上的差異每年都在變大。是否可認(rèn)為自膨脹瓣膜要優(yōu)于球囊擴(kuò)張瓣膜呢？目前看似乎還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到到下結(jié)論的時刻。深入了解PARTNER3 研究和Evolut Low Risk 研究的人群，會發(fā)現(xiàn)兩者雖然都屬于低危，但具體基線危險度比較仍存在一些差異。另外，新型冠狀病毒流行對于臨床研究的干擾影響巨大。在新型冠狀病毒流行期間，PARTNER3 研究中75%的死亡和腦卒中事件發(fā)生在TAVR 組，而研究者認(rèn)為可能正因?yàn)镾AVR 組有更高的陣發(fā)性房顫的發(fā)生率，導(dǎo)致患者在疫情期間抗凝的比例更高，從而對于新型冠狀的血栓事件預(yù)防得更好。沒有頭對頭的對比，兩種瓣膜何者更優(yōu)這個話題恐怕終究不能得到真正的回答[1-2]。

無論如何，TAVR 展示了在低?；颊邞?yīng)用的效果不劣于SAVR，甚至部分優(yōu)于SAVR。其實(shí)哪怕結(jié)局未顯示明顯差異，人們也通常會傾向于選擇恢復(fù)更快的微創(chuàng)療法。盡管美國指南仍然建議65 歲以下患者首選SAVR，但數(shù)據(jù)顯示到2021 年，美國65歲以下需要單純主動脈瓣置換術(shù)的患者中TAVR的使用率已經(jīng)上升至47.5%。一個時代終究會過去，新的時代總是會到來，不是么？