醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質量和醫(yī)療安全的影響

畢玉璽

摘要：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）作為現(xiàn)代醫(yī)療領域的關鍵組成部分，對病案質量和醫(yī)療安全產(chǎn)生了廣泛而深遠的影響。旨在探討HIS如何在提高病案質量和醫(yī)療安全方面發(fā)揮作用，并詳細分析其具體影響因素。首先，介紹了醫(yī)院信息系統(tǒng)，明確了其組成和功能，其次，分別探討了醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質量和醫(yī)療安全的影響，推動了病案管理質量和醫(yī)療安全水平的不斷提高，為患者的合理治療提供可靠保障。

關鍵詞：醫(yī)院信息系統(tǒng)；病案質量；醫(yī)療安全

一、前言

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在現(xiàn)代醫(yī)療領域中扮演著日益重要的角色，它不僅徹底改變了醫(yī)療服務的管理方式，還對病案質量和醫(yī)療安全產(chǎn)生了深遠的影響。醫(yī)院信息系統(tǒng)的廣泛應用，涵蓋了電子健康記錄（EHR）、臨床決策支持系統(tǒng)、藥物管理系統(tǒng)等多個方面，不僅提高了醫(yī)療數(shù)據(jù)的精確性和完整性，還改善了醫(yī)療流程的協(xié)調性和護理患者的質量。因此，進行醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質量和醫(yī)療安全的影響研究具有十分重要的現(xiàn)實意義。

二、醫(yī)院信息系統(tǒng)概述

（一）醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成部分

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是一個綜合性的信息管理系統(tǒng)，由多個重要組成部分構成，這些組成部分協(xié)同工作以支持醫(yī)院的各種業(yè)務和管理需求，其主要組成部分如下所示。

1.電子病歷（EMR）

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心組成部分，它代替了傳統(tǒng)的紙質病歷，將患者的醫(yī)療信息以數(shù)字化的形式記錄下來。這包括患者的病史、診斷結果、治療計劃、醫(yī)囑和實驗室檢查等。電子病歷的使用提高了病歷數(shù)據(jù)的可訪問性、準確性和完整性，有助于醫(yī)護人員更好地管理患者信息。

2.預約和登記系統(tǒng)

這個組成部分允許患者預約醫(yī)生的診療時間，并進行登記。患者可以在這里提供個人信息、醫(yī)療保險信息以及診斷目的，從而幫助醫(yī)院更好地安排患者的就診流程。

3.醫(yī)療訂單和醫(yī)囑系統(tǒng)

醫(yī)生可以使用醫(yī)療訂單和醫(yī)囑系統(tǒng)創(chuàng)建治療計劃、開出藥物處方和實驗室檢查等醫(yī)囑。這些信息被集成到電子病歷中，確保醫(yī)護人員可以準確理解和執(zhí)行醫(yī)生的建議。

4.藥房信息系統(tǒng)

藥房信息系統(tǒng)管理藥品庫存、配藥、藥品發(fā)放和藥品交互作用的監(jiān)控。它確?；颊攉@得正確的藥物，并防止錯用或濫用藥物。

5.實驗室信息系統(tǒng)

這個系統(tǒng)管理實驗室檢查的流程，包括樣本采集、分析和報告。醫(yī)生可以輕松訪問實驗室結果，以便更好地評估患者的健康狀況。

6.財務和計費系統(tǒng)

這個組成部分用于管理醫(yī)院的財務信息，包括患者賬單、保險索賠和支付。它還有助于確保醫(yī)院的財務流程合法合規(guī)。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)的基本功能

HIS的基本功能包括電子病歷管理、預約和登記、醫(yī)療訂單和醫(yī)囑生成、藥物管理、實驗室和影像管理，以及財務和計費處理。這些功能使醫(yī)院能夠實現(xiàn)信息的數(shù)字化和自動化，減少了紙質文檔的使用，提高了醫(yī)療信息的可訪問性和準確性。同時，HIS具有集成性，不同組成部分之間無縫協(xié)作，確保了信息的無縫流通，避免了信息孤島和重復工作。安全性和隱私保護也是HIS的關鍵功能，系統(tǒng)采取了嚴格的措施確?；颊邤?shù)據(jù)的保密性和安全性，防止未經(jīng)授權的訪問和數(shù)據(jù)泄露。同時，HIS還具備生成報告和進行數(shù)據(jù)分析的能力，有助于醫(yī)院管理人員更好地了解醫(yī)院運營情況，做出決策，并提高質量控制?？勺匪菪砸彩且粋€重要功能，系統(tǒng)記錄每一步的操作和更改，有助于審查和糾正錯誤，提高醫(yī)療過程的透明度[1]。

三、醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質量的影響分析

（一）提高病案記錄的準確性和完整性

首先，系統(tǒng)引入了自動化數(shù)據(jù)錄入和驗證功能，允許醫(yī)務人員直接將患者的醫(yī)療信息輸入到電子系統(tǒng)中。這一過程大大減少了傳統(tǒng)手寫記錄可能出現(xiàn)的錯誤和遺漏。自動驗證功能能夠檢查數(shù)據(jù)的合法性和一致性，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并提醒醫(yī)務人員進行修正，確保數(shù)據(jù)的準確性。例如，系統(tǒng)可以檢測到用藥劑量是否超過安全范圍，或者是否存在藥物相互作用的風險，從而減少了用藥錯誤的可能性。這種自動化的數(shù)據(jù)錄入和驗證功能顯著提高了醫(yī)療信息的準確性，有助于確?；颊攉@得正確的治療和護理。

其次，醫(yī)院信息系統(tǒng)減少了手寫錯誤和遺漏的風險。傳統(tǒng)的手寫病歷記錄容易出現(xiàn)文字模糊、錯誤拼寫、漏掉關鍵信息等問題，這可能導致誤診和治療不當。醫(yī)院信息系統(tǒng)通過消除手寫環(huán)節(jié)，有效減少了這些問題的發(fā)生，確保了記錄的準確性。醫(yī)務人員通過計算機界面輸入患者的信息，系統(tǒng)會自動進行數(shù)據(jù)驗證，包括拼寫檢查、合法性檢查等，從而避免了手寫錯誤的問題。系統(tǒng)還能夠警示醫(yī)務人員，提醒他們填寫必要的信息，確保病歷記錄的完整性。這些措施有助于降低由手寫錯誤和遺漏引起醫(yī)療問題的風險，提高了醫(yī)療過程的質量。

最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)維護了數(shù)據(jù)一致性和規(guī)范性。系統(tǒng)可以設置數(shù)據(jù)標準和規(guī)則，以確保醫(yī)療信息的格式和內容符合國際標準和醫(yī)療法規(guī)。這種一致性和規(guī)范性有助于提高病案記錄的質量，減少了數(shù)據(jù)的混亂和錯誤。醫(yī)務人員可以更容易地查找和比對信息，從而更好地了解患者的醫(yī)療歷史。系統(tǒng)還能夠生成標準化的報告和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，方便醫(yī)院內部和外部的數(shù)據(jù)共享和比對。這些舉措有助于提高醫(yī)療信息的一致性和規(guī)范性，確保了病案記錄的質量和可靠性[2]。

（二）改進病案管理和文檔流程

首先，它提高了病歷編寫的效率。傳統(tǒng)的病歷編寫過程需要醫(yī)務人員手動填寫和整理大量的紙質文檔，這費時費力。醫(yī)院信息系統(tǒng)通過引入模板和自動填寫功能，極大地簡化了病歷編寫過程，減少了工作量。醫(yī)務人員可以在系統(tǒng)中輕松選擇適用的模板，然后填寫患者信息，系統(tǒng)會自動更新相關字段，從而提高了工作效率。這一改進使醫(yī)務人員能夠更快速地記錄患者的醫(yī)療信息，節(jié)省了寶貴的時間，使他們能夠將更多精力投入到醫(yī)療護理中，提高了醫(yī)療服務的質量。

其次，系統(tǒng)引入了電子審閱和授權流程，進一步提升了病案管理的效能。醫(yī)院信息系統(tǒng)允許醫(yī)務人員在線共享和審閱患者病歷，不再需要傳統(tǒng)的紙質病歷傳遞和審核過程，這節(jié)省了時間和資源。醫(yī)務人員可以輕松地訪問患者的電子病歷，查看診斷、治療方案以及其他醫(yī)療信息。同時，系統(tǒng)還可以根據(jù)醫(yī)務人員的角色和權限設置，確保只有經(jīng)過授權的醫(yī)務人員可以訪問和修改病歷信息，保護了患者的隱私和數(shù)據(jù)安全。這一電子審閱和授權流程大大簡化了病案管理的復雜性，提高了信息的可訪問性和安全性。

最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)改善了病案的歸檔和檢索便捷性。傳統(tǒng)的紙質病歷需要大量的存儲空間，并且查找起來繁瑣耗時。而電子化的病歷可以在系統(tǒng)中進行歸檔和分類，便于快速檢索。醫(yī)務人員可以根據(jù)患者信息、病歷類型等條件快速找到需要的文檔，大大提高了病案管理的效率。此外，電子化病歷還可以進行備份和恢復，避免了紙質病歷可能面臨的丟失或損壞問題，這使得病案的長期保存和管理更加方便和可靠。

（三）促進醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和互通

首先，它實現(xiàn)了跨部門和跨醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享。傳統(tǒng)的紙質病歷難以在不同科室或不同醫(yī)院之間進行高效信息共享，導致患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)難以流通和利用。然而，醫(yī)院信息系統(tǒng)通過將患者信息電子化存儲，并建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，醫(yī)務人員可以輕松訪問和共享患者的病歷數(shù)據(jù)。這意味著不同科室的醫(yī)生可以實時獲取患者的病歷信息，無需等待傳統(tǒng)紙質病歷的傳遞，從而實現(xiàn)了跨部門的協(xié)同工作。不同醫(yī)院之間也可以共享患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，這對于患者的診斷和治療非常重要。患者不必攜帶大量的紙質病歷，而是通過系統(tǒng)讓醫(yī)生快速了解病史和檢查結果，減少了不必要的重復檢查和診斷時間，提高了醫(yī)療準確性和安全性。這種數(shù)據(jù)共享極大地提高了醫(yī)療服務的質量和效率，為患者提供了更加便捷和連貫的醫(yī)療體驗。

其次，系統(tǒng)支持患者信息的互通和轉診。醫(yī)院信息系統(tǒng)使患者的醫(yī)療信息更容易被醫(yī)生和醫(yī)院之間共享，這對于患者的診斷和治療非常重要?；颊叩牟v數(shù)據(jù)存儲在系統(tǒng)中，醫(yī)生可以隨時訪問，了解患者的病史、檢查結果、診斷和治療方案等信息。這使得患者在不同醫(yī)院就診時，可以快速傳遞關鍵的醫(yī)療信息，醫(yī)生能夠更快速地制定診斷和治療計劃，減少了不必要的重復檢查和診斷時間，提高了醫(yī)療準確性和安全性。醫(yī)院信息系統(tǒng)也支持轉診患者的信息傳遞，確?；颊咴诓煌t(yī)院之間的平穩(wěn)過渡。患者的病歷和治療信息可以無縫傳遞給接診醫(yī)生，確保治療連貫性和患者安全。這種患者信息的互通和轉診流程使醫(yī)療系統(tǒng)更加協(xié)調和高效，為患者提供了更好的醫(yī)療服務。

最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)注重數(shù)據(jù)隱私和安全的管理。患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)包含敏感信息，因此系統(tǒng)采取了嚴格的數(shù)據(jù)保護措施，包括數(shù)據(jù)加密、權限控制和訪問審計等措施，以確保數(shù)據(jù)不被未經(jīng)授權的人員訪問或泄露。這為醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和互通提供了安全的保障，讓患者和醫(yī)務人員都能夠信任和放心使用醫(yī)院信息系統(tǒng)。數(shù)據(jù)隱私和安全的管理確保了患者的個人信息不會被濫用或泄露，維護了患者的隱私權和數(shù)據(jù)安全[3]。

四、醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療安全的影響分析

（一）提高醫(yī)療過程中的診斷和治療準確性

首先，系統(tǒng)應用了醫(yī)療決策支持系統(tǒng)，這些系統(tǒng)可以根據(jù)患者的臨床數(shù)據(jù)和病歷信息提供有關診斷和治療的建議和指導。這意味著醫(yī)生可以借助系統(tǒng)提供的信息更快速、準確地制定診斷和治療方案，從而降低了診斷錯誤的風險，提高了患者的醫(yī)療安全。這些決策支持系統(tǒng)可以基于大數(shù)據(jù)和醫(yī)學知識庫，輔助醫(yī)生進行診斷和治療決策，幫助他們更好地理解患者的病情和需要，提供了一種更科學、更系統(tǒng)的醫(yī)療決策方法。

其次，醫(yī)院信息系統(tǒng)還實施了實時臨床提醒和警報。這些提醒和警報可以基于患者的病情和醫(yī)學歷史提醒醫(yī)生關注潛在的風險因素或重要的臨床任務。例如，系統(tǒng)可以提醒醫(yī)生按時執(zhí)行藥物管理、患者監(jiān)測或特定的診斷測試，確保醫(yī)療過程的規(guī)范和安全。這種實時提醒系統(tǒng)有助于防止?jié)撛诘尼t(yī)療錯誤和疏忽，提高了醫(yī)療過程的可控性。醫(yī)生不會因繁忙或疲憊而忽略關鍵的臨床任務，從而提高了患者的醫(yī)療安全水平。

最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)集成了醫(yī)學圖像和實驗室數(shù)據(jù)。這使得醫(yī)生可以更輕松地訪問患者的X射線、CT掃描、核磁共振等醫(yī)學圖像，以及實驗室檢查的結果。通過這種集成，醫(yī)生可以全面了解患者的健康狀況，更準確地診斷疾病和制定治療計劃。例如，當醫(yī)生查看患者的放射影像時，他們可以更好地評估骨折的程度或腫瘤的大小。圖像和數(shù)據(jù)的電子化存儲也減少了信息丟失和誤解的風險，提高了醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。醫(yī)生可以隨時檢查和對比圖像，不再受到紙質文件的限制，從而提高了診斷的精確性。

（二）強化患者身份驗證和用藥安全控制

首先，系統(tǒng)實施了電子患者身份驗證流程，確保患者在接受醫(yī)療服務時能夠被準確識別。這一流程通常涉及患者使用生物識別技術、醫(yī)療卡或個人識別號碼進行身份驗證。通過這種方式，醫(yī)院可以有效降低患者身份混淆或錯誤的風險，從而提高了醫(yī)療安全?；颊叩纳矸葑R別錯誤可能導致嚴重的醫(yī)療事件，如用錯藥物、進行錯誤手術等。醫(yī)院信息系統(tǒng)通過電子身份驗證，保證了每位患者都能夠在系統(tǒng)中被正確地識別，減少了此類錯誤的潛在風險。

其次，醫(yī)院信息系統(tǒng)實施了藥品掃描和藥物交互作用檢測，增強了用藥的安全性和準確性。在藥物管理過程中，醫(yī)生和護士可以使用系統(tǒng)掃描藥物標簽，以確保所配藥物的準確性。系統(tǒng)還能夠檢測患者所使用的藥物之間可能存在的相互作用，從而減少了不良事件和藥物副作用的風險。這種自動化的藥物管理有助于醫(yī)護人員避免用藥錯誤，確?；颊攉@得正確的治療。藥物交互作用的檢測也有助于醫(yī)生更好地了解患者的用藥情況，提供更安全的治療方案。

最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)負責藥物劑量和用藥頻率的自動化管理，進一步提高了用藥安全控制。系統(tǒng)能夠根據(jù)醫(yī)生的處方自動計算和分配藥物劑量，確保患者按照正確的劑量和頻率服藥。這減少了用藥量錯誤的風險，提高了患者的用藥安全[4]。

（三）實施電子健康記錄以減少醫(yī)療錯誤

首先，通過建立基于電子健康記錄的患者檔案，醫(yī)院可以更精確地記錄患者的醫(yī)療信息，包括診斷及治療方案、用藥歷史等。這些信息被存儲在電子數(shù)據(jù)庫中，取代了傳統(tǒng)的紙質病歷，大大降低了手寫錯誤、信息丟失或檔案混淆的可能性，從而提高了醫(yī)療過程的準確性。電子健康記錄系統(tǒng)的自動化數(shù)據(jù)錄入和驗證功能是減少錯誤的重要途徑之一。傳統(tǒng)的紙質病歷需要醫(yī)護人員手寫，容易出現(xiàn)因字跡潦草、信息不完整或錯誤錄入而引發(fā)的問題。而電子健康記錄系統(tǒng)允許醫(yī)護人員通過計算機界面輸入患者信息，系統(tǒng)會自動進行數(shù)據(jù)驗證，確保信息的準確性和完整性。這不僅提高了數(shù)據(jù)錄入的效率，也降低了由手寫錯誤引起潛在醫(yī)療問題的風險。

其次，電子健康記錄使醫(yī)護人員能夠實時訪問患者的健康歷史和醫(yī)療信息。這意味著在患者接受治療時，醫(yī)生和護士可以迅速查看以前的診斷、檢查結果和用藥情況，幫助醫(yī)護做出更明智的醫(yī)療決策。這種及時的信息共享可以避免重復檢查、用藥沖突或遺漏，有助于提高診斷和治療的準確性。醫(yī)院信息系統(tǒng)還提供了實時臨床提醒和警報功能。這些警報可以基于患者的病史、用藥情況或實驗室檢查結果等因素觸發(fā)，提醒醫(yī)護人員采取必要的行動。

最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)通過實時監(jiān)測和報告醫(yī)療錯誤，進一步增強了醫(yī)療安全。系統(tǒng)可以自動檢測潛在的錯誤，例如用藥錯誤、過敏反應或手術中的問題，并立即向醫(yī)療團隊發(fā)出警報。這使醫(yī)護人員能夠迅速采取糾正措施，減少了潛在的醫(yī)療風險。此外，醫(yī)院還可以利用電子健康記錄的數(shù)據(jù)來分析和改進醫(yī)療流程，以減少錯誤的再次發(fā)生。

五、醫(yī)院信息系統(tǒng)的挑戰(zhàn)與對策

（一）數(shù)據(jù)隱私和安全性

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的廣泛應用，患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)和個人身份信息存儲在電子系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)隱私和安全性問題變得尤為關鍵。醫(yī)療數(shù)據(jù)包含敏感的個人健康信息，如病歷、診斷、藥物處方等，如果處理不當或泄露，將對患者的隱私構成威脅，黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露事件的增加進一步加劇了這一問題。

為了應對數(shù)據(jù)隱私和安全性問題，醫(yī)院等醫(yī)療機構需要采取一系列對策。首先，實施強大的數(shù)據(jù)加密和訪問控制措施，以確保只有經(jīng)過授權的人員能夠訪問敏感數(shù)據(jù)。其次，建立全面的數(shù)據(jù)備份和恢復計劃，以應對數(shù)據(jù)丟失或損壞的情況。最后，進行定期的安全審計和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和修復潛在的安全漏洞。同時，培訓醫(yī)護人員和工作人員，提高他們對數(shù)據(jù)隱私和安全的認識，加強內部監(jiān)管和報告機制，以及遵守相關法規(guī)和法律，如醫(yī)療保險可移植性與責任法案（HIPAA）。

（二）技術和基礎設施

現(xiàn)代的醫(yī)院信息系統(tǒng)需要大量的硬件和軟件資源，以支持數(shù)據(jù)存儲、處理和傳輸。同時，這些系統(tǒng)需要高速互聯(lián)網(wǎng)連接和強大的網(wǎng)絡基礎設施，以確保數(shù)據(jù)的實時共享和訪問。因此，許多醫(yī)療機構需要投入大量資金來升級和維護自身的技術和基礎設施。

為了克服技術和基礎設施方面的挑戰(zhàn)，醫(yī)院可以采取多種對策。首先，醫(yī)院可以制定明確的技術規(guī)劃和戰(zhàn)略，以確保自身的信息系統(tǒng)與未來的發(fā)展需求相適應。其次，與專業(yè)的信息技術提供商合作，選擇適合醫(yī)院規(guī)模和需求的系統(tǒng)和設備，同時確保設備的兼容性和可維護性。最后，建立緊密的技術團隊，負責監(jiān)督系統(tǒng)的運行和維護，及時解決技術問題。同時，考慮云計算和外包服務，以減輕醫(yī)院自身承擔的技術負擔，同時提供高度安全性和可擴展性的解決方案[5]。

六、結語

綜上所述，醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質量和醫(yī)療安全的影響是顯著的，它為醫(yī)療行業(yè)帶來了許多積極的變革。然而，我們也要意識到，醫(yī)院信息系統(tǒng)的有效運用需要充分培訓和管理的支持，以確保系統(tǒng)的順利運行和數(shù)據(jù)的準確性。未來，隨著技術的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)將繼續(xù)演變和改進，為提高醫(yī)療服務的質量和安全做出更大的貢獻。

參考文獻

[1]沈麗花，楊菁.病案統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質量控制在醫(yī)院病案管理中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2022，29（27）：145-148.

[2]楊宏櫞，陳麗容，黎思勤，等.病案統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)的病案首頁數(shù)據(jù)質量控制[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2021，37（26）：191-192.

[3]王建偉.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件閉環(huán)管理模式研究[Z].濰坊市益都中心醫(yī)院，2021-06-23.

[4]王宇. 病案統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質量控制簡析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（36）：175.

[5]張自力.醫(yī)院信息系統(tǒng)在門診治療室醫(yī)療安全管理中的應用[J].中國病案，2017，18（04）：54-56.

作者單位：濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

責任編輯：張津平