基于MDT的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案應(yīng)用于重癥機(jī)械通氣病人的效果

莫?jiǎng)γ?余瑞林,魏 艾,邱鴻楨,吳 希

機(jī)械通氣(MV)是一種常用的急救技術(shù),主要用于各種原因引起的呼吸衰竭的治療,能夠借助對病人肺部通氣的增強(qiáng)來改善整體氧合指數(shù),進(jìn)而達(dá)到挽救生命之效,但經(jīng)臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)MV使用時(shí)間的延長存在一系列并發(fā)癥,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙(VIDD),易加重病人疾病負(fù)擔(dān)[1]。目前我國MV管理仍存在撤機(jī)、拔管延遲等現(xiàn)象,一定程度延長了病人的住院時(shí)間,增加了住院費(fèi)用。研究表明,在專業(yè)人員指導(dǎo)下實(shí)施規(guī)范化管理能夠促使病人實(shí)現(xiàn)早日康復(fù),使得通氣用時(shí)縮短,以改善預(yù)后[2]。也有研究認(rèn)為,早期康復(fù)治療對MV大有裨益,但康復(fù)獲得率較低,西方發(fā)達(dá)國家不到1.2%,中國也不樂觀[3]。由此可見,為MV病人構(gòu)建有效的康復(fù)治療方案,以提高其癥狀管理依從性和生活質(zhì)量,最大限度地回歸社會(huì)非常必要?；诙鄬W(xué)科協(xié)作(MDT)的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案是由呼吸治療師牽頭,整合醫(yī)生、呼吸治療師、康復(fù)師與護(hù)士,共同決策,分擔(dān)責(zé)任,深化優(yōu)質(zhì)服務(wù),為病人進(jìn)行早期規(guī)范管理[4]。但目前國內(nèi)關(guān)于上述方案在MV病人中的應(yīng)用研究報(bào)告相對較少,尤其是以呼吸治療師為主導(dǎo)的呼吸治療康復(fù)方案。對此,本研究將以此展開探討,以期取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月我院收治的70例重癥MV病人作為研究對象,以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組(n=35)和優(yōu)化組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)MV時(shí)間≥48 h;2)年齡≥18歲;3)生命體征穩(wěn)定,且對刺激保持反應(yīng);4)急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分≤15分;5)病人、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg;2)伴鎖骨、肋骨、胸椎骨折;3)合并氣胸、支氣管胸膜瘺等;4)既往有肺部手術(shù)史;5)昏迷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),編號為[2022]第(003-延2)號。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)組給予MV常規(guī)護(hù)理,期間予以糖皮質(zhì)激素、抗生素、支氣管舒張劑等藥物治療;并進(jìn)行生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(24 h),實(shí)施管道護(hù)理,及時(shí)排痰、翻身叩背。優(yōu)化組實(shí)施基于MDT的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案,具體如下。

1.2.1 團(tuán)隊(duì)構(gòu)建

主治醫(yī)師2人,負(fù)責(zé)診治疾病;呼吸治療師2人,負(fù)責(zé)監(jiān)測呼吸治療、設(shè)置通氣模式;康復(fù)師1人,負(fù)責(zé)整體康復(fù)評估;護(hù)師4人,負(fù)責(zé)將質(zhì)量控制貫穿于整個(gè)護(hù)理過程。病人進(jìn)入醫(yī)院后,由呼吸治療師和主治醫(yī)師共同對病人進(jìn)行評估,確定MV撤除時(shí)間,之后先由康復(fù)師制訂早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃,各成員再相互交流討論,根據(jù)病人病情進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃的制定,直到氣管插管拔除。期間團(tuán)隊(duì)配置主要以呼吸治療師為主,以保證病人24 h不間斷的呼吸支持管理。白班配以呼吸治療師(制訂呼吸治療計(jì)劃,建立呼吸監(jiān)測記錄表,每班記錄,并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行插管操作)、康復(fù)師(負(fù)責(zé)胸部物理治療、康復(fù)評估)、主治醫(yī)師各1人,護(hù)士2人(協(xié)助所有護(hù)理操作的實(shí)施),同時(shí)責(zé)任護(hù)士間相互配合。夜班配備主治醫(yī)師、呼吸治療師(負(fù)責(zé)夜間機(jī)械通氣的監(jiān)測和呼吸康復(fù)的實(shí)施)各1人、護(hù)士2人。

1.2.2 方案準(zhǔn)備

由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同對團(tuán)隊(duì)成員及全科人員開展統(tǒng)一的呼吸機(jī)相關(guān)知識培訓(xùn),確保呼吸管理的同質(zhì)化;由醫(yī)生、呼吸治療師、康復(fù)師對病人病情[意識狀態(tài)、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分(RASS)、氧合指數(shù)、肢體肌力]進(jìn)行評估,確定早期個(gè)性化呼吸治療方案。

1.2.3 方案實(shí)施

第一,一級康復(fù)(易喚醒、RASS評分為-3～0分、肌力為0級或1級、氧合指數(shù)100～200 mmHg)。1)體位:護(hù)士將床頭抬高30°～40°。2)肺復(fù)張:呼吸治療師實(shí)施持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)20～40 s后,切換到原始模式,2 min后進(jìn)行下一輪;CPAP值每5 cmH2O增加1次,達(dá)到40 cmH2O結(jié)束;8 h實(shí)施1次。3)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練(康復(fù)治療師、護(hù)士):前屈后伸、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋,每個(gè)動(dòng)作5次,每日2次,每次5 min。第二,二級康復(fù)(易喚醒、RASS評分為-1～0分、肌力為2級或3級、氧合指數(shù)201～300 mmHg)。1)護(hù)士:協(xié)助病人坐位/半臥位,每日2次,每次30 min。2)呼吸治療師:從2 cmH2O通氣壓力觸發(fā)值逐漸增加到10 cmH2O,以鍛煉膈肌收縮的強(qiáng)度。3)護(hù)士:指導(dǎo)腹式呼吸,每天2次,每次5 min。4)肢體運(yùn)動(dòng)(康復(fù)治療師):上肢開展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、握力訓(xùn)練(采用握力器),均為每日2次,每次10 min。下肢開展直腿抬高、橋式訓(xùn)練(仰臥,將臀部用力抬起至最高位,3～5 s后放下),每次5 min,每日2次。第三,三級康復(fù)(清醒、RASS評分為0分、肌力為4級或5級、氧合指數(shù)>300 mmHg)。1)脫機(jī)訓(xùn)練(呼吸治療師):病人呼吸穩(wěn)定后,選擇自主呼吸模式,初始支持水平為15 cmH2O,之后逐漸降低,直至6 cmH2O,通過自主呼吸測試。2)呼吸肌訓(xùn)練(護(hù)士):深吸氣3～5 s,屏氣3 s,緩慢向外呼氣,每日2次,每次10 min。3)肢體運(yùn)動(dòng)(康復(fù)治療師):上肢開展肱二頭肌、胸大肌鍛煉(采用拉力器),每次10～20 min,每日4次;下肢開展床上自行車鍛煉,每日2次,每次15 min。4)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(三方共同協(xié)助):床邊坐位5 min—床下站立10 min(無不適情況下攜帶呼吸機(jī)進(jìn)行)—原地踏步10 min—床邊步行15 min(助行器、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)攜帶下進(jìn)行),均為每日2次,并根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度。兩組均干預(yù)至病人出院。

1.2.4 質(zhì)量控制

由醫(yī)生和呼吸治療師共同對病人呼吸衰竭癥狀緩解情況進(jìn)行評估,緩解則進(jìn)行撤機(jī)評估(自主呼吸試驗(yàn)),成功則撤機(jī),失敗則共同討論原因,再次制訂康復(fù)計(jì)劃。未緩解則由所有成員根據(jù)病人血?dú)夥治銮闆r共同評估通氣需求,以進(jìn)行呼吸康復(fù)計(jì)劃的制定。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)恢復(fù)情況:記錄兩組病人呼吸困難消失時(shí)間(干預(yù)開始至面色灰白、鼻翼煽動(dòng)、呼吸急促、肺部濕啰音消失時(shí)間)、機(jī)械通氣時(shí)間(干預(yù)開始至撤機(jī)時(shí)間)及住院時(shí)間。2)呼吸功能:干預(yù)前、出院時(shí),抽取病人外周橈動(dòng)脈血3 mL,經(jīng)濟(jì)南來寶醫(yī)療生產(chǎn)的DD-5M離心機(jī)行血清分離后,使用濟(jì)南歐萊博電子商務(wù)生產(chǎn)的BG-800血?dú)夥治鰞x以電化學(xué)法對氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行評價(jià);并采用邁瑞M9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行吸/呼氣末膈肌厚度的測量,計(jì)算膈肌增厚分?jǐn)?shù)(DTF)=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度×100%。3)統(tǒng)計(jì)兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況(VAP、VIDD、譫妄)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人恢復(fù)情況比較 單位:d

表3 兩組病人呼吸功能比較

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,針對重癥MV病人(呼吸系統(tǒng)疾病)加強(qiáng)撤機(jī)管理,以改善病人預(yù)后已成為重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容[5-6]。呼吸系統(tǒng)重癥病人呼吸功能較為低下,病情復(fù)雜多變,而各醫(yī)務(wù)人員知識儲備不同,對早期康復(fù)的理解也存在差異,導(dǎo)致其在規(guī)范化培訓(xùn)的欠缺下所實(shí)施的單一性常規(guī)護(hù)理措施缺乏針對性,難以滿足病人的個(gè)性化需求[7]。綜合性多學(xué)科一體化康復(fù)是一種主導(dǎo)(主科室)-輔助型(不同學(xué)科人員密切合作)新型診療管理模式,強(qiáng)調(diào)以病人為中心,借助康復(fù)計(jì)劃的量身定制,避免了專科單一的缺點(diǎn)[8]。先前有文獻(xiàn)報(bào)道,將MDT應(yīng)用于肺康復(fù)中形成綜合性康復(fù)模式安全性較高,可加快重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人身體障礙的緩解,避免院內(nèi)感染發(fā)生[9]。鑒于以上結(jié)果,本研究將為重癥MV病人提供基于MDT的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案,旨在達(dá)到相同的干預(yù)效果。

人體呼吸肌中最主要的組成部分為膈肌,有文獻(xiàn)報(bào)道MV>48 h者,其膈肌厚度每天將減少6%[10]。膈肌萎縮程度與MV時(shí)間呈正相關(guān),即MV持續(xù)時(shí)間越長,膈肌萎縮程度越重,很可能導(dǎo)致病人呼吸肌無力癥狀的出現(xiàn),從而對呼吸機(jī)形成依賴,影響撤機(jī)[11]。先前的研究表明,經(jīng)團(tuán)隊(duì)制定的早期康復(fù)計(jì)劃可有效改善MV病人的臨床效果[12]。邢娟等[13]發(fā)現(xiàn),早期呼吸康復(fù)訓(xùn)練對ICU MV病人效果良好,可促使MV時(shí)間縮短,有利于病人脫機(jī)。就重癥MV病人而言,上述研究主要以ICU護(hù)士為主導(dǎo),而本研究采取以呼吸科護(hù)士為主導(dǎo)的基于MDT的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案,結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,優(yōu)化組病人呼吸困難消失時(shí)間、MV時(shí)間、住院時(shí)間更短,PaO2、DTF更高,PaCO2更低,與上述研究結(jié)果基本相符,說明該方案能夠改善病人呼吸功能,縮短MV時(shí)間,加快疾病恢復(fù)?？赡艿脑?基于MDT的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案結(jié)合了康復(fù)、呼吸等臨床各部門的優(yōu)勢,確保整個(gè)康復(fù)指導(dǎo)的專業(yè)性和針對性,并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下對病人進(jìn)行肌力、呼吸等相關(guān)功能訓(xùn)練,增強(qiáng)了呼吸肌和周圍肌肉力量,促使病人運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng),使得呼吸頻率降低,氧合指數(shù)升高,有效避免了因氧氣消耗增加而導(dǎo)致的PaO2降低,改善病人呼吸功能,有利于病人盡早脫機(jī)[14-15]。同時(shí),該計(jì)劃側(cè)重于組織化、科學(xué)化康復(fù)服務(wù)的改善,在呼吸、康復(fù)治療計(jì)劃中借助呼吸、康復(fù)治療師的專業(yè)性,與醫(yī)生共同構(gòu)建專業(yè)的綜合運(yùn)動(dòng)處方,使得病人能夠在整個(gè)MV期間獲得呼吸康復(fù)治療的無縫性;在一級康復(fù)中,通過擴(kuò)胸、握力訓(xùn)練來增強(qiáng)肋間肌力量,協(xié)調(diào)呼氣肌群;在二、三級康復(fù)中,利用漸進(jìn)式呼吸訓(xùn)練逐漸增強(qiáng)病人膈肌收縮,提高最大吸氣壓力(MIP),促使肺泡通氣增強(qiáng),進(jìn)而促進(jìn)呼吸功能的改善,確保后續(xù)撤機(jī)計(jì)劃的有效實(shí)施,縮短住院時(shí)間[16-17]。

重癥MV病人病情危急,具有較高的代謝率,導(dǎo)致體重迅速減輕,進(jìn)而影響MV的有效性,致使MV時(shí)間延長,VAP、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。朱啟柱等[18]在ICU MV病人中應(yīng)用MDT指導(dǎo)下的早期肺康復(fù)治療顯示,其方案可有效降低病人VAP發(fā)生率,但未做譫妄、VIDD的統(tǒng)計(jì)。而本研究進(jìn)行VAP、譫妄、VIDD等并發(fā)癥發(fā)生率的比較發(fā)現(xiàn),優(yōu)化組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,可知本方案有利于降低病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要在于本研究中的MV病人在進(jìn)入科室后便由多學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行評估,以確定其MV撤除時(shí)間,之后則由康復(fù)師為其實(shí)施針對性的早期康復(fù),并在整個(gè)干預(yù)過程中將所建立的團(tuán)隊(duì)成員分為白班、夜班兩組,明確分工,輪流值班,密切監(jiān)測病人病情,確保病人MV安全[19]。有研究指出分級康復(fù)理念具有一定針對性,更符合MV病人的康復(fù)需求[20]。而本方案基于分級康復(fù)理念,根據(jù)病人肌力、氧合指數(shù)等進(jìn)行評估,制訂個(gè)性化康復(fù)方案;通過一級康復(fù)的肺復(fù)張、二級康復(fù)的呼吸肌訓(xùn)練,漸進(jìn)式提高病人身體機(jī)能,增強(qiáng)病人肺泡內(nèi)壓力,提高胸肺順應(yīng)性;同時(shí),加強(qiáng)VIDD、VAP的預(yù)防,并借助三級康復(fù)的床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練有效提高了病人的活動(dòng)耐力,改善心肺功能,有效避免了因呼吸做功能力下降導(dǎo)致MV時(shí)間延長而引發(fā)的譫妄現(xiàn)象,進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率[21-22]。

綜上所述,將基于MDT的個(gè)性化呼吸治療康復(fù)一體化方案應(yīng)用于重癥MV病人,有助于病人呼吸功能的改善,促使MV時(shí)間縮短,減少并發(fā)癥,促進(jìn)疾病恢復(fù)。然而,本研究受到地理和環(huán)境等因素限制,存在觀察時(shí)間短、病例數(shù)少等缺點(diǎn),使研究結(jié)果出現(xiàn)一些偏倚。因此,在隨后的研究中需對上述不足進(jìn)行改善,以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。