CT 灌注成像對(duì)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療效果的預(yù)測(cè)效能

鄭素潔 劉芳 姜鑫釗 郭舜源 耿昱 史宗杰

急性大核心腦梗死通常是指Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜6 分或梗死體積為70～100 mL 的急性缺血性腦卒中，以往常被排除在早期血管內(nèi)治療研究之外[1]。近年發(fā)表的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明急性大核心腦梗死同樣可從早期血管內(nèi)治療中獲益，這些研究多采用CT 或MRI 平掃的ASPECTS 篩選入組病例[2-4]。然而，CT 平掃對(duì)于早期腦梗死的顯示不靈敏，不能準(zhǔn)確評(píng)估腦梗死體積，評(píng)判者之間也缺乏足夠的一致性。MRI平掃檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)患者的配合度要求較高，在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院急診并未常規(guī)開(kāi)放。CT 灌注成像檢查耗時(shí)相對(duì)較短，可快速、準(zhǔn)確、定量評(píng)估急性腦梗死的梗死體積、半暗帶體積和不匹配率等指標(biāo)[5]。鑒于此，本研究分析CT 灌注成像對(duì)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療效果的預(yù)測(cè)效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年10 月至2022 年11 月在浙江省人民醫(yī)院接受早期血管內(nèi)治療的急性大核心腦梗死患者54 例，男38 例，女16 例，年齡30～89（69.3±13.4）歲。根據(jù)術(shù)后90 d 門(mén)診或電話隨訪的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，將mRS評(píng)分為0～3 分的預(yù)后良好患者分為觀察組，mRS 評(píng)分為4～6 分的預(yù)后不良的患者分為對(duì)照組。觀察組23例，男20 例，女3 例，年齡30～85（65.65±16.1）歲。對(duì)照組31 例，男18 例，女13 例，年齡43～89（72.1±10.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；臨床診斷為急性腦梗死；術(shù)前CT 血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞，梗死體積≥50 mL；發(fā)病至動(dòng)脈穿刺時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；基線影像圖像質(zhì)量差，影響結(jié)果判讀；未完成90 d 隨訪。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2017KY021），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集兩組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、既往史（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)）、急性卒中Org10172 治療試驗(yàn)（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、閉塞部位、靜脈溶栓等資料。

1.2.2 影像學(xué)評(píng)估 采用日本Toshiba Aquilion One 320 排容積CT 掃描儀對(duì)兩組患者進(jìn)行掃描，掃描序列包括CT 平掃、CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）及CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）。CT 平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流320 mA，連續(xù)5 mm 軸位片，采集時(shí)間7 s。CTA 掃描參數(shù)：管電壓80 kV，管電流200 mA（100 mA），層厚0.5 mm，視場(chǎng)180 mm。于早期血管內(nèi)治療術(shù)后24 h 完成CT 平掃，根據(jù)ECASS-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)定義引起NIHSS 評(píng)分較術(shù)前增加≥4 分的顱內(nèi)出血即為癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）[6]。 采用MISTAR 軟件重建CT 灌注掃描影像，設(shè)置參數(shù)Tmax＞6 s 為低灌注，相對(duì)平均腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）＜30%為腦梗死，采集腦梗死體積、半暗帶體積、不匹配率等信息。術(shù)后即刻完成數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估，采用改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in cerebral infarction，MTICI）分級(jí)評(píng)價(jià)早期血管內(nèi)治療術(shù)后再灌注程度，mTICI 評(píng)分2b/3 定義為成功再灌注[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析CT 灌注成像與急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的相關(guān)性。采用ROC 曲線分析CT 灌注成像對(duì)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、TOAST 分型、閉塞部位、靜脈溶栓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者CT 灌注與sICH 率比較 觀察組不匹配率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的腦梗死體積、半暗帶體積和sICH 率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療術(shù)后90 d 預(yù)后良好的多因素分析 將NIHSS 評(píng)分、不匹配率為自變量，將預(yù)后良好作因變量納入多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS 評(píng)分、不匹配率均為急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療術(shù)后90 d 預(yù)后良好的影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療術(shù)后90 d 預(yù)后良好的多因素分析

2.4 不匹配率對(duì)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC 曲線分析顯示，不匹配率對(duì)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療預(yù)后良好的AUC 為0.660（95%CI：0.509～0.811，P=0.046），最佳截?cái)嘀禐?.30，靈敏度為0.696，特異度為0.645，見(jiàn)圖1。

圖1 不匹配率預(yù)測(cè)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療預(yù)后良好的ROC 曲線

3 討論

急性大血管閉塞性腦梗死（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）致殘率和死亡率高，最有效的治療是快速開(kāi)通閉塞血管[8-9]，恢復(fù)腦血流，挽救缺血半暗帶，早期血管內(nèi)治療已成為AISLVO 的一線治療方法。急性大核心腦梗死約占AISLVO 的20%，急性期死亡率高達(dá)78%，預(yù)后極差[10]，早期血管內(nèi)治療對(duì)急性大核心腦梗死患者的安全性和有效性尚不確定。

早期血管內(nèi)治療可迅速恢復(fù)腦灌注，挽救腦組織，常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括惡性腦水腫和癥狀性顱內(nèi)出血?；诎踩钥紤]，既往大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究將急性大核心腦梗死排除在外。SWIFT-PRIME 試驗(yàn)排除了梗死體積≥50 mL 的患者[11]，EXTEND-IA 試驗(yàn)排除了梗死體積＞70 mL 的患者[12]。近年來(lái)，學(xué)者們開(kāi)始關(guān)注急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療的療效。Panni 等[13]分析了ETIS 登記的216 例ASPECTS≤5 分的急性大核心腦梗死患者，結(jié)果顯示早期血管內(nèi)治療術(shù)后90d 預(yù)后良好率為25.4%，另一項(xiàng)研究納入269 例腦梗死體積≥70 mL 的急性大核心腦梗死患者，研究顯示早期血管內(nèi)治療與術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后良好呈正相關(guān)[14]。本研究顯示接受早期血管內(nèi)治療的急性大核心腦梗死90 d 預(yù)后良好率為42.6%。近期發(fā)表的多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)表明早期血管內(nèi)治療對(duì)發(fā)病24 h 內(nèi)的急性大核心腦梗死患者同樣有效[2-4]。

雖然已有研究證實(shí)了急性大核心腦梗死患者可從早期血管內(nèi)治療中獲益，但總體預(yù)后良好率仍偏低，術(shù)后惡性腦水腫和顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較高[2-4]。因此，通過(guò)術(shù)前的臨床特征和影像評(píng)估篩選出最可能從早期血管內(nèi)治療中獲益的患者，對(duì)于提高早期血管內(nèi)治療的安全性和臨床預(yù)后非常重要。德國(guó)卒中血管內(nèi)治療登記研究顯示年齡＜70 歲、臨床表現(xiàn)為中到重度腦梗死、既往無(wú)卒中遺留癥狀以及成功再灌注強(qiáng)烈預(yù)測(cè)早期血管內(nèi)治療術(shù)后預(yù)后良好[15]，Sarraj 等[16]研究發(fā)現(xiàn)治療時(shí)間延遲和較大的梗死體積可顯著降低患者獲益的可能，其中梗死體積＞100 mL 的10 例患者無(wú)一獲益。Garcia-Esperon 等[14]研究發(fā)現(xiàn)梗死體積≥100 mL 的急性大核心腦梗死患者未顯示出早期血管內(nèi)治療的獲益。此外，梗死部位也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，Panni 等[17]研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS 出現(xiàn)右側(cè)M6 區(qū)和左側(cè)內(nèi)囊梗死與術(shù)后殘疾增加相關(guān)。Kerleroux 等[18]研究采用多模式MRI 評(píng)估梗死體積和腦灌注對(duì)臨床預(yù)后的影響，結(jié)果顯示不匹配率用于預(yù)測(cè)急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療臨床預(yù)后，不匹配率＞1.72 時(shí)，預(yù)后良好率隨著不匹配率的增加而提高。Seners 等[19]研究顯示不匹配率＞1.2 時(shí)，早期血管內(nèi)治療與預(yù)后良好相關(guān)。本研究采用CT 灌注評(píng)估，發(fā)現(xiàn)NIHSS 評(píng)分、不匹配率與急性大核心腦梗死早期血管內(nèi)治療預(yù)后良好相關(guān)。因此，對(duì)于急性大核心腦梗死在實(shí)施早期血管內(nèi)治療決策時(shí)需要特別關(guān)注患者年齡、卒中嚴(yán)重程度、梗死體積、不匹配率、發(fā)病至治療時(shí)間等因素，以提高手術(shù)的安全性和臨床預(yù)后。

綜上所述，CT 灌注成像與急性大核心腦梗死早期患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)急性大核心腦梗死早期患者血管內(nèi)治療預(yù)后良好有一定的預(yù)測(cè)效能。