血管內(nèi)超聲檢測對缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病患者用藥及預(yù)后的影響

吳彥 胡燕華 邊長勇

缺血伴非阻塞性冠狀動脈（下稱冠脈）疾病（ischemia and non-obstructive coronary artery disease，INOCA）指具有心肌缺血相關(guān)表現(xiàn)，但冠脈造影（coronary angiography，CAG）檢查未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠脈狹窄的疾病，冠脈狹窄程度≤50%[1]。研究證實，INOCA患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）風(fēng)險顯著升高，但發(fā)病機(jī)制尚不明確[2-4]，由于目前INOCA 尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)診療依據(jù)，臨床醫(yī)師往往忽視積極的用藥治療。與CAG 比較，血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）在評估冠脈病變的形態(tài)、性質(zhì)及分布等方面具有一定優(yōu)勢。本研究分析IVUS對INOCA患者用藥及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年8 月至2021 年7 月上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院心內(nèi)科收治的INOCA 患者160 例，男47例，女113 例；年齡40～81（64.85±7.60）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有胸悶、胸痛癥狀，心電圖ST-T 改變，結(jié)合CAG 檢查診斷為INOCA 的首診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能損傷；其他不能耐受常規(guī)冠脈疾病用藥；妊娠；隨訪過程中依從性不佳。根據(jù)患者有無行IVUS 檢查將患者分為觀察組和對照組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：RT-202014），患者或家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 采用德國西門子公司醫(yī)用血管造影X 線機(jī)（Artis zee 系列）對兩組患者行CAG 檢查，采集冠脈狹窄程度、有無肌橋等信息。觀察組另行IVUS檢查，采用美國波士頓公司的IVUS 系統(tǒng)（探頭頻率60 MHz，機(jī)械或旋轉(zhuǎn)式探頭），于CAG 檢查后采集冠脈斑塊負(fù)荷、斑塊穩(wěn)定性、有無肌橋等信息。肌橋的明確診斷觀察組以IVUS 為準(zhǔn)，對照組以CAG 為準(zhǔn)。對觀察組按IVUS 檢查結(jié)果再分為重度狹窄亞組（斑塊負(fù)荷≥30%）和輕度狹窄亞組（斑塊負(fù)荷＜30%）。

1.2.2 隨訪 分別于兩組患者出院后1、3、6、9、12個月門診隨訪或電話隨訪，記錄兩組患者用藥情況和1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的情況。（1）用藥情況。包括他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。比較重度狹窄、輕度狹窄亞組患者用藥情況，包括他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷等上述7 類藥物。計算兩組患者用藥總分：將上述7 類藥物各計為1分，患者每服用其中1類藥物得1分，未服用該類藥物得0 分，所得分值的總和即為該患者的用藥總分（0～7 分）。（2）1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的情況。包括再發(fā)心絞痛、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、嚴(yán)重心律失常等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以兩組患者用藥總分為結(jié)果變量，建立線性回歸模型，分析有無行IVUS 檢查對兩組患者用藥總分的影響。以兩組患者1 年內(nèi)有無發(fā)生MACE 為結(jié)果變量，將有無行IVUS 檢查、CAG 評級、有無服用他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑作為自變量，采用Cox 回歸模型，分析兩組患者1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較 觀察組IVUS發(fā)現(xiàn)CAG 無法發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定斑塊38 例（47.5%），并發(fā)現(xiàn)CAG 未發(fā)現(xiàn)的肌橋5 例（6.3%）。兩組患者CAG 檢查的冠脈狹窄程度、CAG 發(fā)現(xiàn)的肌橋占比、明確診斷的肌橋占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.2 兩組患者用藥情況比較 觀察組ACEI、ARB、β受體阻滯劑的使用率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道阻滯劑的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者用藥情況比較[例（%）]

2.3 重度狹窄、輕度狹窄亞組患者用藥情況比較 重度狹窄亞組他汀類藥物的使用率高于輕度狹窄亞組，鈣通道阻滯劑的使用率低于輕度狹窄亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩亞組其他藥物的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 重度狹窄、輕度狹窄亞組患者用藥情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者用藥總分和有無行IVUS 檢查的回歸分析 回歸分析顯示,行IVUS 檢查是兩組患者用藥總分的影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者用藥總分和有無行IVUS 檢查的回歸分析

2.5 兩組患者1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的比較 隨訪1 年內(nèi)，觀察組發(fā)生MACE 3 例（3.8%），對照組發(fā)生MACE 10例（12.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.103，P=0.043）。

2.6 兩組患者1年內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素分析 Cox回歸模型顯示，行IVUS 檢查和CAG 評級是兩組患者1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的影響因素（均P＜0.05），見表6。

3 討論

INOCA 是一組復(fù)雜的臨床綜合征，其發(fā)生機(jī)制可能是多重因素共同參與的結(jié)果[5]。INOCA 患者多同時合并冠脈粥樣硬化，如果沒有得到明確診斷和及時治療，可導(dǎo)致MACE 風(fēng)險升高，甚至猝死等嚴(yán)重后果[6]。CAG 作為冠脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，受限于二維成像，難以檢測出冠脈血管壁的病變特點[7]。為補(bǔ)充CAG 的不足，IVUS 等評估手段逐漸開始在臨床使用，可以獲取冠脈橫截面圖像，檢測出斑塊負(fù)荷、斑塊性質(zhì)等信息[8]。全面地了解冠脈情況，有助于臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者用藥，從而影響患者的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組IVUS 發(fā)現(xiàn)CAG 無法發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定斑塊38 例（47.5%），并發(fā)現(xiàn)CAG 未發(fā)現(xiàn)的肌橋5 例（6.3%），提示IVUS 識別冠脈斑塊和肌橋的靈敏度比CAG 高，可發(fā)現(xiàn)CAG 未發(fā)現(xiàn)的隱匿性病變，并在評估斑塊穩(wěn)定性方面比CAG更有優(yōu)勢[9-10]。觀察組ACEI、ARB、β 受體阻滯劑的使用率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示通過IVUS檢查讓臨床醫(yī)師更全面、準(zhǔn)確地把握患者的冠脈病變情況，促進(jìn)了早期患者用藥。其中，ACEI、ARB 類藥物是冠心病使用的基礎(chǔ)藥物[11]，通常與β 受體阻滯劑等藥物聯(lián)用協(xié)同改善患者冠脈狹窄，對不穩(wěn)定斑塊有積極治療作用[12]。重度狹窄亞組他汀類藥物的使用率高于輕度狹窄亞組，鈣通道阻滯劑的使用率低于輕度狹窄亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示IVUS能夠協(xié)助臨床醫(yī)師更好地了解冠脈斑塊情況，從而促進(jìn)患者用藥[13]?；貧w分析顯示，行IVUS檢查是兩組患者用藥總分的影響因素。隨訪1 年內(nèi)，觀察組發(fā)生MACE 3 例（3.8%），對照組發(fā)生MACE 10 例（12.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Cox風(fēng)險分析顯示，行IVUS檢查和CAG分級是兩組患者1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的影響因素。以上結(jié)果，一方面說明IVUS 能夠?qū)AG 進(jìn)行更好的補(bǔ)充，提供更精細(xì)的評估和預(yù)測MACE 的依據(jù)[14-16]；另一方面也說明IVUS能夠為患者用藥提供更多信息，通過改變患者用藥決策從而改善患者的預(yù)后。聯(lián)用CAG 和IVUS，可在冠脈疾病的診療中發(fā)揮更大效用[17]。

綜上所述，行IVUS 檢查能夠指導(dǎo)INOCA 患者用藥，改善預(yù)后，值得推廣。然而本研究尚存在不足之處：研究樣本量較小，未深入分析冠脈病變的多重影響因素，今后還需進(jìn)一步論證；研究時間較短，隨訪1年時間，而很多冠脈疾病處于慢性階段，故后續(xù)研究需延長隨訪時間[5，18]；行IVUS 檢查的患者可能對自我健康的關(guān)注度更高，患者用藥更積極，造成一定的偏倚，需要通過進(jìn)一步的前瞻性對照研究進(jìn)行控制。