17 例交通事故髖臼骨折傷殘等級鑒定

張精華 彭晨曦 王一航

昆明錦康司法鑒定中心，云南 昆明 650000

髖臼是由髂骨、恥骨、坐骨共同組成的結(jié)構(gòu)，側(cè)面外觀呈凹陷窩狀，窩內(nèi)半月形的關(guān)節(jié)面稱之為月狀面，窩中央的凹陷部分稱之為髖臼窩，髖臼下方邊緣有一缺口稱之為髖臼切跡。髖臼骨折主要是由骨盆受到直接擠壓或下肢向上傳導的暴力所造成，包括骨盆骨折時骨折線延伸累及髖臼，以及髖關(guān)節(jié)脫位時股骨頭撞擊所致［1］。在交通事故中，由于行駛的車輛動能較大，人體與之相互作用后可產(chǎn)生較大的作用力，外力作用于骨盆或下肢時，可以造成髖臼骨折。交通事故發(fā)生后會涉及民事賠償問題，通常會進行傷殘等級鑒定，在對髖臼骨折進行傷殘等級鑒定時，需結(jié)合原始損傷、治療結(jié)果等綜合分析判斷。由于髖臼骨折的傷殘結(jié)果受諸多因素影響，特別是被鑒定人損傷恢復情況和治療措施的直接影響最終的傷殘評定，本文通過對髖臼骨折案例中的性別、年齡、是否手術(shù)、鑒定時機等進行分析，對鑒定中的相關(guān)要點進行探討，以期為鑒定同仁提供參考。

一、髖臼骨折的分型和損傷機制

髖臼是骨盆的一部分，王華等人［2］曾對骨盆骨折生物力學、分型和鑒定要點等進行了法醫(yī)學鑒定探討，但未針對髖臼骨折進行系統(tǒng)闡述，為全面探討髖臼骨折的傷殘等級鑒定，現(xiàn)對髖臼骨折進行系統(tǒng)闡述。

（一）髖臼骨折分型［3］

臨床上根據(jù)不同學說觀點將髖臼骨折進行了多種分型。

1.雙柱分型

Judet-Letournel分型于1964年由法國人Judet和Letournel 提出，根據(jù)受力方式將髖臼分為前柱和后柱，故又稱雙柱理論。此分型將髖臼骨折分為單純型骨折和復雜型骨折2 個大類，并又繼續(xù)分成10 個亞型，是臨床上至今仍在廣泛使用的分型方法。單純型髖臼骨折是指髖臼后壁、后柱、前壁、前柱的任一位置有骨折線經(jīng)過。復雜型髖臼骨折是指髖臼后壁、后柱、前壁、前柱的任兩位置有骨折線經(jīng)過，或前述任一位置發(fā)生骨折伴有橫形或半橫形的骨折線，以及髖臼T 型骨折等。后來的學者為了提高此分型對臨床手術(shù)的指導價值，對Judet-Letournel 分型進行補充，最為典型的是鐘承桔提出的新分型方式。

2.三柱分型

三柱分型于2007 年由我國學者張春才等人提出，依據(jù)骨皮質(zhì)、骨小梁分布情況將髖臼分為三柱，即前柱（髂骨弓狀線）、后柱（坐骨）、中柱（髂骨前翼）。將三柱理論整合后進一步分為A、B、C、D 共4 個類型，A 型為單柱骨折；B 型二柱、三柱骨折；C 型為除B 型外骶髂關(guān)節(jié)分離或合并恥骨聯(lián)合分離移位或伴骶骨移位的骨折；D 型為除A、B、C 型類之外合并股骨近端（累及關(guān)節(jié)囊）的骨折。

3.Hou 分型

Hou 分型于2018 年由我國學者侯志勇等人提出，即三柱理論的改良分型。將髖臼分為髂骨、恥骨、坐骨三個支柱，即頂柱、前柱、后柱。主要分為A、B、C 三型，A 型為單柱骨折，B 型為雙柱骨折，C 型為三柱骨折。根據(jù)骨折線的走行又進一步分為A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3 共9 個亞型。此分型較為全面地涵蓋了臨床上大量髖臼骨折類型，與Judet-Letournel 分型有較高的重合度，臨床上具有很強的手術(shù)指導價值。

4.Herman 分型

Herman分型于2018年由以色列專家Herman等人提出，將髖臼骨折分為3 型。此分類方式雖然便于學習記憶，但由于顛覆了經(jīng)典Judet-Letournel分型難以與經(jīng)典文獻重合，且由于涉及測量給影像學診斷分型帶來了困難。

5.法醫(yī)學分型［1］

根據(jù)骨折情況法醫(yī)學上將髖臼骨折分為無移位型和有移位型2 大類型。無移位型是指髖臼骨折無移位或輕度移位，不影響髖臼和股骨頭之間的正常解剖學關(guān)系。有移位型又進一步分為單純髖臼壁骨折、單純髖臼柱骨折、髖臼橫斷骨折合并髖關(guān)節(jié)中心脫位3 個亞型。

6.其他分型

除上述分型外，根據(jù)工作實踐需要還有其他的髖臼骨折分型，如2018 年我國學者提出的四邊體骨折分型等。

（二）損傷機制

髖臼骨折主要是由骨盆受到直接擠壓或下肢向上傳導的暴力所造成，包括骨盆骨折時骨折線延伸累及髖臼，以及髖關(guān)節(jié)脫位時股骨頭撞擊所致［1］。骨盆擠壓力包括前后擠壓力、左右側(cè)向的擠壓力，髖臼的左右側(cè)向擠壓力主要是通過股骨近端直接受力并向髖臼作用，股骨頭擠壓髖臼窩，造成髖臼發(fā)生骨折。由于恥骨聯(lián)合、骶骨是骨盆的突出結(jié)構(gòu)，當骨盆受前后擠壓力作用時，難以造成髖臼受壓直接的擠壓力作用，由前后作用力導致髖臼骨折時，一般是由恥骨、坐骨骨折，骨折線延伸至髖臼而造成了延續(xù)性損傷。本次研究的17 例（見表1），其中有12 例伴有髖臼骨折外的骨盆骨折，包括恥骨支骨折、坐骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、骶骨折，股骨頸骨折。下肢向上傳導暴力作用導致髖臼骨折的損傷機制，與左右側(cè)方擠壓力作用機制基本相同，區(qū)別在于下肢向上傳導暴力作用多為單純性髖臼骨折，骨折線位于髖臼窩上方，交通事故中少見，多見于高墜。

表1 17 例交通事故髖臼骨折被鑒定人情況

二、法醫(yī)學鑒定要點

（一）倚重影像學檢查

CT 檢查是診斷髖臼骨折最為理想的影像學檢查措施［4］，不僅可明確骨折線位置，還可以通過骨折形態(tài)分析髖臼骨折成傷機制。此外，CT 檢查還可以觀察髖臼骨折恢復情況，案例7 是鑒定人通過觀察被鑒定人傷后8 個月、14 個月CT 情況，發(fā)現(xiàn)被鑒定人雖然行髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)，但存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能，要求其再行觀察。后來，被鑒定人果然因股骨頭壞死再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于傷后28 個月行傷殘等級鑒定。

同時，行CT 檢查也可以分析判斷被鑒定人是否可以進行手術(shù)治療。案例17 是被鑒定人傷后住院時醫(yī)療機構(gòu)已建議行手術(shù)治療，后因家屬擔心手術(shù)風險和經(jīng)濟原因未能及時行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，被鑒定人出院后一直在家臥床。在傷后28 個月進行法醫(yī)鑒定，其左髖關(guān)節(jié)喪失大部分功能，被動活動時疼痛。復CT 可見髖關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)紊亂，股骨頭壞死，醫(yī)療資料提示其身體原因不建議行置換手術(shù)治療，鑒定為八級傷殘。

（二）把握合適的鑒定時機

髖臼邊緣的輕微骨折一般很難導致髖關(guān)節(jié)永久性的障礙，案例1、4、5、9 都屬于較輕微的髖臼骨折，經(jīng)過6 個月以上的功能恢復，法醫(yī)臨床檢驗見其髖關(guān)節(jié)功能喪失未達25%，未達《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）規(guī)定的十級條款要求。

髖臼骨折行手術(shù)治療的已符合《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/T 0112-2021，以下簡稱《影像規(guī)范》）第5.10.2.1 d）條款規(guī)定的骨盆骨折畸形愈合認定條件，經(jīng)恢復3 個月以上，髖關(guān)節(jié)功能喪失未達50%，也可以依據(jù)《分級》第5.10.6.4）條款規(guī)定鑒定為十級傷殘，不必再等到6 個月以上，但如果髖關(guān)節(jié)功能喪失達50%以上的，應恢復6 個月以上，且如果被鑒定人要求按功能喪失評定傷殘，應考慮固定物對髖關(guān)節(jié)活動的影響。

審閱影像學資料認為后期可能涉及股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)置換的，應建議進一步觀察、復診。本研究結(jié)果顯示，年齡與髖臼骨折后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和致殘率存在一定的相關(guān)性，與性別無明顯關(guān)聯(lián)性（見圖1）。部分被鑒定人在傷后早期，醫(yī)療機構(gòu)便視情況對其行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；另一部分被鑒定人行內(nèi)固定術(shù)治療，因后期發(fā)生了股骨頭壞死又行髖臼置換術(shù)，依據(jù)《分級》第5.9.6.5）條款均鑒定為九級傷殘。

圖1 系列1：性別，系列2：年齡，系列3：致殘率

案例7 在髖臼骨折后行內(nèi)固定術(shù)治療后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影像學檢查顯示關(guān)節(jié)面破壞嚴重，其又行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，依據(jù)《分級》第5.9.6.5）條款鑒定為九級傷殘。髖臼骨折出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與膝、踝關(guān)節(jié)不同，一種情況下需再行手術(shù)治療，鑒定時不能以創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎草率出具鑒定意見，宜進一步觀察確認。

三、結(jié)語

髖關(guān)節(jié)是人體主要肢體大關(guān)節(jié)，具有前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋6 個方向功能，是軀干與下肢的連接部位，髖臼是構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)。依據(jù)《分級》第5.7.6.3）條款規(guī)定，如果髖關(guān)節(jié)強直固定于非功能部可鑒定為七級傷殘，但筆者目前尚未遇到此種情形的案例。鑒定實踐中，由于年齡、肥胖等原因使髖臼骨折后易進一步發(fā)展至股骨頭壞死需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，由于治療措施對鑒定結(jié)果可能存在影響，鑒定時應當予以注意。復閱影像學片發(fā)現(xiàn)有此趨向時，應與委托人溝通，不宜因鑒定時機把握不當而造成誤鑒定。