結(jié)核性脊髓炎臨床特點(diǎn)及MR 特點(diǎn)分析

廖偉祥，林慶裕，曾龍鳳

（廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)六科，廣東 廣州 510000）

結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核桿菌）通常侵襲患者肺部及其他組織，當(dāng)其進(jìn)入血液循環(huán)或直接累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊柱組織后，可造成脊髓脊膜病理性改變，引起結(jié)核性脊髓炎[1]。結(jié)核性脊髓炎的發(fā)病率較低，以頸部和胸部段為主要發(fā)病部位，可使患者出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓以及感覺功能障礙，其中雙側(cè)、單側(cè)肢體功能障礙較為常見[2]。臨床上，結(jié)核性脊髓炎病程和治療時(shí)間較長(zhǎng)，易給患者及其家屬帶來身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)此病進(jìn)行早期診斷，并采取相應(yīng)治療措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。磁共振（MR）對(duì)人體組織內(nèi)蛋白質(zhì)和水含量變化的敏感性較高，通過多平面、多序列、多參數(shù)成像，可從微觀水平顯示患者病變組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散速度和運(yùn)動(dòng)方向，并據(jù)此判斷脊髓內(nèi)神經(jīng)的異常以及受損所導(dǎo)致的微小結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而有效縮短疾病診斷時(shí)間，提高診斷效能[3-4]。本文旨在分析結(jié)核性脊髓炎的臨床特點(diǎn)及MR 特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年1 月至2023 年1 月期間收治的35 例結(jié)核性脊髓炎患者，其中男女比例為19:16；年齡為21～68歲，平均年齡為（33.37±2.13）歲；病程為9～89 d，平均病程為（35.06±2.17）d；其中合并肺結(jié)核者15 例，脊柱結(jié)核者9 例，結(jié)核性胸膜炎者8 例，腎結(jié)核者3 例；主訴為頭痛、發(fā)熱者8 例，雙側(cè)、單側(cè)肢體功能異常者22 例，頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙者5 例。本次研究開展前，由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與相關(guān)人員對(duì)研究進(jìn)行討論并在嚴(yán)格審查后批準(zhǔn)實(shí)施。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合結(jié)核性脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷基于典型的臨床癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)，包括：存在脊髓或神經(jīng)根受累癥狀，MR 提示有神經(jīng)根和脊髓損害，合并其他部位結(jié)核，抗結(jié)核治療有效；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天脊柱畸形者；（2）存在肝腎功能異常者；（3）存在寄生蟲、梅毒等感染者；（4）因各種原因中途退出本研究者。

1.2 方法

對(duì)所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者均進(jìn)行MR 檢查，且經(jīng)MR 檢查均發(fā)現(xiàn)脊膜脊髓異常表現(xiàn)。使用MR 掃描儀[型號(hào)：SIGNA Pioneer，國械注準(zhǔn)：20183060284，生產(chǎn)廠家：通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（天津）有限公司]。掃描參數(shù)T1WI：TR/TE=500 ms/9.73 ms；T2WI：TR/TE=2500 ms/111 ms； 層厚4.0 mm， 間隔1.0 mm，F(xiàn)OV：320×320，NEX：2。使用脊柱線圈，掃描序列包括常規(guī)矢狀位frFSE T1WI、矢狀位FSE T2WI、橫軸位FSE T2WI、矢狀位脂肪抑制STIR 序列。MR 增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺[規(guī)格：按釓噴酸雙葡甲胺（C14H20GdN3O10·2C7H17NO5）計(jì)15 mL:7.04 g，國藥準(zhǔn)字H19991127，生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司]，肘靜脈注射，劑量為0.1 mmol/kg，掃描序列為矢狀位及橫軸位T1WI 序列。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）MR 表現(xiàn)：對(duì)所有患者的MR 圖像進(jìn)行分析，觀察MR 表現(xiàn)。（2）預(yù)后：觀察所有患者治療后的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用例及%表示，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性脊髓炎患者的MR 表現(xiàn)

MR 檢查顯示，35 例結(jié)核性脊髓炎患者中，7 例（20.00%）病變累及胸段脊膜，3 例（8.57%）累及頸段脊膜，8例（22.86%）累及頸、胸段脊膜，13例（37.14%）累及腰、胸段脊膜，4 例（11.43%）累及腰、頸、胸段脊膜；24 例（68.57%）脊膜增厚強(qiáng)化，其中12 例（34.29%）脊膜條片狀強(qiáng)化，3 例（8.57%）脊膜不均勻增厚強(qiáng)化，1例（2.86%）脊膜板狀均勻強(qiáng)化，11 例（31.43%）脊膜結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；5 例（14.29%）脊髓炎表現(xiàn)為脊髓T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，19 例（54.29%）伴髓內(nèi)結(jié)核瘤，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描強(qiáng)化結(jié)節(jié)，2 例（5.71%）伴脊髓水腫。

2.2 結(jié)核性脊髓炎患者的預(yù)后

經(jīng)治療及出院后隨訪，35 例結(jié)核性脊髓炎患者中病情好轉(zhuǎn)33 例（94.29%），自動(dòng)出院2 例（5.71%）；19 例（54.29%）無后遺癥，3 例（8.57%）雙下肢麻木，3 例（8.57%）雙下肢癱瘓，2 例（5.71%）雙下肢肌力減退，2 例（5.71%）右側(cè)肢體乏力，1 例（2.86%）雙下肢乏力，1 例（2.86%）雙下肢肌力0 級(jí)、大小便失禁，1 例（2.86%）左側(cè)肢體肌力減退，1 例（2.86%）雙下肢肌力2 級(jí)。結(jié)核性脊髓炎典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖①～⑤。

3 討論

結(jié)核桿菌主要侵犯患者肺部，通過呼吸系統(tǒng)進(jìn)入患者肺內(nèi)使其罹患肺結(jié)核，同時(shí)也可通過血液或淋巴系統(tǒng)播散到人體的各個(gè)器官[5]。當(dāng)結(jié)核桿菌累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎及結(jié)核性脊髓炎，其中結(jié)核性脊髓炎是因脊髓受感染而引起的自身免疫性反應(yīng)，可出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)或白質(zhì)的炎性病變[6]。結(jié)核性脊髓炎大致可分為三種不同的病因：（1）以脊髓內(nèi)受累為主的結(jié)核桿菌感染；（2）由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥性疾病中的腦脊液向下延伸而成；（3）脊柱結(jié)核的就近擴(kuò)散。結(jié)核桿菌通過血行或直接侵入而累及脊髓、脊膜和脊髓血管，形成結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核球，致脊膜、脊蛛網(wǎng)膜炎及脊髓缺血，導(dǎo)致結(jié)核性脊髓炎的發(fā)生。結(jié)核性脊髓炎會(huì)引起脊髓的廣泛性充血、水腫及炎癥反應(yīng)，并在蛛網(wǎng)膜下腔可見大量炎性和纖維蛋白性結(jié)核性滲出物，早期表現(xiàn)為脊神經(jīng)后根刺激，并伴隨著劇烈的疼痛[7]。在慢性階段，可伴有纖維組織和血管增生，造成脊髓膜增厚、脊髓或神經(jīng)根粘連，形成囊腫，對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫。若脊髓小動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，并逐漸阻塞，形成血栓、脊髓梗死、軟化等缺血性損害。結(jié)核性脊髓炎早期具有隱匿性，難以及時(shí)治療，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，因此需要尋找一種較為有效的診斷手段，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，從而改善患者預(yù)后[8]。MR可通過磁共振波譜分析、功能成像和增強(qiáng)掃描等多種方式對(duì)疾病進(jìn)行診斷，為后續(xù)治療提供幫助[9]。

結(jié)核性脊髓炎以亞急性發(fā)作為主要特征，表現(xiàn)為疼痛、進(jìn)行性肢體麻木及膀胱功能障礙。結(jié)核性脊髓炎可以在結(jié)核感染及抗結(jié)核治療后的幾個(gè)月甚至幾年內(nèi)發(fā)展而成，無論是否接受過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，結(jié)核性脊髓炎的發(fā)病率都很高。此病可以與其他結(jié)核病同時(shí)發(fā)生，也可以單獨(dú)發(fā)生。結(jié)核性脊髓炎早期以炎性滲出為主，主要表現(xiàn)為炎性滲出物，并填充在蛛網(wǎng)膜下腔，包繞脊髓，侵犯神經(jīng)根，導(dǎo)致脊髓各段脊膜腫脹、充血、水腫、增厚，可見大量結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。病變可以彌散、不規(guī)則分布在頸、胸、腰段，也可只局限于1 ～2 個(gè)脊髓節(jié)段。臨床上患者的主要表現(xiàn)為脊神經(jīng)刺激，同時(shí)脊髓還會(huì)受到壓迫，引起神經(jīng)根痛，在損傷平面之下，會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)束的異常，并伴有運(yùn)動(dòng)及排尿障礙[10]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性脊髓炎患者的MR 表現(xiàn)為：24 例脊膜增厚，呈條片狀強(qiáng)化，5 例脊髓炎表現(xiàn)為脊髓T1WI 低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，19 例伴髓內(nèi)結(jié)核瘤，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描強(qiáng)化結(jié)節(jié)，2例伴脊髓水腫。提示可根據(jù)MR不同表現(xiàn)判斷患者病情，與李多等[11]的研究結(jié)果具有一致性。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核占全部結(jié)核病的1%，其中半數(shù)累及脊柱。在結(jié)核性脊柱脊髓炎中，大約一半的患者椎體受累，表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力、感覺障礙和大小便失禁，或大小便滯留，僅少部分患者發(fā)生結(jié)核性脊髓炎。結(jié)核性脊髓炎通常發(fā)生在年輕人身上，特別是男性多見，并已成為發(fā)展中國家的一個(gè)重大公眾健康問題。結(jié)核性脊髓炎長(zhǎng)期得不到有效治療會(huì)導(dǎo)致患者永久性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常工作生活，且急性期未接受相應(yīng)治療可能危及生命。本病患者可依據(jù)MR 檢查結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，包括給予異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物治療，對(duì)于脊髓多發(fā)性硬化患者可給予激素類藥物治療；髓內(nèi)結(jié)核瘤患者可在炎癥靜止期采取手術(shù)切除，緩解瘤體壓迫所致癥狀。本研究結(jié)果顯示：治療后，35 例患者中病情好轉(zhuǎn)33 例，19 例無后遺癥，3 例雙下肢麻木，3 例雙下肢癱瘓，2 例雙下肢肌力減退，2 例右側(cè)肢體乏力，1 例雙下肢乏力，1 例雙下肢肌力0 級(jí)、大小便失禁，1 例左側(cè)肢體肌力減退，1 例雙下肢肌力2 級(jí)。提示根據(jù)MR 診斷結(jié)果給予對(duì)癥治療能改善結(jié)核性脊髓炎患者預(yù)后，這與以往的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，MR 能夠清晰反映結(jié)核性脊髓炎患者的脊髓病變特點(diǎn)，對(duì)發(fā)病部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，且能評(píng)估治療效果，為后續(xù)疾病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估等提供科學(xué)參考，值得臨床推廣與應(yīng)用。